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在看临床试验报告的时候，大家有没有经常被什么OS，PD，CR之类字眼搞得莫名其妙，却又不方便百度到这些缩写的含义呢？看看这份PPT资料就会明白多了。

【PPT文字】实体瘤疗效评价新标准：RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）
东南大学附属盐城医院肿瘤内科 顾明

实体瘤的疗效评价标准
RECIST：细胞毒化疗药是通过肿瘤缩小量来评价其抗肿瘤作用，1979年WHO确定了实体瘤双径测量的疗效评价标准：二维（双径）测量，以最大径（a）及其最大垂直直径（b）的乘积代表肿瘤面积ab。

其不足之处：
评价哪些病灶？所有的还是部分的？
界定可测量的最小病灶的大小？
判断PD的标准：单个病灶还是所有病灶？
过高评定PD（双径乘积增大25%，相当于体积增大43%），使得一些病人过早失去了治疗机会
对已广泛应用的检查结果如CT和MRI并未提及
临床试验疗效判断的偏差有5%-10%，是因为定义模糊和肿瘤测量的误差引起

RECIST标准的诞生
首次在1999年美国的ASCO会议上介绍，病于同年的JNCI杂志上正式发表。
RECIST标准（2000）：单径测量，以肿瘤最大径（a）的变化来代表体积的变化。

RECIST标准的优点：
1）创建RECIST标准的理论基础——肿瘤直径的变化较双径乘积的变化能更好地反映肿瘤细胞数量的变化
2）相较WHO标准的优点——更科学的理论基础；简化测量步骤；减少误差；重复效果好。

肿瘤病灶的定义
可测量病灶——至少单径可精确测量，病记录最大径（LD）-病灶最长径符合以下条件：常规技术（体检，传统CT，X片，MRI）>=20mm；螺旋CT>=10mm；CT检查短径>=15mm的淋巴结；可测量的>=10mm皮肤结节等。
不可测量病灶——除可测量病灶外的所有病灶，包括病灶最大径小于可测量病灶规定的大小（即常规技术测量<20mm，螺旋CT<10mm）；短径>=10mm和<15mm的淋巴结；骨病灶；膀胱、胆囊病灶；脑脊膜病灶；胸、腹腔/心包积液/盆腔积液；炎性乳腺癌；皮肤或肺的淋巴管炎；影像学不能证实和评价的腹部肿块；囊性病变。

目标病灶（target lesions）和非目标病灶的概念
一般情况下，所有可测量病灶均为目标病灶（靶病灶），例外情况：如在肺癌脑转移的情况下，肺癌病灶和脑转移灶都是可测量的，化疗药物能对肺的病灶起作用，脑转移灶由于存在血脑屏障则可能无效。因此，肺癌病灶属于目标病变，脑病灶属于非目标病变。
所有目标病灶长度的综合作为有效缓解的基线。
非目标病灶（非靶病灶）：所有除目标病灶以外的病灶或病变部位。
非目标病灶不需要进行测量，但在研究过程中需对这些病灶的存在/消失进行评价和记录。

对于测量的要求
用直尺或测量器进行测定，用国际单位记录
所有的基线评价应尽可能接近治疗开始日期，最多不超过4周
对于每一个选定的病灶，在基线和随访中的评价都采用同一种检查手段。
在整个研究过程中，建议由同一位医师进行肿瘤的测量
应测量肿瘤病灶的数目：应代表所有累及器官，每个脏器最多2个；如果有几个脏器同时受累，应选择至少2个至多6个作为评价对象。

测量肿瘤大小的方法
CT或MRI：胸腹盆腔用O10mm，螺旋CT用5mm层面连续扫描。
胸X片：清晰明确病灶，周围被肺组织包绕。
超声检查：一般不作为评价手段。但是如果有可以触及的病变，或者表浅病变完全消失，超声检查可作为触诊（有标尺的彩照）的补充。
口服钡剂X线摄片：可用于消化道肿瘤病灶的测量。
内窥镜和腹腔镜：仅用于证实病理CR。
肿瘤标志物：CR需全部恢复正常。
细胞学和病理组织学：可鉴别CR或PR，残存并半年的良恶性
PET等：判定抗肿瘤效果的价值尚缺乏数据支持

特殊病灶：
皮肤表浅病灶——只有可扪及的临床表浅病灶才能作为可测量病灶，如皮肤结节及浅表淋巴结。可以拍摄照片（建议词啊色照）作为依据，为了正确测量和具有可比性，拍摄时应由标尺在旁示意病灶长径。
分裂病灶——分别测量，然后相加，作为一个病灶记录，注明分裂病灶。
不规则病灶——应测量病灶2个最远点的距离，但这条线不应穿出病灶外。
融合病灶——测量融合病灶的最长径，作为最长径的总和记录。

WHO与RECIST疗效评价标准比较
疗效           WHO                                    RECIST
CR   所有病灶消失维持4周                       所有病灶消失维持4周
PR   缩小50%，维持4周                         缩小30%维持4周  
SD   非PR/PD                                        非PR/PD
PD   增加25%，病灶增加前非CR/PR/SD    增加20%，病灶增加前非CR/PR/SD

RECIST——基线肿瘤评价
判断可测量病灶和不可测量病灶；确定靶病灶和非靶病灶；测量和计算基线肿瘤最长径及最长径之和（治疗后如出现坏死、液化，则需重新划定经线，尽量避开坏死区域）。

肿瘤疗效评价——靶病灶
完全缓解（CR）——所有靶病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志物正常，至少维持4周。
部分缓解（PR）——靶病灶最大径之和减少>=30%，至少维持4周
疾病稳定（SD）——靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD
疾病进展（PD）——靶病灶最大径之和至少增加>=20%及其绝对值增加5mm或出现新病灶。
注：如仅一个靶病灶的最长径增大>20%，而记录到的所有靶病灶的最长径之和增大未达20%，则不应评价为PD。

肿瘤疗效评价——非靶病灶
完全缓解（CR）——非靶病灶消失，肿瘤标记物正常。
未达完全缓解（PR）/稳定（SD）——非靶病灶减少，但一个或多个非靶病灶存在；和/或肿瘤标记物高于正常；如病灶减少、但肿瘤标记物不正常，可判断为SD。
疾病进展（PD）——出现一个或多个新病灶和/或飞靶病灶明显进展。

总体疗效（Overall Response）
评价依据：根据靶病灶、非靶病灶的变化情况和有无出现新病灶来判定。
靶病灶  非靶病灶   新病灶     总体评价            
CR        CR            No            CR
CR        PR/SD       No            PR      
PR        non-PD      No            PR      
SD        non-PD      No            SD   
PD        any           No            PD           
any       PD         Yes/No         PD         
any       any           Yes           PD

疗效的确认：
在首要指标为有效率的临床试验中尤其重要
评价为CR或PR的患者必须在至少4周后重复评价确认
评价为SD的患者应在方案规定的间隔时间后重复评价确认（一般不应低于6-8周）

与生存相关的疗效指标
总缓解期（Duration of overall response）——从第一次出现CR或PR，到第一次诊断PD或复发的时间
稳定持续时间——从治疗开始到评价为疾病进展的时间
肿瘤进展时间（TIP）——从治疗开始到肿瘤出现进展之间的时间
无进展生存时间（PFS）——从入组开始到肿瘤进展或死亡之间的时间

