病理学检查在肝纤维化、肝硬化患者诊治中的应用

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病理学检查在肝纤维化、肝硬化患者诊治中的应用            

-----The Role of Histopathological Examination in Diagnosis and Treatment of Liver Fibrosis and Cirrhosis

            

来源： 作者：于建国|张伟 发布时间：2012-3-20 16:57:43   阅读：54

                                    
            　　经皮肝活检组织检查是肝纤维化与肝硬化诊断的金标准，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及判定药物的重要依据。肝活检组织病理学检查是有效且在某些情况下是惟一的检测手段，并可进而作组织化学、超微结构及免疫病理学研究。
                                               
                                                       　　于建国 张伟  解放军第八十八医院全军肝病诊治中心
　　肝活检病理学检查的重要性以及需要注意的问题
　　经皮肝活检组织检查是肝纤维化与肝硬化诊断的金标准，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及判定药物的重要依据。肝活检组织病理学检查是有效且在某些情况下是惟一的检测手段，并可进而作组织化学、超微结构及免疫病理学研究。肝组织病理学诊断的优点是直观并能精细鉴定炎症、变性、坏死、增生、纤维化与肝硬化弥漫性的微观病变，一张直观的切片比上千字的文字描述给人的印象要深刻得多。
　　肝活检用于检测肝纤维化分期时一定要考虑以下三个方面：①取样误差，可能有半数以上患者在使用肝纤维化分期积分系统（如Metavir）时会引起1期差异；②采集的组织样本量只占肝脏总体积的1/50 000，不能代表整个器官；③肝活检用于对纤维瘢痕组织的评估只能是半定量的，不能反映肝脏细胞外基质（ECM）绝对含量，并受到沉积部位和分布的影响。
　　肝纤维化和肝硬化病理改变
　　目前肝纤维化的病理改变主要分为汇管区纤维化、小叶内纤维化、中央性纤维化和胆小管周围纤维化四类。
　　早期肝硬化病理检查可见广泛的肝实质破坏、弥漫性纤维增生、明显的桥接样纤维化，以及不同程度的肝细胞再生及假小叶形成。临床最常见的是慢性乙型或丙型肝炎引起的肝硬化。慢性乙型肝炎肝硬化结节多为大结节，也可呈大小结节混合型，而慢性丙型肝炎肝硬化多为小结节型肝硬化，汇管区内淋巴细胞聚集，有时可见淋巴滤泡形成，但这些改变并非特异性。
　　抗病毒治疗和抗纤维化治疗可以改善肝脏病理学改变
　　肝纤维化是机体对各种慢性肝损伤的一种修复反应，是慢性肝病的共有病理变化。近年来的研究认为，对于病毒性肝炎所致的肝硬化，抗病毒药物联合抗纤维化药物不仅可以使肝纤维化组织学上消退，而且可以使已形成的肝硬化逆转。肝硬化的病因及其严重程度是影响逆转所需时间的因素，有时需要几年甚至更长的时间。美国肝脏病研究协会最新《慢性乙型肝炎临床实践指南》（2009年）指出抗病毒治疗应答持久或出现自发性HBeAg血清学转换的患者能够获得显著的组织学改善。
　　一项前瞻性研究对参加两项恩替卡韦Ⅲ期临床试验以及后续研究的69例患者进行了长期组织学改善的评估，其中88%获得了纤维化改善（Ishak评分下降≥1分）、72%恢复到无肝纤维化或轻度的纤维化（0~1分）；基线有中重度肝纤维化或肝硬化的患者100%出现肝纤维化改善（Ishak评分平均下降>2分）；另外45%最终获得了纤维化完全逆转（Ishak评分降至0分）。
　　在抗纤维化治疗方面，我国已有数个经SFDA批准上市的抗肝纤维化中药制剂应用于临床，并证实具有相当疗效。一些中成药如复方鳖甲软肝片、扶正化淤胶囊、安络化纤丸、复方861的抗纤维化机制和配伍原则已经用现代科学方法进行了多中心随机对照研究和证实，并进行了深入和系统的药物机理研究，使中医药在肝纤维化与肝硬化防治领域的应用走向世界。
　　病理学检查发现一些肝功能正常的无症状携带者需要
　　抗病毒治疗
　　关于慢性HBV携带者，如临床无症状、生化学指标无改变或未作肝组织学检查，国内外指南都建议暂不进行治疗，对非活动性的HBsAg携带者，也都认为一般不需要治疗，笔者认为这种看法或认识仍然存在着一定的偏差。笔者选择本院2005年4月~至2009年4月ALT水平持续正常的HBV感染者167例，均进行了常规的肝活检。按照<20岁、20~29岁、30~39岁和40~50岁分为4个年龄组，按HBV DNA阳性组与阴性组，测定血清HBV DNA载量，观察肝组织学炎症和肝纤维化程度，并分析其改变程度与年龄、HBV DNA水平、HBV DNA阳性与否的关系。研究结果提示：研究对象均可见肝组织学改变，其中轻度改变者（G0~1S0~1）为29.94%（50/167例），中度改变者（G1~2S1~2）为33.53%（56/167例），重度改变者（>G2S2）为36.53%（61/167例）；其中30~39岁年龄组中重度病理改变者占53.19%，40~50岁年龄组中重度病理改变者占59.62%，和其他年龄组相比差异明显（P<0.05）。HBV DNA阳性者的病毒载量与肝组织病变程度之间无明显关系（P>0.05）。HBV DNA阳性者与HBV DNA阴性者之间，肝组织病变程度差异有统计学意义（P<0.05）。
　　因此，我们认为，随着年龄增长，HBV DNA阳性的慢性HBV感染者即便ALT水平持续正常，其肝组织损伤程度仍有加重趋势，尤其是40~50岁者，可考虑进行肝组织病理学检查，并建议应用抗病毒治疗。我国HBV感染自然史与西方国家存在差异，中国乙型肝炎患者数量较多，很大比例为围产期感染，而在西方发达国家几乎没有围产期感染。中国有大量ALT水平轻度升高或正常但肝脏有明显病变的患者，他们可在不知不觉中发展为肝纤维化和肝硬化，所以我们要针对每一位患者进行个体化治疗。更应该强调的是，通常被认为HBV DNA水平比较高而肝功能正常的患者没有病变不需要治疗，而实际上做肝活检时都存在着不同程度的病变，所以不能凡是看到免疫耐受期的患者就不进行治疗，还应该判断是否处于真正的免疫耐受期以及肝脏病变的程度，综合考虑后再决定是否应用抗病毒药物。
　　结语
　　临床医生希望通过病理检查得到诊断和治疗的依据，反之病理医生也希望从临床得到诊断的循证证据。如果每一位肝病专科医生能认真学习肝组织学，亲自检查患者治疗前后肝组织切片，就能够准确地了解病情、判断疾病的进展与预后，从而提高自身的专业水平。只有加强临床医生与病理医生的密切协作，才能充分发挥肝脏组织病理学在临床中的应用价值。