肝脏的结构

9病成医

肝脏的组织学特点是什么?  
  肝脏的表面有一薄层致密的结缔组织构成的被膜，被膜深入肝内形成网状支架，将肝实质分隔成许多具有相似形态和相同功能的基本单位——肝小叶。人类肝脏约有150万个肝小叶。肝小叶呈多角棱柱体，约1mm×2mm大小，小叶的中轴贯穿一条静脉，为中央静脉。肝细胞以中央静脉为中心呈放射状排列，形成肝细胞索。肝细胞索相互吻合成网，网眼间有窦状隙和血窦。肝细胞间的管状间隙形成毛细胆管。因此可以说，肝小叶是由肝细胞、毛细胆管、血窦和相当于毛细淋巴管的窦间隙所组成。  
  当肝细胞广泛变性和坏死，纤维组织弥漫性增生，并有再生小结节形成，正常肝小叶结构和血管解剖破坏，就会成为肝硬化。  
   
  关于肝脏结构和功能单位有哪几种学说?  
  有三种不同的学说，分别从不同的角度研究肝脏的结构与功能，即经典肝小叶、门管小叶与肝腺泡学说。  
  (1)经典肝小叶：肝小叶的主体形态一般呈六角形棱柱体，长约2mm，宽0.7mm，肝细胞以中央静脉为中心呈放射状向四周排列，称为肝细胞索。肝细胞索的细胞呈一行或双行排列，并相互连接，肝细胞索之间为窦状隙。肝小叶之间以结构组织分隔，并有肝门管的分支分布其间，成人肝脏大约有100万个肝小叶。  
  (2)门管小叶：1906年Mall根据胆管和血管都是从门管区发出分支进入肝实质，因此认为肝小叶应以排泄导管为中轴，即以门管区为中轴的小叶结构，即门管小叶，它一般为三角形，柱状体，其长轴与肝小叶一致，中心为胆管及伴行的血管，周围以三个中央静脉的连线为界。门管小叶的概念着重强调肝细胞分泌的胆汁，从门管小叶的周边向中央汇集，导入胆管，以肝的外分泌功能为主。  
  (3)肝腺泡学说：1954年由Rappaport及其同仁们提出，这种学说所指的肝基本功能单位体积较小，一般呈卵圆形，它是从门管区的小叶间动脉、小叶间静脉、小叶间胆管各发出的一支终管道为中轴，两端以中央静脉为界。一般若按经典肝小叶的横断面为视野，一个经典肝小叶可包含六个肝腺泡。肝腺泡学说有利于说明肝细胞的结构功能，对解释肝脏病理变化和再生过程的现象有意义。  
   
  肝脏最小的结构单位是什么?  
  目前肝腺泡被认为是肝脏的最小结构单位，也是最小的功能单位。肝腺泡大致为卵圆形，是以汇管终末分支为轴的一个实质团块，三四个单腺泡组成集合腺泡，三四个集合腺泡组成腺泡团块。至少有4个腺泡团块集合在一起才能被肉眼辨认。这很像不同粗细的树干分支，小分支和附着一串串大小不等的葡萄样终末支。肝腺泡有3个代谢区。1区是指最接近门脉终末支中轴肝细胞，此区血液成分近动脉性，氧分压高，细胞代谢比较活跃，抗病能力强，再生出现早。2区是1区和3区的过渡区。3区是距门脉终末支最远的边缘部分，即肝静脉终末支周围区，其肝窦内血氧分压最低，细胞营养条件差，细胞的再生能力与抵抗力较弱。  
   
  肝脏的血液供应与腹腔内其他器官有什么不同?  
  肝脏的血液供应十分丰富，这和它担负着重要的生理功能是分不开的。据研究，肝脏的血液供应1/4来自肝动脉，主要供给肝脏所需要的氧气，另3/4来自门静脉，后者收集胃肠道和脾脏的血液以供给肝脏营养。  
  肝脏有双重血液供应，这是与腹腔内其他器官不同的。肝动脉是肝脏的营养血管，内含丰富的氧和营养物质，供给肝脏的物质代谢，其血流量约占肝全部血流量的20%～30%，压力较门静脉高30～40倍。门静脉是肝的机能血管，其血量占肝血供的70%～80%，压力较低，其血液富含来自消化道及胰腺的营养物质，当流经窦状隙时，即被肝细胞吸收，再经肝细胞加工，一部分排入血液供机体利用，其余暂时贮存在肝细胞内，以备需要时利用。  
  这两条血管均被包绕在结缔组织鞘内，经肝门(或称第一肝门)进入肝脏，以后就像树枝分叉样分布于腺泡内。由肝腺泡边缘肝小静脉(即中央静脉)汇合成较大的肝静脉分支，最后汇合成的肝静脉主干，进入下腔静脉，称第二肝门。肝的后面肝短静脉有至少3～4条，多至 7～8条小静脉注入下腔静脉，称第三肝门  