RECIST1.1
2009年，RECIST修订版首次公布。也运用基于肿瘤负荷的解剖成像技术进行疗效评估，故被称作1.1版，而不是2.0版。
更新之处：
具有循证性，以文献为基础，采用了欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）实体瘤临床试验数据库中6500例患者、18000多处靶病灶的季铵盐数据，主要针对靶病灶的数目、疗效确认的必要性及淋巴结的测量等方面作了更新。
可测量靶病灶数目——用于判断疗效的可测量靶病灶数目从最多10个、每个器官5个改为最多5个、每个器官2个。
疾病进展定义
可测量病灶：根据RECIST 1.1版，PD的定义为原靶病灶长径综合增加20%及其绝对值增加5mm，出现新病变也视为PD。
不可测量病灶：可以采用一种有用的模拟测试，以确定基于不可测量病灶的总肿瘤负荷增加量是否相当于符合PD标准的可测量病灶的增幅（肿瘤负荷增加73%等于可测量病灶长径综合增加20%）。例如，胸膜渗出从少量增加到大量，癌性淋巴管炎从局部进展为弥漫，或根据临床试验方案足以要求改变治疗方法。
新影像学技术价值
RECIST1.1版指出：疗效评价时若要在肿瘤解剖体积测量的基础上增加功能评估尚待积累大量数据。功能评估可补充用于新病灶评价。
CT是目前RECIST中最常用的疗效评估手段和重复性较好的解剖学成像技术，进行胸腹、盆腔扫描时应遍及所有的感兴趣解剖范围。
目前氟脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影（FDG-PET）等功能成像技术得到了很大的发展，但仍无法完全代替解剖成像技术用于评估疗效。尽管FDG-PET被越来越多地用于临床分期和残留病灶检测，但将其加入肿瘤解剖体积测量评估疗效尚缺乏数据支持。
有病理意义淋巴结疗效评估
RECIST1.1版将短径<10mm的淋巴结视为正常淋巴结而不给予记录和随访。短径>=10mm和<15mm的淋巴结被视为有病理意义的不可测量非靶病灶。CT扫描中短径>=15mm的淋巴结可作为有病理意义的可测量靶病灶，疗效评估时靶病灶总数目可将其包括进去。
疗效确认的必要性
对于以ORR为主要研究终点的临床研究，必须进行疗效确认。但以总生存（OS）为主要研究终点的随机对照III期临床研究不再需要疗效确认。

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循证医学的证据质量分级划分方法

循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法：

1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:

* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；
* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；
* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；
* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；
* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：

* A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；
* B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；
* C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；
* D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。

总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。

此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准：

* A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；
* B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；
* C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；
* D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；
* I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

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【PPT文字】图像引导放射治疗（IGRT）技术的现状与展望

图像引导放射治疗的现状
IGRT是在国外刚刚开始的新技术，它的发展是以图像引导设备的发展为基础的，目前临床应用的图像引导设备状况代表了IGRT的现状。
所谓影像引导放疗，就是通过放疗前以加速器自带的CT进行扫描，采集并重建三维图像，与治疗计划图像配准后再实施治疗。这样可以克服因治疗摆位和肿瘤位置移动所造成的误差，确保在精确照射肿瘤的同时，将其周围正常组织的损伤降到最低限度，全方位提高效果。

1.电子视野影像系统
电子视野影像系统（electronic portal imaging device, EPID）是当射线束照射靶区时，采用电子技术在射线出射方向获取图像的 工具。基于非晶硅平板探测器的EPID可用较少的剂量获得较好的成像，具有体积小、分辨率高、灵敏度高、能响范围宽等优点，并且是一种快速的二维剂量测量系统，既可以离线校正验证射野的大小、形状、位置和患者摆位，也可以直接测量射野内剂量。EPID应用能量为兆伏（mevacoltage,MV）的X射线，射野片骨和空气对比度都较低。而且骨的对比度比空气的低。软组织显像不清晰，一些靶区校正需结合内植标志才能进行，这也激发了直线加速器上能量为千伏（kilovoltage,kV）的X线成像设备的发展。

2. kV级X线摄片和透视
诊断X线的能量范围是30-150kV，1cm厚的骨和空气对比度都很高，并且骨的对比度比空气的高。因此，有许多kV级X线摄片和透视设备与治疗设备结合在一起的尝试。有的把kV级X线球管安装治疗室壁上，有的安装在直线加速器的机架臂上。

在治疗室内安装四套X线成像系统，无论直线加速器的机架臂如何旋转，都可以进行持续的立体监测。用金豆植入体内作为基准标志，应用治疗室内的X线投射系统实时跟踪标志，是监测治疗时肿瘤和正常组织运动的有效方式。安装在直线加速器机架臂上的单球管X线成像系统只有子啊机架臂旋转的过程中才能获得这些结构的三维信息。这些设计都是用于定位骨性结构或基准标志。kV级X线摄片较清晰，足以辨认这些结构，但是难以检测放疗过程中软组织的相对形态变化。

赛博刀（Cyber-knife，又称射波刀）系统就是使用治疗室内两个交角安装的kV级X线成像系统等中心投照到患者治疗部位，根据探测到的金属标志的位置变化，或者根据拍摄的低剂量骨骼图像与先前储存在计算机内的图像比对，以便决定肿瘤的正确位置，并将数据输送至控制加速器的计算机，具有6个自由度运动功能的机械臂随时调整6Mv-X照射束的方向，从非共面的不同角度照射肿瘤，机械臂非常灵活是该系统的突出优点。

3.kV CT
诊断用kV级CT经过了多年的发展，扫描速度快，成像清晰，具有较高的空间分辨率和密度分辨率，软组织显像清晰。因此，在治疗室安装kV级CT引导放疗也是一种很好的选择。模拟机、kV级CT和直线加速器都安装在治疗室内，共用一张床，患者通过床沿轨道移动在这三者间转换，进行在线校正，几何精度可达1mm。但该系统不是在治疗位置成像，无法对治疗时的肿瘤运动进行实时监测管理。而传统kV级CT的环形探测器排列和相对小的孔径决定了其不可能直接安装在加速器上，系统占用空间很大。

4.锥形束CT
今年发展起来的基于大面积非晶硅数字化X射线探测板的锥形束CT（cone beam CT,CBCT）具有体积小，重量轻，开放式架构的特点，可以直接整合到直线加速器上。机架旋转一周就能获取和重建一个体积范围内的CT图像。这个体积内的CT影像重建后的三维病人模型可以与治疗计划的病人模型匹配比较并得到治疗床需要调节的参数。根据采用的放射线能量的不同分为两种：采用kV级X射线的kV-CBCT和采用MV级X射线的MV-CBCT。
（1）kV-CBCT
平板探测器的读数装置和探测器结合在一起，本身就具有提高空间分辨率的优势，因此kV-CBCT可以达到比传统的CT更高的空间分辨率，密度分辨率也足以分辨软组织结构，可以通过肿瘤本身成像引导放疗。而且该系统的射线利用效率高，患者接受的射线剂量少，使它可以作为一种实时监测手段。因此，CBCT具有在治疗位置进行X线透视、摄片和容积成像的多重功能，对在线复位很有价值，成为目前IGRT开发和应用的热点。但其密度分辨率尤其是低对比度密度分辨率和先进的CT比还有差距；同时平板探测器CT系统中散射的影响较大。
（2）MV-CBCT
Pouliot用低剂量MV-CBCT获得无脉冲伪影的三维图像，融合计划kVCT图像并进行位置校正，椎管和鼻咽融合精确到1mm。Nagawaka等也应用MV-CBCT进行在线校正。MV-CBCT的X线 源和治疗束同源是其优点。而且MV X线具有旁向散射少的特点，适用于评估精确电子密度，故可以同时作为剂量学监测设备。但与KV-CBCT相比，它在图像分辨率、信噪比和成像剂量上处于明显劣势。

