APASL 2012 第22届亚太肝病学会 乙肝治疗指南

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【导语】2012年第22届亚太肝脏研究学会年会共有来自全球56个国家的3000位以上医师和研究人员参加，会上公布了慢性乙型肝炎治疗共识（2012最新版）指南的草案，在乙肝的治疗上，指南推荐了恩替卡韦和替诺卡韦。具体内容在下面呈现给大家。在此感谢地坛医院蔡皓东老师对网站的大力支持，提供了第一手资料！






指南根据新近的一些研究进展和综述对乙肝的诊断治疗等方面做了一些相应的修改。



关于“自然病史”的新发现

1、HBeAg血清转化的长期过程
2、长期观察ALT、HBV DNA及效果
3、HBsAg定量（qHBsAg）
4、肝纤维化的无创性评估
5、HBV亚基因型/准种
6、预测得分及正常值
7、代谢因素




聚乙二醇干扰素治疗

1、持久性的反应性
2、长期因素（3年，5年）
3、预测因子：基因型、ALT、HBV DNA、qHBsAg
4、聚乙二醇干扰素及ADV（联合的、连续的、HDV）
5、6比12 mo；90比180μg/wk
6、HBV+HCV病人




得到特殊治疗患者的预防/治疗

HBV再激活/化学免疫疗法
     实体器官的移植：ETV TDF
肝细胞癌的前期治疗：肝炎/治疗
     切除术、TACE、RFA
肝移植：ETV




有关“病毒学应答”的几个概念：

维持应答：HBV DNA血清学低于检测水平，HBeAg血清学转化
完全应答：对于HBsAg缺失的维持或持续应答
病毒学复发：治疗停止时，血清学 HBV DNA>2000IU/ml
临床复发：病毒学复发及ALT>2*ULN
持久应答：停药后未发生临床复发




证据及推荐意见分级：

*I 级：至少一个诊断明确、随机、对照试验；
II 级：诊断明确的队列或病例对照研究；
III 级：病例系列、病例报告或者有缺陷的临床研究；
IV 级：权威作者、机构的意见，专家委员会的描述性研究或报告

*推荐，A：强；B：弱





亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识（2012最新版）指南推荐意见共17条：

1、整体治疗：在进行抗病毒治疗前，必须对患者进行强制性彻底评估及咨询指导治疗适应症（II A）*




2、提示：对病毒复制但血清ALT水平持续正常或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗，除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。这些患者需要接受密切的随访，并且每3～6个月进行HCC监测。（IA）




3、纤维化患者的评估：对存在病毒血症同时ALT在正常高值水平或轻微升高且年龄大于40岁的患者，推荐进行肝纤维化评估，除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者。（II A）




4、何时开始（治疗）：慢性HBV感染者若ALT＞2 ULN同时HBeAg阳性者HBV DNA＞20 000 IU/ ml （105拷贝/ml），HBeAg阴性者HBV DNA＞2 000 IU/ ml （104拷贝/ml），应考虑抗病毒治疗。出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论ALT水平多高，均应考虑抗病毒治疗（ⅠA）。若即将发生或已出现明显的肝功能失代偿，应尽早开始抗病毒治疗。除外上述情况外，建议观察3~6个月以确保治疗的必要性（ⅡA）。重新治疗的适应症同上。

