一老年患者以胸痛就诊，怀疑心绞痛、胸膜炎、肺癌。历经一系列检查无果，后胸部皮肤出现疱疹，明确诊断--带状疱疹。
从一胸痛误诊病例谈带状疱疹
作者：复旦大学附属华山医院皮肤科 吴昊徐峰徐金华 来源：中国医学论坛报 日期：2012-02-03
病历摘要
患者，男性，75岁，左前胸及后背部阵发性针刺样疼痛伴夜间加重2天。
体格检查 双肺可闻及少量哮鸣音，余无明显阳性体征。
辅助检查 三大常规、生化、胸片、胸CT正常，心电图示胸前导联ST-T缺血性改变（同既往）。
既往史 冠心病8年，慢性支气管哮喘10年余。
诊疗经过 初诊为“冠心病心绞痛型”，予地奥心血康胶囊口服及抗凝、改善循环等治疗，疗效不佳，疼痛缓解不明显。
3天后疼痛部位出现大片红色斑丘疹，表面有密集成簇的水疱，遂请我院皮肤科医生会诊，诊断为“带状疱疹”，予抗病毒、镇痛、清热解毒治疗，8天后患者痊愈出院。
诊断要点
带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起，以沿一侧周围神经带状分布的群集水疱和神经痛为临床特征。
发疹期根据群集性水疱带状排列、单侧分布伴明显神经痛等可诊断。发疹前驱期诊断较难，总结其特点包括发病年龄不定，一般单侧发病，发病部位相对局限（还没有完全表现出沿神经走行的特点），患处有不适感或神经痛，但疼痛程度较发疹期轻，疼痛呈持续性，受外界影响（如劳累、饮食等）不大，一般无胃肠道、呼吸道受累症状。
当老年人出现胸痛、心前区不适等症状时，应详细询问病史，仔细查体，动态观察患者症状变化及对治疗的反应，特别要注意该区域皮肤是否出现可疑皮疹。
近年来，我国皮肤病的发病率逐年上升，更好地预防、诊断、治疗皮肤病已不再仅仅是皮肤科医生的事情。
复旦大学附属华山医院皮肤科将预防皮肤病视为其肩负的重任之一，在华山医院和上海市卫生局的支持下，2009年12月在上海市长宁区新泾社区卫生服务中心建立了“华山医院皮肤科专家团队新泾社区基地”，2011年3月在新泾社区建立了“华山医院皮肤科新泾社区健康促进学校”，2011年10月世界卫生组织（WHO）上海健康教育与健康促进合作中心与复旦大学附属华山医院皮肤科合作成立了“WHO上海健康教育与健康促进合作中心皮肤病健康教育基地”。华山医院皮肤科将皮肤病的社区教育作为一种规范化的常规工作正在进行。
我们邀请华山医院皮肤科的医生们把“课堂”开设在报纸上，将在“皮肤病社区课堂”栏目中带给全科医生实用的皮肤病知识，也希望全科医生参与进来，提出想了解的皮肤病知识及临床中常见的皮肤病问题，华山医院皮肤科的医生们将详细解答。
特邀编委
复旦大学附属华山医院皮肤科
徐金华 教授
鉴别诊断
免疫功能低下者体内VZV易被再激活发生带状疱疹，且发生部位多样，根据发病部位应注意与下列疾病鉴别。
与三叉神经痛鉴别 三叉神经痛好发于40岁以上女性，起病突然，单侧面部刀割样、灼烧样或针刺样剧痛，发作时间短暂，每日可反复发作，间歇期无痛。讲话、洗脸、进食均可诱发。