无论采用哪种CT技术，如果在CT扫描和加速器照射时加进了时间变量因素，就称为四维放射治疗（four dimensional radiotherapy,4DRT），相应的加进了时间变量因素的CT扫描，称之为四维CT（four dimensional computed tomography,4DCT）。4DCT扫描截取患者在某一时段内不同时刻的CT扫描序列，图像按相位重建得到该时段内肿瘤和重要器官的3D图像随时间变化的序列。应用4DCT模拟定位，治疗时再应用CBCT获得的肿瘤或重要器官的3D图像与4DCT序列的3D图像比较后的结果，控制加速器进行实时照射，完成4DRT。

5.集成图像系统
引导放疗的成像设备应该同时具备容积显像位置校正和实时靶区监测三维比对的能力。近来KV-MV集成图像引导系统正在研发。这将是一个高度结合的系统。多种成像和放疗设备装在一台机器上，可以根据需要在治疗位置进行实时透视、摄片、容积成像、红外线监测等，并提供限制患者的主动呼吸控制和限制机器的呼吸引导门控等多种模式照射受呼吸运动影响大的肿瘤。但是复杂的成像设备与加速器的结合在机械学上难度加大，制造和维护成本提高。

图像引导放射治疗技术展望
IGRT发展方向：从图像引导设备的发展过程来看，IGRT在三个方面获得了发展：从离线校正向在线校正发展；从模糊显像向高清晰显像发展；从单一显像向集成显像发展。其目的是通过赋予放疗医师更精确的确定靶区和跟踪肿瘤的能力，以提高肿瘤治疗的精确性和有效性。展望未来，IGRT有望在以下三个方面获得重大进展：
1.剂量引导的放射治疗
现在应用MV X射线的EPID系统已经不是传统意义上的成像设备，同时具有剂量监测设备的作用，显示出剂量引导放疗设备的雏形。MVCT未来的发展方向是提高软组织显像的清晰度和精准的实时剂量监测能力，照射时进行照射野与计划照射野的形状、剂量的双重比对校正。
2.动态跟踪治疗系统
在图像设备的实时引导下，通过治疗床的运动或照射野的运动，使照射野与运动的肿瘤（靶区）保持相对位置固定，达到动态适形。这种治疗模式对于受呼吸、心跳等影响较大的胸腹部肿瘤的放射治疗具有重要的意义。外放的边界进一步缩小，没有了设备门控期间的停滞时间，照射时间将缩短，机器的利用率提高，放疗将更加精确、高效。
3.图像引导放射治疗
上述讨论的图像引导技术重点在于减少PTV边界，而以正电子发射断层（PET）、单光子发射断层（SPECT）和核磁波谱（MRS）等为代表的功能影像技术将进一步深化我们对靶区的认识，有望对靶区中功能和代谢程度不同的区域实施个体化的计量分布，并可能在肿瘤很早期发现病变，用很小的照射野和较低的照射剂量就可以达到根治。但功能影像的缺点是空间分辨率低。未来的图像引导设备既要采集肿瘤的三维解剖结构和运动信息，又要采集肿瘤的生物信息，如乏氧及血供、细胞增殖、凋亡、周期调控、癌基因和抑癌基因改变、侵袭及转移特性等，并和计划信息进行比对校正，即图像引导放射治疗。

结语
IGRT是多学科交叉的产物，近年来很多先进的成像设备和技术用于引导放疗。以CBCT为代表的在线容积成像技术可以通过多个途径确定和跟踪靶区并引导放疗，大大提高了IGRT的精度。IGRT的优势在于提高肿瘤的控制的同时又减少对正常组织的损伤，确保形状复杂并处于运动状态的肿瘤投照准确的计量，是调强放射治疗得到精确实施的技术保证，有望进一步提高肿瘤放疗疗效。

放射治疗是恶性肿瘤治疗的三大重要手段之一，在恶性肿瘤综合治疗中，扮演着非常重要的角色，70%以上的恶性肿瘤患者在其治疗的某个阶段都需要接受放射治疗。随着计算机技术、医学影像技术、图像处理技术的迅猛发展，以及放射治疗设备的不断更新，放射治疗技术已从简单的传统二维常规放疗发展到高精尖的立体定向放射治疗，三维适形调强放疗以及IGRT，使得放疗效果明显提高，而正常组织损伤大大减少，从而使患者的生活质量明显提高。尤其是图像引导放疗IGRT，被美国及欧洲同道评价为放射肿瘤学史上的一次变革，是21世纪放射治疗技术的主流，目前该技术国内仅有少数单位能开展。

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这份资料的输入花了差不多一个小时的时间，但我觉得非常值得，也希望大家都能看一下，以备不时之需（当然用不到是最好的）。

【PPT文字】NCCN成人癌痛指南2010版解读
福建省肿瘤医院消化内科 陈奕贵

原帖地址：http://oncol.dxy.cn/article/2012/03/08/19787


疼痛与癌痛
疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”。
癌痛或癌症相关性疼痛是癌症患者所经历的疼痛，不同于其他非恶性肿瘤相关性疼痛。约1/4新诊断为恶性肿瘤的患者，1/3正在接受治疗的患者，3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。而且，这是患者最为恐惧的症状之一。如果疼痛得不到缓解，将令患者感觉不适，并大大影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交流，以及整体生活质量。
癌痛是可以治疗的，吗啡类药物的有效率就>80%。

规范化的癌痛治疗
疼痛缓解的重要性，以及有效治疗的可行性都要求医治这些患者的医生和护士熟悉癌痛的评估和治疗，特别是规范化的癌痛评估和治疗。
什么是规范化的癌痛评估和治疗？答案就是：按照国际公认的指南进行诊断评估和治疗。目前国际公认的指南主要有：WHO三阶梯止痛原则；NCCN成人癌痛指南。

WHO癌痛指南（三阶梯止痛5项原则）
世界卫生组织（WHO）确立的癌痛指南，在世界范围内被广泛接受。
它建议：癌痛患者以对酰胺基酚或非甾体类抗炎药物（NSAID）作为镇痛的起始治疗。如果这类药物疗效不充分，应逐步升级为“弱阿片类药物”，如可待因，接下来可使用“强阿片类药物”，如吗啡。
虽然该规范一直作为优秀的教育工具，但是癌痛处理远远要比“癌痛三阶梯治疗原则”建议复杂得多。
WHO三阶梯止痛治疗5项原则
口服；按时；按阶梯；剂量个体化；注意具体细节。


NCCN成人癌痛指南
是NCCN支持治疗指南的重要组成部分；
本临床实践指南由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制定，在很多重要领域具有独创性。
该指南于2000年初次颁布，自2005年以来每年更新，日臻完善，是近年来全球癌痛治疗领域最先进和最权威的指南之一。