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	5、如何选择治疗药物：初治患者可采用常规干扰素（I B）；或PegIFNα-2a （I A）；或恩替卡韦（I A）；或替诺福韦（I A）；或阿德福韦（I B）；或替比夫定（I B）；或拉米夫定（I B）。 胸腺素α 也可选用（I B）。 恩替卡韦和替诺福韦在这种情况下也是优先推荐的选择。 治疗中需要考虑治疗周期、费用、药物起效时间及治疗反应。
	6、治疗过程中的监控： 在抗病毒治疗过程中，应至少每3个月监测1次ALT、HBeAg或HBV DNA（I A）。 若使用替诺福韦或者阿德福韦，还应监测肾功能（I A）。 用替比夫定治疗时应监测肌力是否减弱(IIIA)。 在应用干扰素治疗期间，必须强制性监测全血细胞计数和其他的药物不良反应（I A）。
	7、治疗完成后的监测： 在抗病毒治疗结束后，头3个月内应当每月监测ALT和HBV DNA以发现早期复发，以后每三个月监测一次。若无症状出现，以后每3个月（对于肝硬化患者）到6个月（对于已产生应答的患者）监测1次（II A）。 对于无应答的患者，应进一步监测HBV标志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗（II A）。
	8、推荐疗程： 常规干扰素，HBeAg阳性患者4～6个月，HBeAg阴性患者至少1年（I A）。 PegIFN，推荐的疗程为12个月（I A）。 胸腺素α1，推荐的疗程为HBeAg阳性患者（I A）和HBeAg阴性患者（II B）均为6个月。
	9、停药时间：对于口服抗病毒药物，在HBeAg阳性患者，当证实至少持续12个月出现HBeAg血清学转换伴HBV DNA检测不出，可考虑停药（II A）。 在HBeAg阴性患者，如果HBsAg仍然阳性尚不清楚需要持续治疗多长时间，但在治疗至少持续2年并间隔至少6个月的3个不同时间点检测不出HBVDNA (IIA)，可以考虑终止治疗。 对于依从性好的初治患者在开始治疗3个月时出现原发治疗失败或者在第6个月时病毒控制不理想的，如果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韦治疗，可以改用更强的或加用没有交叉耐药的药物治疗(IIIA)。
	10、育龄期妇女的治疗 1：尚未怀孕者，优先考虑选用基于干扰素的治疗(I A)，在干扰素治疗期间不宜怀孕。怀孕需要治疗的可以用妊娠B级口服药治疗 (II A)。 2：已怀孕者，为了防止母婴传播，对于HBVDNA>2x10^6 IU/mL的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定(II A)治疗，替诺福韦也可作为选择之一(III A)。 *B级药物：动物试验正是无害，无人类试验证据
	11、合并HIV感染者： 包括有替诺福韦和恩曲他滨/拉米夫定在内的抗逆转录病毒药物治疗（ART），是大多数HIV合并感染HBV患者的主要治疗方式。如果CD4> 500 cells/mm3而目前不需要进行ART治疗的情况下，可以选择阿德福韦或者PegIFNα治疗(IIA)。
	12、同时合并HCV或HDV感染：应注意鉴别哪一种病毒引起的肝损害为主，并据此制定治疗方案给予治疗（I A）。
	13、合并失代偿性肝病的患者：对于存在明显或即将发生肝功能失代偿、且初治的患者，选用恩替卡韦或者替诺福韦(I A)。但对于初始用口服抗病毒药的患者也可选用替比夫定、拉米夫定治疗或者阿德福韦(I B)。对于这类人群必须监测肾功能和乳酸，尤其是MELD平分高于20的患者(III A)。
	14、耐药患者的治疗：对于在拉米夫定或替比夫定治疗期间发生耐药的患者，可加用阿德福韦(IA)，或改用替诺福韦(IIA)。推荐改用恩替卡韦1 mg/d(IB)。 对于在阿德福韦治疗期间发生耐药的患者，可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦或者改用替诺福韦（ⅢA）。 对于在恩替卡韦治疗期间发生耐药的患者，可加用替诺福韦或者阿德福韦(IIIA)。 对于在拉米夫定或者替比夫定联合阿德福韦治疗期间失败或发生耐药的患者，建议改用恩替卡韦加替诺福韦(IIA)。 对于在拉米夫定治疗期间发生耐药(IA)的也可改用干扰素或者其他核苷类药物治疗(IIIA)。

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	15-1、免疫抑制剂或化疗： 接受免疫抑制治疗或化疗之前，应对患者进行HBsAg筛查(IVA)。 若患者HBsAg阳性，如果有临床适应证(IA)则可开始口服核苷类药物治疗。或者在免疫抑制治疗或化疗开始前即以拉米夫定进行预防性治疗，并持续至免疫抑制治疗或化疗结束后至少6个月(IA)。恩替卡韦和替诺福韦也可用于预防性治疗(IIIA)。
	15-2、*生物制剂和/或皮质类固醇激素治疗： 需要筛选抗-HBc，若为阳性则需要密切监测HBVDNA水平(III A)*。 *抗CD20药物治疗，抗肿瘤坏死因子α等
	16-1、肝移植患者： 有器官移植要求的患者若HBV-DNA高于检测水平，均应给予核苷（酸）类似物治疗(II A)。 拉米夫定联合低剂量HBIG（第1周，400~800U，肌肉注射，每日1次；以后长期给予，400～800 U，每月1次），可安全而有效地预防异体移植物的HBV再感染(IIA)。 可考虑拉米夫定联合阿德福韦或者恩替卡韦进行预防用药(IIA)。 此意见可挽救部分需要进行肝脏移植的患者，并有效降低抑制后的病毒复发问题(IIA)。
	16-2、肝移植患者： 肝移植术至少12个月后，以阿德福韦取代HBIG进行预防，可获得安全而经济的预防效果(IIA)。 对于被认为是“低风险”的患者，也可考虑在肝移植术后的后期改为拉米夫定单药治疗(IA)。 (1)移植前DNA（-） (2)监测抗-HBs水平
	16-3、抗HBc+供体：未感染过HBV的患者，若接受抗-HBc阳性供体的肝脏，则应长期使用拉米夫定或HBIG进行预防(III A)。
	17、肝癌患者：对于HBV DNA高于2000IU/ml的肝癌患者，在肝癌治疗前后应该应用核苷类药物进行抗病毒治疗，正如没有发展成肝癌的慢性乙肝患者一样进行处理(IIIB)。肝癌患者在接受动脉化疗栓塞治疗前应开始核苷类药物抗病毒治疗(IIA)。