三）肝内血液循环  
  进入肝的血管有门静脉和肝动脉，故肝的血供丰富。门静脉是肝的功能血管，将从胃肠吸收的物质输入肝内。门静脉在肝门处分为左右两支，分别进入肝左、右叶，继而在肝小叶间反复分支，形成小叶间静脉。小叶间静脉分出小支，称终末门微静脉（terminal portal venule），行于相邻两个肝小叶之间。终末门微静脉的分支与血窦相连，将门静脉血输入肝小叶内。肝动脉血富含氧，是肝的营养血管。肝动脉的分支与门静脉的分支伴行，依次分为小叶间动脉和终末肝微动脉（terminal hepatic arteriole），最后也通入血窦。小叶间动脉还分出小支，供应被膜、间质和胆管。因此，肝血窦内含有门静脉和肝动脉的混合血液。肝血窦的血液，从小叶周边流向中央，汇入中央静脉。中央静脉的内皮外无平滑肌，仅有少量结缔组织。若干中央静脉汇合成小叶下静脉，它单独行于小叶间结缔组织内，管径较大，壁较厚。小叶下静脉进而汇合成2～3支肝静，出肝后入下腔静脉。  
  （四）肝内胆汁排出途径  
  胆小管内的胆汁从肝小叶的中央流向周边。胆小管于小叶边缘处汇集成若干短小的管道，称闰管或Hering管。闰管较细，上皮由立方细胞组成，细胞着色浅，胞质内的细胞器较少。闰管与小叶间胆管相连，小叶间胆管向肝门方向汇集，最后形成左、右肝管出肝。  
  （五）肝的淋巴和神经  
  肝产生大量淋巴，胸导管内的淋巴有25％～50％来自肝。肝淋巴管分布于被膜内和小叶间管道周围。肝小叶内无淋巴管。肝的淋巴主要来自窦周隙的血浆。窦周隙的血浆从小叶中央流向周边，在小叶边缘沿血管周围间隙流至小叶间结缔组织内，继而被吸收入淋巴管，形成淋巴，故肝淋巴富含蛋白质。当肝细胞坏死或胆道阻塞时, 胆汁溢入窦周隙，肝淋巴也含胆汁成分。  
  交感和副交感神经纤维随血管入肝并分支，在门管区的血管周形成神经丛，神经末梢穿入管壁内终止于平滑肌细胞，调节血管的舒缩及肝内血流量。在某些动物还发现部分肾上腺素能神经纤维穿入肝小叶，行于窦周隙内，其终末附于肝细胞和贮脂细胞上，可能参与调节这些细胞的功能活动。此外，肝内也有感觉神经末梢，主要分布在被膜和小叶间结缔组织内，司痛觉。  
  （六）门管小叶和肝腺泡  
  以中央静脉为中心的肝小叶称为经典肝小叶（classic lobule），它作为肝的基本结构单位至今仍习惯应用。此外，还有门管小叶和肝腺泡两种肝结构单位的概念（图13－22）。  
   
  图13－22 肝小叶、门管小叶与肝腺泡的关系图解  
  1．门管小叶 有人认为肝结构单位也应与一般外分泌腺一样以导管为中心，门管小叶（portal lobule）是以门管区内的胆管为中心的三角形柱状体，三个角缘处为相邻肝小叶的中央静脉（图13－22）。门管小叶内的胆汁从周边流向中央，汇入小叶中央的胆管（即前述的小叶间胆管）。故门管小叶的概念是强调肝的外分泌性质。  
  2．肝腺泡 肝腺泡（hepatic acinus）是肝结构单位的一种较新的概念。肝细胞是行使肝功能的主要成分。肝细胞的代谢活动与肝内血循环关系密切。肝腺泡是应用肝血管灌注法，根据肝细胞与肝内微循环血流的关系而建立的。肝腺泡的体积较小，立体形态似橄榄，平面呈卵圆形。它以门管区血管发出的终末门微静脉和终末肝微动脉及胆管分支为中轴，两端以邻近的两个中央静脉为界（图13－22）。故一个肝腺泡是由相邻两个肝小叶各1／6部分组成的，其体积约为肝小叶的1／3。每个肝腺泡接受一个终末血管（门静脉系和肝动脉系）的血供，因而它是以微循环为基础的肝最小结构单位。  
  肝腺泡内的血流从中轴单向性地流向两端的中央静脉，根据血流方向及肝细胞获得血供的先后优劣的微环境差异，将肝腺泡分为三个带（图13－22）：①近中轴血管的部分为Ⅰ带，肝细胞优先获得富于氧和营养成分的血供，细胞代谢活跃，再生能力强；②Ⅰ带的外侧为Ⅱ带，肝细胞营养条件次于Ⅰ带；③近中央静脉的腺泡两端部分为Ⅲ带，肝细胞营养条件较差，细胞再生能力也较弱，易受药物和有毒物质的损害。不良、酒精中毒、药物中毒或病毒性肝炎时，常首先起Ⅲ带肝细胞变性坏死。肝腺泡概念与肝的病理变化有关，故有一定实际意义。

咬牙硬挺

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