该指南特点：
1，务实原则，具有现实意义；
2，按期更新，体现学科最新进展；
3，相互渗透，有机结合，重视综合治疗。
该指南重点是：全面评估基础上的以阿片类药物为核心的癌痛综合治疗。

NCCN指南对癌痛规范化治疗的主要策略
1，重视癌痛的全面准确评估
2，灵活应对短效阿片滴定
3，规范爆发痛的治疗
4，改进控缓释剂型的维持治疗
5，重视癌性疼痛的综合治疗
6，关注癌痛的心理、社会因素
7，重视防治镇痛药物的副作用
8，重视疗效评估及随访
9，完善会诊和转诊机制
10，注重沟通，建立互信

NCCN指南2010版目录（19节31页）

全面筛查和评估（PAIN-1）
阿片类药物未耐受患者疼痛的处理（PAIN-2）
短效阿片类药物在阿片类药物未耐受患者中的起始应用（PAIN-3）
阿片类药物耐受患者的疼痛处理（PAIN-4）
阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理（PAIN-5）
持续治疗（PAIN-6）
疼痛强度评定（PAIN-A）
治疗过程相关性疼痛和焦虑（PAIN-B）
全面疼痛评估（PAIN-C）
癌症疼痛综合征的附加干预措施（PAIN-D）
阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（PAIN-E）
阿片类药物副作用的处理（PAIN-F）
神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（PAIN-G）
社会心理支持（PAIN-H）
患者于家庭宣教（PAIN-I）
非药物干预（PAIN-J）
非甾体类抗炎药（NASID）和对乙酰氨基酚处方（PAIN-K）
专科会诊（PAIN-L）
介入治疗策略（PAIN-M）



疼痛评估步骤
1，明确有无疼痛
2，明确疼痛性质、特征（如：钝痛、烧灼痛等）、疼痛病史
3，明确疼痛强度（如轻度或中度、重度疼痛，重度疼痛需要急诊处理）
4，明确疼痛的病因（如肿瘤相关的疼痛、治疗相关的疼痛以及与二者均无关的疼痛）
5，明确疼痛的病理生理学特点（如伤害感受性和神经病理性疼痛）
6，明确与肿瘤急症有无关系
7，明确对阿片类药物有无耐受
8，还应了解：疼痛定位；加重或缓解疼痛的相关因素；目前的止痛治疗计划；患者对目前治疗的反应；以往的疼痛治疗；重要的社会心理因素（例如患者抑郁、家庭和其他支持，精神病史、镇痛药物滥用的危险因素、镇痛不充分的危险因素等）；其他与疼痛相关的特殊问题（李例如疼痛对于患者及其家庭的意义、对疼痛的文化信仰、精神或宗教问题）；最后应当明确患者对于疼痛处理的目标和期望，包括舒适度和功能需求。

癌痛病理生理学分类
伤害感受性
——躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起
——疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织
1，躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛，此种疼痛常见于手术过程或源自肿瘤骨转移
2，内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛，常常继发于胸腹部脏器的压迫、浸润或牵张。
神经病理性
——外周或中枢神经系统遭受伤害引起
——可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛
——包括由于椎管狭窄或糖尿病性神经病变引起的疼痛，或是化疗（例如长春新碱）或放疗副作用的疼痛。

疼痛强度评分（PAIN-A 1/2）
应该记录现在疼痛、最终疼痛，过去24小时平均疼痛，过去一周最重疼痛，休息时疼痛以及活动时疼痛（看全面疼痛评估PAIN-C了解细节）
表1 数字分级法评分NRS
口述：过去24小时您的最重疼痛是几分？
书面：在您过去24小时最重疼痛的分值上画圈
0——10
0为无痛，10为你能想象的最痛
分类量表：过去24小时里最严重的疼痛是什么？
无痛为0分，轻度1-3分，中度4-6分，重度7-10分

疼痛强度评分 PAIN-A 2/2
无法表达的患者疼痛评估
因认识上或生理上原因，无法表达癌痛者，需考虑脸谱疼痛分级评分法；
对于无法自我评分者，对患者行为的观察也有助于疼痛评分；
通过各方面途径综合评估疼痛，如直接观察、家属诉说，对止痛药或非药物治疗的反应等；
对于痴呆患者，可考虑http://prc.coh.org/pain assessment.asp上公布的评分方案，其中包括（但不限于）：
the assessment of discomfort in Dementia Protocol (ADD)
Checklist of Norvertal Pain Indicators (CNPI)
The Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD)
对于气管插管或意识障碍患者，可考虑（但不限于）BPS、CPOT评分法：
Behavioral Pain Scale (BPS) tested in adults and intensive care
Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) tested in adults and intensive care
鼓励临床医师研究和实践新的评分法评估无法自我评估疼痛患者的疼痛。
文化和语言上的评估：在疼痛评估时，卫生部门应当注意文化和语言上的差异给疼痛评估带来的障碍。

中度疼痛的界定
用过非甾体止痛药或解热镇痛药，疼痛控制不佳；
数字分级法疼痛评分（NRS）>=4分；
简易疼痛强度分级法（VRS）为2级（中度），也就是疼痛影响睡眠。

阿片类药物的维持治疗原则1——给药方式（处方模式）
持续性疼痛——滴定——最好给予短效阿片类药物滴定
止痛剂量稳定时——维持——短效更换为长效按时给药以控制慢性持续性疼痛
缓释阿片类药物无法缓解的疼痛——解救——给予解救剂量的短效按需给药阿片类药物解救治疗

如果为中度疼痛，就可以考虑用吗啡类（强阿片类）药物止痛

阿片类药物耐受的定义
根据美国食品药品管理局，阿片类药物耐受的患者被认为是：服用至少60mg吗啡/天，25mcg芬太尼透皮贴/小时，30mg羟考酮/天，8mg口服氢吗啡酮/天，25mg口服羟吗啡酮/天，或者其他阿片类药物的等效剂量一周及更长。
因此，服用阿片类药物剂量未到和/或时间未达到上述标准的，被考虑为阿片类药未耐受者。

阿片类药物的维持治疗原则2——剂量调整
1，初始剂量：根据前24小时内使用的短效药物的总记录计算出初始剂量
2，调整剂量：根据前24小时内使用药物后的疼痛变化计算增减量
3，加量：增加按时及按需给药的剂量（爆发痛的剂量）
4，减量：患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑减量25%，再评估止痛效果
5，稳态：5个半衰期内达到稳态
6，药物转换：原则为止痛效果差；不能耐受的副作用





给药方式
按时给药：用于慢性疼痛患者的持续缓解疼痛
按需给药：对于无法通过按时给予的缓/控释阿片类药物缓解的疼痛，应当按需给予短效阿片类药物解救治疗。按需给药也用于需要快速加量的患者
患者自控镇痛（PCA）技术：可以让患者“根据需要”自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量根据医生设定的参数来控制）

合理选择阿片类镇痛药物
开始治疗时，应尽量明确潜在的疼痛机制，并诊断是否存在疼痛综合征
最佳镇痛药的选择取决于：疼痛强度、现行的镇痛治疗以及伴随疾病
吗啡、羟考酮是美国常用的阿片类药物
纯激动剂（如可待因、羟考酮、羟吗啡酮）是最常用的癌痛治疗药物
首选半衰期短的单纯阿片类受体激动剂（更易滴定）：吗啡、羟考酮等