来自于：医脉通综合

2012-02-20

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综述文字版：


APASL发布2012版慢性乙型肝炎治疗共识

作者：中国医学论坛报    文章来源：亚太肝脏研究学会  02-20-2012

《亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识（2012最新版）》包括背景知识、议题和推荐建议17条、以及尚未解决的问题和需要进一步研究的领域。

　　背景知识：

　　自2008年9月第四版亚太CHB治疗共识出版后，大量关于慢性HBV感染的自然史和治疗的最新数据不断报道。其中包括慢性HBV感染的无症状感染者，以社区为基础的队列研究，无创性肝纤维化评估方法，HBsAg定量的应用，更有效的新治疗药物（替诺福韦）和新治疗策略等均在新指南中占有重要位置。

　　APASL新指南各推荐所依赖的证据划分为Ⅰ（至少有一项设计良好的随机对照试验）、Ⅱ（设计良好的队列或病例对照研究）、Ⅲ（系列病例、病例报告或有缺陷的临床试验）、Ⅳ（以临床经验、描述性研究或专家会议报告为基础的相关权威专家的观点）共4个级别。这些推荐分为两种：A、极力推荐；B、一般推荐。

　　推荐建议：

　　推荐建议1：在进行抗病毒治疗前，必须对患者进行强制性彻底评估及咨询指导。治疗适应证（ⅡA）。

　　推荐建议2：对病毒复制但血清ALT水平持续正常或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗，除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。这些患者需要接受密切的随访，并且每3～6个月进行HCC监测（ⅠA）。

　　推荐建议3：对存在病毒血症同时ALT在正常高值水平或轻微升高且年龄大于40岁的患者，推荐进行肝纤维化评估，除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者。

　　推荐建议4：慢性HBV感染者若ALT＞2 ULN同时HBeAg阳性者HBV DNA＞20 000 IU/ ml （105拷贝/ml），HBeAg阴性者HBV DNA＞2 000 IU/ ml （104拷贝/ml），应考虑抗病毒治疗。出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论ALT水平多高，均应考虑抗病毒治疗（ⅠA）。若即将发生或已出现明显的肝功能失代偿，应尽早开始抗病毒治疗。除外上述情况外，建议观察3～6个月以确保治疗的必要性（ⅡA）。重新治疗的适应证同上。

　　推荐建议5：初治患者可采用常规干扰素5～10 MU，每周3次[IB]，或PegIFNα-2a 180 μg或1～1.5μg/Kg，每周1次（ⅠA）；或恩替卡韦0.5 mg，每日1次（ⅠA）；或替诺福韦300 mg，每日1次（ⅠA）；或阿德福韦10 mg，每日1次（ⅠB）；或替比夫定600 mg，每日1次（ⅠB）；或拉米夫定100 mg，每日1次（ⅠB）。胸腺素α 1.6 mg，每周2次，也可选用（ⅠB）。恩替卡韦和替诺福韦在这种情况下也是优先推荐的选择。
　　推荐建议6：在抗病毒治疗过程中，应至少每3个月监测1次ALT、HBeAg或HBV DNA（ⅠA）。若使用替诺福韦或者阿德福韦，还应监测肾功能（ⅠA）。用替比夫定治疗时应监测肌力是否减弱（ⅢA）。在应用干扰素治疗期间，必须强制性监测全血细胞计数和其他的药物不良反应（ⅠA）。

　　推荐建议7：在抗病毒治疗结束后，头3个月内应当每月监测ALT和HBV DNA以发现早期复发，以后每三个月监测一次。若无症状出现，以后每3个月（对于肝硬化患者）到6个月（对于已产生应答的患者）监测1次（ⅡA）。对于无应答的患者，应进一步监测HBV标志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗（ⅡA）。