与胸膜炎、冠心病鉴别 胸膜炎分为干性和渗出性，主要症状为发热、咳嗽、胸痛。干性胸膜炎疼痛明显，呼吸时加剧；渗出性胸膜炎积液多者可有呼吸急促，X线检查可鉴别。冠心病多见于40岁以上中老年，有胸闷、气短、心悸史，尤以心绞痛和心肌梗死易与带状疱疹混淆。① 心绞痛：突然发作的压榨性、窒息性胸前区疼痛，休息或服用硝酸甘油后（1～3分钟）迅速缓解。②心肌梗死：疼痛性质和部位与心绞痛相似，程度更剧烈，早期有心肌酶升高，心电图异常。
与肋间神经痛鉴别 原发性肋间神经痛很少见，继发性大多由邻近组织器官病变引起，如胸腔疾病、胸椎及肋骨外伤、肿瘤或畸形等，详细询问病史有助鉴别。
与急性胰腺炎鉴别 急性胰腺炎是暴饮暴食后上腹部突发的持续性剧痛伴阵发性加重，局部有压痛和反跳痛，常伴恶心、呕吐、发热等，血、尿淀粉酶升高。
与胆囊炎、肝炎鉴别 胆囊炎常有右胁下触压痛明显，甚者向右肩胛区放射，食油腻辛辣食物时加重。胆囊B超可见胆囊壁粗糙、增厚，血白细胞明显增高；肝炎常有右肋下隐痛，伴全身乏力，食欲减退，厌油腻，恶心、腹胀。肝脏B超、肝功能检查有助鉴别。
与急性阑尾炎鉴别 阑尾炎患者多因疼痛手按右下腹弯腰缓行，阑尾区有明显压痛及反跳痛，腹肌紧张。血白细胞明显升高。
与坐骨神经痛鉴别 坐骨神经痛始于一侧腰、臀部，沿大腿后侧、公式窝，小腿外侧向远端放射，呈烧灼样或刀割样，病程较长，疼痛呈间歇性。直腿抬高试验阳性，麦氏点有压痛。
治疗原则
带状疱疹治疗原则为：抗病毒，镇痛，提高免疫力，缩短病程；保护局部皮肤，防止继发感染。
抗病毒治疗 早期口服用阿昔洛韦可减少新损害形成，缓解急性期疼痛，阻止病毒播散。给药方法：口服阿昔洛韦每次0.2 g，每日5次，连服7～10天，严重者静脉滴注（5～10 mg/kg），每8小时1次。其他同类药物包括伐昔洛韦、泛昔洛韦等。
镇痛治疗 可选用各种止痛药，如阿司匹林、安乃近等，疼痛剧烈时予曲马多、卡马西平、加巴喷丁和普瑞巴林等药物。
免疫治疗 可选用胸腺肽、转移因子、丙种球蛋白等。
神经营养药 可给予甲钴铵、腺苷钴铵、维生素B1等。
对症治疗 如无严重并发症或禁忌证（如肺结核、细菌感染、糖尿病、高血压、溃疡病等），早期口服糖皮质激素有抗炎和减轻背根神经节炎症后纤维化的作用。急性期用药可减少后遗神经痛发生率。年老体力弱或免疫功能低下者不主张使用。
外用药治疗 外用阿昔洛韦软膏或含有樟脑、硫黄的炉甘石洗剂，以达抗病毒、消炎、干燥、收敛、防止继发感染的目的。继发感染者可外用新霉素软膏；神经痛明显者可用辣椒素霜治疗。
其他 音频电疗法、氦氖激光法、紫外线光疗、针刺疗法等有助于缩短病程，减轻症状。
带状疱疹治疗不当或延误可遗留神经痛 或诱发合并症。因此，早期诊断和治疗至关重要。全科医生对此病进行早期诊断的关键在于：① 提高对带状疱疹引发的疼痛性质、疱疹形态及分布特点的认识；② 对患者病情的综合分析和动态观察；③ 积极拓展诊断思路，不局限于原有基础疾病或表面因素。在治疗中抗病毒疗法最为关键，尤其是对40岁以上中老年患者及疼痛难忍的患者，确诊后应积极予以抗病毒治疗，最好在发病1周内进行。有效的抗病毒治疗可促使疱疹消退，明显减少疼痛持续时间。 | 
发表于 2012-2-23 13:43