美沙酮和左吗喃半衰期较长且药代动力学的个体差异很大（从8-120小时不等），不容易滴定出准确药量，使得它很难用于癌症患者
芬太尼透皮贴没有作为快速滴定阿片药的指征，仅被推荐在其他阿片类药物控制疼痛后使用，适合于不能口服的晚期患者。

关于美沙酮
阿片受体激动剂，二战期间由德国化学家合成。化学结构和吗啡相去甚远，但作用与吗啡相似，镇痛效果是吗啡的2-3倍。
美沙酮于20世纪60年代中期主要用于阿片类成瘾的治疗，最先由美国研究发现能控制海洛因的戒断症状，40年来该药已成为全世界主要的戒毒药。
美沙酮单剂5mg，相当于吗啡7.5mg，半衰期长，反复给药易致蓄积，于是总强度难校准。
长期应用美沙酮，其半衰期可从17-24h，增加至1-2天。
半衰期长且波动范围大，不宜对其剂量进行迅速调整。老年人及肾功能受损者易发生蓄积作用和引起过度镇静。
美沙酮用药后需7-14天才能达到血药浓度稳定状态，故用该药时比吗啡有较大的麻烦。
FDA近来发出警告，称已收到服用美沙酮出现死亡和危及生命的不良反应（如呼吸抑制和心脏毒性）的报告，FDA称这些不良反应往往发生于那些初始使用美沙酮止痛和使用其他强效麻醉性镇痛剂后换用美沙酮的病人中，本品可引起“慢或浅呼吸和患者可能感觉不到的危险的心搏变化”。
注意：该药一定要在医生指导下谨慎使用。
《肿瘤患者最佳止痛药物及方法》第135-126页

以下药物不被推荐用于癌症患者
1，安慰剂：在止痛治疗中使用安慰剂不符合伦理
2，哌替啶、丙氧酚：哌替啶是慢性疼痛的禁忌用药，尤其对于肾功能不全或脱水的患者，因为其在肾脏清除代谢过程中蓄积可能导致神经毒性或心律不齐；丙氧酚是肝酶CYP2D6的抑制剂，在癌症疼痛治疗中的风险远大于获益，应该避免使用
3，部分激动剂（丁丙诺菲）：有成瘾风险
4，混合激动-拮抗剂（喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺及地佐辛）：治疗癌痛的作用有限。不应把它们和阿片类激动剂联合使用。对药物依赖者，将一种激动剂换成一种混合激动-拮抗剂容易引发戒断危象。

合理选择阿片类镇痛药物
最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病
美国常用阿片类药物：硫酸吗啡；盐酸羟考酮；氢吗啡酮
阿片类药物转换镇痛和副作用之间更好的平衡：若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，一面造成过量或剂量不足。
不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚；哌替啶；混合激动-拮抗剂；部分激动剂；安慰剂



奥施康定有效缓解各种性质癌痛
2006年1824例奥施康定治疗综合中至重度癌痛大型临床研究结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）。
奥施康定被推荐为癌痛规范化治疗示范病房首选用药之一。

何时需要加量？
按时给药的阿片类药物剂量在峰值时或给药结束时无法缓解疼痛；或爆发痛/解救给药>3次。

如何正确增加剂量？
应按时、按需增加剂量，关注量效关系和剂量末期疼痛。
疼痛强度7-10，考虑剂量增加50-100%
4-6,25-50%
2-3，0-25%

爆发痛的治疗
应给予短效阿片药物治疗
剂量选择：一般为日剂量的10-20%或1/6
药物选择：常用口服即释阿片
国内治疗爆发痛常见的问题：缺乏病因评估；多采用有创途径；剂量不合理；药物、剂型单一

NCCN癌痛治疗：关于给药途径
原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径
1，口服途径仍是最常用的给药途径
2，首选口服途径给药，除非需要采用更快起效的给药途径控制疼痛，或出现口服不能耐受的副作用
3，与口服或透皮贴剂相比，静脉或皮下持续给药能较快达到有效止痛所需的血药浓度
4，静脉给药的达峰时间为15分钟，口服为60分钟

阿片药物转换
没有一种阿片类药物对所有患者都理想。如果阿片类药物的止痛效果不佳和/或副作用明显，可改换为等效剂量的其他阿片类药物，来取得镇痛效果和副作用之间的平衡，这种方法被称为阿片类药物转换。
重要的是，在口服和肠外给药进行转换时，必须考虑相对效能，以避免药物过量或用量不够。
PAIN-E中已列出阿片类药物等效镇痛剂量换算、滴定以及维持用药的方法。

不同强阿片类药物剂量转换：


国内阿片药物维持治疗常见问题：
副作用及晚期患者合并症状控制经验不足
药物转换比较随意，转换剂量不准确
同时使用两类阿片药物
剂量调整过于谨慎

辅助止痛药物
尽管阿片类药物是治疗癌症疼痛的基石，但它们往往并不够，并且伴随着一些不良反应，因此经常需要辅助止痛药物来补充。
神经病理性疼痛：阿片类药物无法充分缓解，试用抗抑郁/惊厥药和局部药物；合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师
不伴有肿瘤急症的骨痛：考虑NSAIDs或放疗等
神经压迫或炎症：试用糖皮质激素
与炎症有关的疼痛：试用NSAIDs或糖皮质激素

神经病理性疼痛止痛处方建议
抗惊厥药物：加巴喷丁100mg-300mg/d起始（范围900-3600mg/d）；普瑞巴林的剂量改为150-300mg/d，分3次给药
抗抑郁药物：阿米替林250mg qd起始；文法拉辛的剂量改为50-75mg/d，分2-3次给药（范围75-225)mg/d；度洛西汀的剂量改为30-60mg/d（范围60-120mg/d）
局部药物：利多卡因贴剂；1%双氯芬酸钠凝胶或贴剂180mg qd or BID

NCCN成人癌痛指南新变化
在使用非甾体类药物时，须定期测肝功能，当转氨酶高于正常1.5倍时停用该类药物
新版指南还指出，应用加巴喷丁和普瑞巴林时，老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整，后者也需要剂量滴定的过程
关注抗抑郁药物对他莫昔芬代谢的影响。

非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚
原则：如果2种NSAIDs治疗无效，调整治疗方案；如果治疗有效，但由于出现不良反应，可考虑换用其他NSAIDs；注意联合用药对不良反应发生的评估（化疗/抗感染）；注意“天花板效应”
胃肠道、肾毒性或心脏毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎
NSAIDs治疗的监测：基础血压、肾功能、血常规

阿片类药物不良反应的特点
可以预见
常见不良反应（>5%）：便秘，恶心；嗜睡，眩晕；呕吐，瘙痒；头痛，口干；出汗和无力。主要发生在用药初期，暂时性或可耐受
在长期维持治疗时，许多不良反应发生率随时间延长有降低或消失的趋势，或出现某种程度的耐受

副作用和合并症的防治
1，综合分析治疗期间出现的副作用
2，甲基纳曲酮适应证：进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗效果不佳时，可使用甲基纳曲酮
3，新增肠梗阻的治疗原则，重视肠梗阻的诊治
4，不能耐受外周给药的副作用时，可通过介入手段进行治疗（需在评估患者病情后才能选用）

