| 治疗乙肝，免疫控制是关键（专家呼吁） 《
生命时报
》（ 2011年04月15日
第 10 版） 2011年2月17日-19日，第21届亚太肝病年会（APASL）在泰国召开。会上，国际肝病专家纵论当前肝病治疗的最新进展。中华医学会肝病学会分会名誉主任委员、中国工程院院士庄辉教授指出，与会专家重点讨论了免疫预防和免疫控制在慢性乙肝防治中的重要作用，这也成为本届年会的亮点之一。庄院士指出，自开展乙肝疫苗接种以来，亚太地区乙肝感染率和发病率明显下降；在较早开展疫苗接种的国家和地区，乙肝引起的肝癌发病率已呈下降趋势。免疫控制是治疗慢性乙肝的关键，只有真正实现持久免疫控制，才能有望停药，实现乙肝的“临床治愈”。
肝炎：病毒与免疫系统的战争
“通俗地讲，慢性乙肝是一场免疫系统与乙肝病毒之间旷日持久的较量，肝细胞则是这场较量的受害者。乙肝本质上就是一种免疫反应。”中华医学会感染病学分会副主任委员、北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心主任王贵强教授参加了本届年会。他解释道，从免疫角度看，慢性乙肝的疾病进程可分为四个阶段。
患者感染乙肝病毒时通常年纪不大，此时免疫系统发育不完全，机体免疫系统对病毒不发生免疫应答而形成了“免疫耐受”，所以第一个阶段就叫做免疫耐受期，由于机体与病毒“和平共处”，肝脏也不会出现明显的炎症损害，疾病也无明显进展；此后免疫系统逐渐成熟，开始出现针对病毒的免疫反应，疾病就进入了免疫清除期，遗憾的是，这些“清剿行动”往往以失败告终，结果只留下一片“断壁残垣”，大批肝细胞受损、死亡，如果这种悲剧反复上演，就会导致慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌。
有少数幸运者，大约占慢性乙肝病人总数的10%，在不用药的情况下通过自身免疫反应获得“免疫控制”的大好局面，免疫系统虽然不能把病毒消灭干净，却可以将其压制在可控的范围内。这个阶段称为“免疫控制期或非活动期”，表现为患者的转氨酶正常，肝脏没有明显的炎症。此后如果病毒出现变异，机体免疫又开始进行攻击病毒，则病人还会进入“再活动期”，肝炎死灰复燃。
王贵强指出，慢性乙型肝炎治疗要抓住合适的治疗时机，即那些处于“免疫清除期”和“再活动期”的患者，应该给予积极的治疗，可以使用干扰素或核苷（酸）类似物。如果干扰素治疗方案得当，不仅可以有效抗病毒，还能够促进免疫系统功能的恢复，有助于实现持久的免疫控制。
持久免疫控制：乙肝治疗的关键
上海瑞金医院感染科主任谢青教授多年来一直致力于慢性乙肝的治疗。在她看来，乙肝本质上是一种免疫功能低下，患者由于特定的免疫细胞功能低下，不能完全清除病毒。而有的患者免疫功能过强，试图清除病毒，却反过来破坏了肝脏功能。“免疫调节对乙肝治疗来说，是一个重要的环节。免疫调节的目标就是实现持久的免疫控制。”谢青如是说。
在中国的慢性乙肝患者中，e抗原阳性者大约占六成。这部分患者实现免疫控制后通常有3个表现，即转氨酶ALT正常，乙肝病毒DNA检测不到，e抗原转换，三者缺一不可，而e抗原转换，即e抗原消失、e抗体出现是最具特征性的表现。“患者一旦实现持久免疫控制，日后发生肝硬化、肝癌的风险大大降低，停药后复发的风险也会明显减少，日后表面抗原消失的可能性也会增加。”
s抗原和e抗原：疗效的风向标
虽然免疫控制是治疗的目标，但如何实现？现有的抗病毒药物分为核苷（酸）类似物和干扰素两类，它们在免疫控制方面的表现如何？王贵强介绍道，干扰素类药物，特别是聚乙二醇干扰素，在免疫控制方面更具优势，加之疗程固定，通常治疗1年-1年半即可停药，也不存在病毒耐药问题，所以临床上遇到e抗原阳性病人，特别是年轻病人首选此类药物大部分病人可以获得较好疗效。
谢青指出，患者转氨酶高、病毒载量低者，更适合干扰素治疗，如果患者有生育要求，也推荐使用干扰素，以便在较短时间内完成治疗。
由于乙肝治疗毕竟不是一蹴而就的事情，在实现免疫控制的过程中，哪些指标能帮助我们评价甚至预测疗效呢？
谢青说：“乙肝病毒DNA和ALT，这些是常规的指标。患者还应该查表面抗原定量，这届年会也强调了表面抗原定量监测的重要性，表面抗原定量在预测干扰素的疗效方面价值非常大。e抗原阳性的病人还要做e抗原定量。研究证实，治疗24周后患者的表面抗原定量滴度如果明显下降，提示继续治疗疗效较好，预后良好，这也有助于坚定患者治疗的决心。”王贵强补充道：“治疗后表面抗原持续下降可以预测将获得良好效果，但如果患者表面抗原下降不明显，也并不意味着预后不佳，可结合其他指标综合分析，患者不必过于紧张。”▲
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发表于 2012-3-19 12:00