　　推荐建议8：对于常规干扰素，目前推荐的疗程为HBeAg阳性患者4～6个月（ⅠA），HBeAg阴性患者至少1年（ⅠA）。对于PegIFN，推荐的疗程为12个月（ⅠA）。对于胸腺素α1，推荐的疗程为HBeAg阳性患者（ⅠA）和HBeAg阴性患者（ⅡB）均为6个月。

　　推荐建议9：对于口服抗病毒药物，在HBeAg阳性患者，当证实至少持续12个月出现HBeAg血清学转换伴HBV DNA检测不出，可考虑停药（ⅡA）。在HBeAg阴性患者，如果HBsAg仍然阳性尚不清楚需要持续治疗多长时间，但在治疗至少持续2年并间隔至少6个月的3个不同时间点检测不出HBV DNA （ⅡA），可以考虑终止治疗。对于依从性好的初治患者在开始治疗3个月时出现原发治疗失败或者在第6个月时病毒控制不理想的，如果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韦治疗，可以改用更强的或加用没有交叉耐药的药物治疗（ⅢA）。

　　推荐10-1：对于育龄妇女，尚未怀孕者优先考虑选用基于干扰素的治疗（ⅠA），在干扰素治疗期间不宜怀孕。怀孕需要治疗的可以用妊娠B级口服药治疗（ⅡA）。

　　推荐10-2：为了防止母婴传播，对于HBV DNA＞2×106 IU/mL的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定（ⅡA）治疗，替诺福韦也可作为选择之一（ⅢA）。

　　推荐建议11：包括有替诺福韦和恩曲他滨/拉米夫定在内的抗逆转录病毒药，是大多数HIV合并感染HBV患者的主要治疗方式。如果CD4 > 500 cells/mm3而目前不需要进行抗逆转录病毒治疗的情况下，可以选择阿德福韦或者PegIFNα治疗（ⅡA）。

　　推荐建议12：在同时存在HCV或HDV感染的患者，应注意鉴别哪一种病毒引起的肝损害为主，并据此制定治疗方案给予治疗（Ⅲ）。

　　推荐建议13：对于存在明显或即将发生肝功能失代偿、且初治的患者，选用恩替卡韦或者替诺福韦（ⅠA）。但对于初始用口服抗病毒药的患者也可选用替比夫定、拉米夫定治疗或者阿德福韦（ⅠB）。对于这类人群必须监测肾功能和乳酸，尤其是MELD平分高于20的患者（ⅢA）。

　　推荐建议14：对于在拉米夫定治疗期间发生耐药的患者，可在继续应用拉米夫定的基础上加用阿德福韦（ⅠA）；也可选择改用替诺福韦（ⅡA）。不推荐改用恩替卡韦1 mg/d（IB）。对于在阿德福韦治疗期间发生耐药的患者，可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦或者改用替诺福韦（ⅢA）。对于在恩替卡韦治疗期间发生耐药的患者，可加用替诺福韦或者阿德福韦（ⅢA）。对于在拉米夫定或者替比夫定联合阿德福韦治疗期间失败或发生耐药的患者，建议改用恩替卡韦加替诺福韦（ⅡA）。对于在拉米夫定治疗期间发生耐药（IA）的也可改用干扰素或者其他核苷类药物治疗（ⅢA）。

　　推荐建议 15-1：接受免疫抑制治疗或化疗之前，应对患者进行HBsAg筛查（IVA）。若患者HBsAg阳性，如果有临床适应证（ⅠA）则可开始口服核苷类药物治疗。或者在免疫抑制治疗或化疗开始前即以拉米夫定进行预防性治疗，并持续至免疫抑制治疗或化疗结束后至少6个月（ⅠA）。恩替卡韦和替诺福韦也可用于预防性治疗（ⅢA）。
　　推荐建议15-2：准备接受抗CD20药物治疗的患者，需要筛选抗-HBc，若为阳性则需要密切监测HBV DNA水平（IVA）。

　　推荐建议16-1：HBV感染相关肝衰竭检测到HBV DNA的患者均应给予核苷（酸）类似物治疗（IVA）。拉米夫定联低剂量HBIG（第1周，400～800 U，肌肉注射，每日1次；以后长期给予，400～800 U，每月1次），可安全而有效地预防异体移植物的HBV再感染（ⅡA）。可考虑拉米夫定联合阿德福韦或者恩替卡韦进行预防（ⅡA）。

　　推荐建议16-2：肝移植术至少1年后，以阿德福韦取代HBIG进行预防，可获得安全而经济的预防效果（ⅡA）。对于被认为是“低风险”的患者，也可考虑在肝移植术后的后期改为拉米夫定单独治疗（ⅠA）。