便秘
晚期肿瘤患者便秘的特点：常见、因素复杂
阿片相关性便秘的特点：不可耐受
积极防治，预防为主
药物与非药物治疗手段相结合
掌握常用药物的特点

便秘的防治药物分类：
刺激性泻剂，代表药物——比沙可啶，蒽醌类，酚酞，矿物油
大便软化剂，代表药物——多库酯钠，聚乙二醇，乳果糖，氢氧化镁，山梨醇，甘露醇
中药，代表药物——麻仁，大黄，芒硝，芦荟，番泻叶
复合制剂，代表药物——Coloxyl with Senna，多库酯钠丹蒽醌胶囊，车前番泻颗粒

呼吸抑制
谨慎使用解救药物；如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。

奥施康定大剂量服用，耐受性依然良好
一项维持3个月对意大利227例癌痛或非癌痛患者的前瞻性、多中心研究显示：
奥施康定大剂量（平均221.84mg/d）可快速控制其他药物未能有效治疗的中重度疼痛；39.64%的患者发生便秘、恶心和呕吐不良反应，且在治疗1周后逐渐消失。

naissine

介入治疗策略Pain-M
介入治疗会诊
主要适应症：疼痛可能通过神经阻滞得到缓解（如胰腺/上腹部内脏神经节阻滞下腹部骶前神经阻滞，肋间神经或周围神经）；无法达到适宜的止痛且副反应不能耐受（通过椎管内给药、阻断脊髓刺激或神经损毁手术可能达到目标）。
通常用的介入治疗方法
区域性注入（需要注射泵）：
硬膜外：容易防治、需要大容量泵和经皮导管，用于阿片类药、局部麻醉药、氯压定推注，主要用于术后急性疼痛；鞘内：容易置泵（植入的），用于推注阿片类药、局部麻醉药、氯压定和齐考诺肽；局部神经丛：用于局部麻醉药注射、麻醉单根肢端神经。
经皮脊椎/脊柱成形术
针对定位准确的疼痛综合征的神经损毁术（脊柱止痛经常应用）
头颈：周围神经阻断；上肢：臂丛神经松解术；胸壁：硬膜外神经松解术，肋间神经松解术；上腹痛（内脏痛）：内脏神经阻滞、熊内脏神经切除；中线骨盆痛：骶前神经阻滞；单侧疼痛综合征：脊柱丘脑外侧束切断术/脊髓前侧柱切断术；可考虑鞘内L/S封闭。
神经刺激疗法治疗癌症相关综合征（如周围神经病）
射频消融治疗骨病灶。
如果是和做介入治疗：评估可以治疗的疼痛部位；验证介入治疗能带来足够的益处。如果介入治疗不合适（如感染等），再评估治疗计划。

病因治疗
肿瘤相关的疼痛：抗肿瘤治疗，如放疗化疗，分子靶向治疗及手术治疗等
治疗相关的疼痛：尽量预先做好防范凑是
与二者均无关的疼痛：寻找病因，相应处理

非药物干预
非药物干预的较好应用可能是药物治疗的有益辅助；非药物干预指的是通过物理、认知或介入方法可能使疼痛缓解或者机体功能得到改善。
物理方式：睡眠、洗浴以及行走支持；体位指导；物理治疗；保持能量、步行；按摩；冷热敷；经皮神经电刺激（TENS）；针灸或者指压按摩；超声刺激
认知方式：想象/假设；分散注意力训练；放松训练；积极应对训练；相应人物分配，设定目标、速度和事件处理的优先级别；认知行为训练；抑郁/痛苦咨询，参见NCCN抑郁治疗指南；考虑疼痛和姑息治疗的专业咨询，参见NCCN姑息治疗指南：全面治疗；基础性疾病的诊断和治疗；精神治疗

难治性疼痛的专家会诊PAIN-L
专科会诊指征：通过物理方法、认知训练或介入治疗可能缓解疼痛或改善机体功能，不同医疗机构这些专科设置会有所不同。
疼痛和姑息治疗专科会诊（看NCCN姑息治疗指南）
考虑介入治疗策略（看PAIN-M）：初始治疗症状无改善的管理；基础疾病的诊断及治疗；可考虑顽固性疼痛的镇静治疗
药物滥用和转移的会诊：评估药物应用异常；签订治疗协议，限制取药点，一个供药点/一个药方取药（如果必须）；沟通关于止痛用药必要性，但不能滥用/转移
抑郁/忧伤会诊（看NCCN抑郁治疗指南）
精神治疗：确定其对患者/家属重要性和当前治疗的可获得性
心理支持服务：认知方法：想象/催眠；分心训练；松弛训练；有效心理应对训练；分级工作分配、设定目标、速度和先后顺序；认知行为训练
物理治疗/工疗：康复/灵活性锻炼；物理治疗——卧床、步行；复位/定位训练；理疗：推拿按摩；热疗或冰敷；针灸或指压疗法；经皮电刺激；超声刺激

社会心理支持及患者及其家属教育
医护人员还应当对所有疼痛患者提供社会心理支持并开始教育活动
1，社会心理支持的必要性在于确保患者在进行相关疼痛控制时遇到麻烦（例如：担心成瘾或副作用，无法购买阿片类药物）或需要协助处理其他问题（例如：抑郁，功能状态急剧下降）时能够得到适当的帮助。
2，患者及其家属必须接受关于疼痛处理及其相关问题的教育。

小结：
全面准确的评估是止痛治疗的前提
明确有无阿片耐受是滴定的首要步骤
选择切实可行的滴定策略是关键
阿片维持治疗需坚持几项原则
辅助镇痛药物及副作用的防治
重视多科协作和完善会诊机制

心香一柱

naissine

【PPT文字】肿瘤急症

北京军区总医院肿瘤科 刘瑞祺

原帖地址：http://oncol.dxy.cn/article/2012/03/05/19672

一、癌症疼痛


病因：癌症直接引起的疼痛；治疗引起的疼痛；心理因素
诊断要点：有明确的恶性肿瘤的诊断；患者的主观感觉：“病人说痛，就是痛；病人说有多痛，就是有多痛”。
鉴别诊断：患者尤其是老年患者往往出于种种考虑掩饰忍受疼痛；疼痛和肿瘤发展变化并无肯定关系；注意排除非肿瘤性疼痛，以免延误治疗。
救治方案：应按世界卫生组织提倡的“三阶梯止痛原则”实施治疗。轻度疼痛：以阿司匹林为代表的非类固醇抗炎药。中度疼痛：以可待因为代表的弱阿片类药物；重度疼痛：以吗啡为代表的强阿片类药物。
老年特点：癌痛是影响老年患者生活质量的重要原因，现有止痛手段可使90%以上的患者达到基本不痛。便秘几乎出现于使用止痛剂的所有老人，应在基于阿片类药物的同时即用通便药。对不能口服的老年患者可以肛塞或阴道塞入方式给药，尽量少用或不用肌注或静脉方式给药。
家庭自救互救：
如患者只是疼痛，止痛可在家中进行。应注意按时服药，千万不要等到患者出现疼痛才给药。吗啡制剂对患者无剂量限制。可逐渐加量，无心理依赖之虞。
其他治疗
芬太尼透皮贴剂为一种经皮肤吸收止痛的新剂型，可用于口服有困难的疼痛病人。
羟考酮最近被用于癌症止痛，据报道是在性能上优于吗啡的一种止痛药，可能更适合老年人。
哌替啶（杜冷丁）在体内代谢过程中对肾、肝、神经、肌肉均产生一定毒性的代谢产物，且止痛效果仅相当于吗啡的几分之一，不适于慢性疼痛患者应用。