　　推荐建议16-3：未感染过HBV的患者，若接受抗-HBc阳性供体的肝脏，则应长期使用拉米夫定或HBIG进行预防（ⅢA）。

　　推荐建议17：对于HBV DNA高于2000IU/ml的肝癌患者在肝癌治疗前后应该应用核苷类药物进行抗病毒治疗，正如没有发展成肝癌的慢性乙肝患者一样进行处理（ⅢB）。肝癌患者在接受动脉化疗栓塞治疗前应开始核苷类药物抗病毒治疗（ⅡA）。

　　尚未解决的问题和需要进一步研究的领域：

　　1.在制定治疗方案时，是否需要常规检测HBV基因型？
　　2.对慢性HBV感染的儿童患者如何制定抗病毒治疗策略？“必要性”及“应答的可能性”如何？
　　3.对慢性HDV感染的患者，是否有更有效的治疗措施？
　　4.糖皮质激素撤除激发、核苷类药物冲击治疗，或其他免疫调节药物或免疫调节治疗手段的作用？
　　5.能增强疗效的最佳联合治疗方案是什么？
　　6.HBsAg定量在治疗决策中的作用如何，例如能否作为早期停药的指标？
　　7.更多的非侵入性的肝纤维化检查的对比研究。
　　8.多重耐药的最佳处理方式如何？


　　（本文根据广州南方医院侯金林教授微博整理）

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亚太会呼吁政府加大肝炎救治力度

作者：陈恒光    文章来源：台湾网络报    2012-2-20

各国专家19日在第22届亚太肝脏研究学会年会上指出，亚太地区的病毒性肝炎人口高达约3.4亿人，防治预算却低得不成比例，呼吁亚太各国借鉴艾滋病的防治经验，以及中国台湾的乙肝疫苗接种计划，迎战肝炎。

　　亚太根治病毒肝炎联盟（CEVHAP）19日在亚太肝脏研究学会（APASL）中，邀请英、美、澳、印度、印度尼西亚、中国台湾等专家学者，剖析亚太地区民众所承受的疾病重担，呼吁各国政府、药厂、患者团体开始行动，救治肝炎患者。

　　联盟主席、台湾研究院陈定信指出，根治亚太地区的病毒性肝炎，需要跨世代数十年的努力，医学界现在对肝炎病毒了解得很多，也知道治疗的方法；遗憾的是，只有少数人能获得治疗。

　　美国约翰霍普金斯大学医学院传染病系系主任托马斯（David Thomas）、澳洲病毒专家柯威（Benjamin Cowie）均指出，相较于呼吸道疾病、艾滋病拥有数十到数千倍以上的防治预算，人口众多的肝炎病患，是被漠视的群体。

　　托马斯说，成篇累牍的研究显示，抗艾滋病毒的药物可以有效降低艾滋病的死亡率，延长艾滋病人的生命；拉米夫定、利巴韦林等抗病毒药物对乙肝、丙肝也有类似的效果，这些药物是肝炎的救命药，许多亚洲患者却看得到吃不到。

　　就以印度来说，超过2成的人口是肝炎病毒携带者或肝炎患者，大多数人无力负担药物，虽然一家药厂在印度展开丙肝治疗计划，但亚太国家的肝炎防治经费严重不足。

　　在预防接种方面，亚太地区的乙肝疫苗接种计划也不完备，柯威认为，中国台湾实施乙肝疫苗接种，迄今5岁以下儿童肝炎感染率低于2%，台湾在这方面的成功经验可供其他国家和地区借鉴。

　　世界卫生组织虽提出卫生教育、预防接种、安全性行为、减害计划，筛检策略、乙型肝炎及丙型肝炎治疗指引、减轻药物负担等肝炎防治策略。身为丙型肝炎患者的世界肝炎联盟主席高尔（Charles Gore）认为，患者也应自组病友团体，策略联盟，游说政府制定提升患者权益的公共政策。

　　联盟最近公布的一份针对西太平洋及东南亚的调查显示，虽然大多数政府认为病毒性肝炎是一个紧迫的公众健康问题，然而现有政策的覆盖度及效果在各地区良莠不齐，要将政治意愿转化为实际行动，还有很长的路要走。

javeping

联盟最近公布的一份针对西太平洋及东南亚的调查显示，虽然大多数政府认为病毒性肝炎是一个紧迫的公众健康问题，然而现有政策的覆盖度及效果在各地区良莠不齐，要将政治意愿转化为实际行动，还有很长的路要走。

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