二，癌性胸水


病因
胸膜转移癌：如乳腺癌、肺癌、纵膈淋巴瘤、卵巢癌、血液肿瘤等，是老年人胸水最多见的原因。
原发性胸膜肿瘤
诊断与鉴别诊断
有明确的肿瘤病理诊断或细胞学诊断
呼吸系统症状：呼吸困难，呼吸动作减弱，呼吸浅快、受限。
胸腔积液体征：肋间隙饱满，叩诊浊音，语颤、呼吸音减弱或消失。
胸部X线透视、拍片，显示胸水的存在
胸水多为血性渗出液。胸水病理细胞学、生化学及细菌学检查
需与结核、炎症、肝硬化、心衰等“良性”胸水鉴别。
救治方案与家庭自救
胸腔穿刺放液：最简便有效的方法，并可同时注射药物（抗癌药、生物制剂、硬化剂）进行治疗
对胸水迅速增加，明显造成呼吸困难者，需进行紧急穿刺放液。
缓慢发生的胸水一般不显紧急，可以从容送医院诊治。
肿瘤为老年患者胸水的最常见原因，一旦发生应尽早明确诊断。


三，恶性腹水


病因
恶性肿瘤侵及腹膜，使液体渗出量大于吸收量，造成腹腔内积液超过常量（200ml），是老年人腹水最常见的原因之一。
引起原发性恶性腹水的肿瘤主要是腹膜间皮瘤。容易造成腹腔转移形成大量腹水的恶性肿瘤有：肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤、子宫内膜癌等。
诊断要点
腹水在1000ml以下时，须借助B超和CT等进行检查
腹水在1500ml以上时，可检出腹部移动性浊音及波动感。
腹水量大或增长速度较快时，患者常有饱胀、呼吸困难、尿少、下肢水肿等表现。
实验性穿刺可见血性、浑浊或白色乳糜状渗出液。
鉴别诊断
老年人腹水的常见原因还有肝硬化、心力衰竭、肾病、营养不良和结核等，应予排除。
过度肥胖、胃肠胀气、腹腔、盆腔内脏器囊肿等也可误诊为腹水。
救治方案与家庭自救
腹水构成急症多因积液形成速度过快、量过大，限制呼吸动度和腹腔血流所致，穿刺抽液是救治的最简便有效的方式。
腹腔内注射免疫及化疗药物是治疗腹水的有效方法，但应在急症缓解、腹水较少后进行。
腹腔穿刺比较简单，可在家中由有经验的医师进行。但在首次放液缓解症状后应送医院诊疗，因出现腹水对大多数肿瘤患者都意味着病情的明显恶化。
老年特点
老年肿瘤以腹水为首发症状者并不少见，实验穿刺送检标本进行细胞学检查对确定诊断至为重要。
老年人对少量腹水不敏感，对易发生腹水的恶性肿瘤患者应加强监护，经常查体，必要时作B超检查，及时发现。


四，颅内高压


病因
颅内原发肿瘤：胶质细胞瘤、室管膜瘤脑膜病、垂体瘤、神经纤维瘤、血管瘤等。
脑转移瘤：以肺癌、大肠癌、乳腺癌多见。脑转移瘤多数为已知肿瘤患者，但也有老年脑转移瘤以颅内高压为首发症状，应予警惕。
诊断与鉴别诊断
1，肿瘤的存在：以CT，MRI检查最为准确
2，判定颅内高压的存在：腰椎穿刺测压为“黄金指标”，但应慎重进行。下述临床表现已可诊断：头痛——逐渐加重，最初在夜间或清晨发生，后呈持续状，一般止痛药物不能缓解；呕吐——常出现于头痛剧烈时，呈喷射状；视神经乳头水肿，视力障碍。精神症状：抑郁、淡漠、智力下降、嗜睡、狂躁、癫痫发作。脑疝形成——最初为急性高颅压表现（血压升高、脉缓、呼吸不畅），如未及时处理可迅速出现脑疝。
3，应与脑出血、脑梗死、癫痫、高渗性非酮症型糖尿病昏迷、感染性脑膜炎等鉴别。
救治方案
体位：清醒者取半卧位减轻颅压，昏迷者侧卧以利口腔分泌物及呕吐物引流。
保持呼吸道通畅，吸氧以纠正脑水肿。
限制水钠摄入。
头部降温。
脱水：20%甘露醇快速静脉滴注。
激素：氢化可的松100-300mg/d或地塞米松20mg/d。
治疗原发疾病：放疗、化疗、手术灯。
老年特点
老年人以脑血管意外为多见，但应注意肿瘤引发颅内高压的可能。
已知的老年肿瘤患者，出现头痛、呕吐、癫痫、意识障碍应考虑到脑转移瘤、颅内高压的可能。
老年颅内高压早期反应较迟钝，症状易被忽略，当颅内压力累计到极限时，症状十分危险，所以应注意早发现、早治疗。


五，白细胞减少症


病因
肿瘤引起：肿瘤浸润至骨髓或脾脏，使造血障碍或白细胞破坏加快。
化疗引起：为老年肿瘤患者最常见的白细胞减少原因。
放疗引起：四肢长骨、短骨照射累积量较大时。
和感染互为因果：白细胞下降易引起感染，感染导致骨髓中毒，使白细胞进一步减少。
诊断及鉴别诊断
外周血白细胞计数低于4*10^9/L或中性粒细胞低于1.5*10^9/L。
当白细胞减少达II度可出现乏力、头晕、纳差、失眠，并容易造成感染。
骨髓穿刺显示增生程度下降。
需排除非肿瘤原因，如非抗癌药（阿司匹林、氯霉素、抗甲状腺药物等）、环境污染。
救治方案与家庭自救
积极治疗原发病，停止引发白细胞减少的有关治疗。
I度（3-3.9*10^9/L）白细胞减少可用一些辅助药物如维生素B、鲨肝醇、利血生等。
II度以上（<2.9*10^9/L）白细胞减少可用重组粒细胞集落刺激因子（G-CSF）对症治疗。
环境的相对洁净至关重要，家庭成员有感染症状时应避免与患者接触。
老年特点
老年人骨髓造血功能脆弱，对化疗、放疗的骨髓抑制反应敏感，在对肿瘤实施治疗时应严格掌握适应证及剂量，并勤查血象，以便及时发现白细胞减少趋势，及早处理。


六，呼吸道阻塞


病因
肺癌：最常见，70%以上的支气管肺癌呈“向心性”生长，阻塞管腔的75%以上时出现症状。
外部肿瘤对呼吸道的压迫。
肿瘤放疗过程的并发症。
肺转移瘤。
诊断及鉴别诊断
较明确的呼吸道或相邻脏器肿瘤病史。
逐渐加重或突然发生的呼吸困难、气促、喘息、声嘶，或伴咳嗽、咳血。
查体见发绀、支气管偏移、两肺喘鸣或干鸣音。
X线平片、CT、MRI、痰细胞及细胞学检查，支气管镜、穿刺活检等。
应与哮喘、肺部感染、肺心病、心衰及各种原因导致的胸腔积液等鉴别。
救治方案与家庭自救
气管切开、插管
对原发病灶进行放射治疗
抗感染治疗
吸痰
在家中应注意保持气道通畅，立即给氧，待呼吸道的通气功能部分恢复后送医院诊治。
老年特点
老年心肺储备功能下降，梗阻起病往往比较急骤，对前述肿瘤的患者，应有一定的药械准备，如：供氧设备、常用药品等。
尼可刹米等常用呼吸中枢兴奋剂对肿瘤阻塞气道引起的呼吸衰竭，只能增加呼吸运动的能量小号，无助于阻塞的解决，以不用为宜。
随时注意新功能情况，必要时考虑强心、利尿剂的使用。


七，脊髓压迫症


病因
椎间盘突出、颈椎病、肿瘤，是老年人脊髓压迫症的三大原因。
引起脊髓压迫症较常见的恶性肿瘤有：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、多发性骨髓瘤等。
诊断及鉴别诊断
与脊髓受压部位一致的较剧烈的疼痛。
脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及自主运动障碍，严重时有截瘫，常伴尿潴留、尿失禁及排便障碍。
影像学诊断：ECT、CT、MRI等。
与非肿瘤性病变，如：椎间盘突出、骨质增生、炎症、骨折等鉴别。
救治方案与家庭自救
已知恶性肿瘤者，一旦出现明确症状，应及时静脉注入地塞米松治疗。
镇静止痛。
预防感染和褥疮。
支持疗法：维生素、高蛋白、高纤维饮食。
原发病治疗：放疗、化疗、手术等。
脊髓压迫缓慢发生时症状不典型，应提高警惕，尽早确诊。
搬动时宜小心谨慎，以免造成二次损伤。
老年特点
对伴高血压、糖尿病的老年肿瘤患者，使用地塞米松需权衡利弊。
对老人的护理应更为精心，以防止肺炎和褥疮的发生。


八，上腔静脉综合征


病因
肿瘤：肺癌引起最为常见（约80%），也可见于乳腺癌、前列腺癌、睾丸肿瘤、胸腺瘤、甲状腺瘤等。
结核：病灶位于纵膈附近时引起。
经静脉置入心内起搏器。
其他：如静脉内介入性操作，静脉导管等。
诊断及鉴别诊断
静脉回流受阻：端坐呼吸，头面、颈部、双肩呈“披肩状”水肿乃本征最具特征性的表现
持续时间较长者出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等脑水肿表现。
重者可出现全身水红，胸腹水及心包积液。
需与下列疾病鉴别：各种原因的低蛋白血症，心脏病，呼吸衰竭，心力衰竭等。
救治方案与家庭自救
一般处理：半卧位，低盐饮食，利尿，抗凝。
放疗：病灶部位局部放疗
化疗：可单独或与放疗同时进行，常用药物有环磷酰胺、顺铂等。使用时必须自下肢注入。
家中如有老年肺癌、淋巴瘤患者，应学习有关知识，以及早判断症状的出现，及时救治。
老年特点
老年人因心肺功能欠佳，感知力下降，早期发病易被忽视，一旦发作往往进展迅速；如原油心、肺、肾脏疾病，容易发生脏器功能衰竭，必须和足以保护。
近年来抗肿瘤药物发展很快，综合治疗手段日臻丰富，以往上腔静脉综合征一旦发生患者将不久于人世的论断已经过时，即或对70岁以上的老人也应积极救治。


九，心包积液和心包压塞


病因
心包转移癌：常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、大肠癌、前列腺癌等。
偶见心包及心脏原发肿瘤：主要有心包间皮病、心肌瘤、心包囊肿等。
放射性心包炎：心包受照射累积达到45Gy易出现。
诊断要点
慢性心包积液即使超过1000ml也不一定产生心包压塞，但急性心包积液200-250ml即可出现心包压塞症状，可作出诊断。
循环障碍症状：端坐浅呼吸、发绀、发热、乏力、出汗、躁动、濒死感，严重时甚至不清，可呈休克状。
压迫症状：积液压迫肺、气管、食管、大血管，造成肺淤血，声嘶、吞咽困难等。
疼痛：多位于心前区。左侧卧位，深呼吸时加重，坐位前倾时减轻。
体格检查：心前区扩大，无心尖搏动，心音低钝遥远，心包摩擦音（少量积液时），颈静脉怒张，奇脉、肝大、腹水、下肢水肿等。
辅助检查：包括X片，CT，MRI，超声等。心电图表现为肢体导联低电压。
鉴别诊断
急性充血性心力衰竭（冠心病、心肌炎、风心病等）：尤应警惕心肌梗死之可能。
感染性心包积液、心包压塞，以结核感染较常见。
上腔静脉综合症。
救治方案
心包穿刺是缓解、救治心包积液和心包压塞的最重要措施。如穿刺成功，压塞症状常立即缓解。
近年开展的心包内注射管抽液法较传统方法更为安全、简便、有效， 可留管反复抽液注射药物。心包腔内注入的化疗药物可依原发肿瘤的种类决定。
老年特点
老年人常伴有程度不同的心脏供血不足，易于心包积液的某些表现混淆，两者可以互为因果，使鉴别更加困难，操作风险也有增加，故在救治时更应注意医疗支持和监护，如吸氧、保持静脉输液通道通畅，必要时使用强心、利尿、镇静剂等。

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十，抑郁症与自杀


病因
对罹患中路后可能经受的痛苦和严峻预后的恐惧
对癌症造成生活质量下降的担心
社会、家庭、亲友对患者缺乏关爱和理解
对医疗费支持能力及身后事的忧虑
患病前即内向、悲观、孤独，有性格缺陷
诊断要点
1，缺乏化验、仪器检查的客观指标，主要以心理学方法进行诊断
2，必要条件：情绪压抑、郁闷、少言，对生活无兴趣，落落寡欢，自尊心下降，缺乏自信，怨天尤人。对快乐的体验低于常人，也低于自己未患病时。
3，参考条件：睡眠障碍，乏力，疲劳，注意力难以集中；纳差，进食无味，体重下降；对外界刺激反应迟钝，动作节奏变慢；有强烈的晚年落寞无助感；性欲低下或无性欲。
4，请精神或心理医生会诊，做“认知、情感量表”测定，将上述表现量化后作出诊断。
鉴别诊断
脑器质性病患，如灶性出血性脑梗死、脑萎缩等。
精神性疾患，如老年痴呆、反应性精神病等。
药物反应，如镇静安眠药、降压药、代谢及内分泌药等。
救治方案
对抑郁症正确及时的治疗有益于肿瘤的治疗和预后的改善
营造对患者理解关爱的氛围，是控制抑郁症的基础
“两害相权取其轻”，如可能，应停用导致抑郁的药物
专职心理医师的及时参与
药物治疗多选用百忧解20mg/d，无需调整剂量。
老年特点
老年人本来就属于抑郁症的高发人群，如家庭、社会对老人关爱理解不够，极易使老人产生“无用”“累赘”“失望”等情绪，癌症病痛的折磨更易使患癌老人接受这种负面情绪的诱导，乃至产生自杀动机和行动。因此，从肿瘤被发现时起，就应加强对老年人诊疗全过程的心理支持和行为监护，对自杀心理及可能进行的自杀准备，要防患于未然。