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肝胆相照论坛 论坛 乙肝交流 7年的拉米夫定病友出现耐药怎么继续抗病毒? ...
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7年的拉米夫定病友出现耐药怎么继续抗病毒? [复制链接]

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发表于 2011-12-25 22:49 |只看该作者 |倒序浏览 |打印
7年的拉米夫定病友出现耐药怎么继续抗病毒?
王教授:我是今天加入的新人,但是老病号,看了你的一些文章觉得你是真心为病人着想的,我坚决支持你。
我是05年初B超显示结节型肝硬化,初次穿刺为3级纤维化,吃了6个月的拉米后再次穿刺的结果是2级纤维化,似有好转。我对于拉米属于特别敏感的那种,大概是半个月就DNA转阴了 ,病毒数也同时到达测不到的水平,但是血清转化后只维持2个月又回到之前的1、5阳了。维持这样的状态3年后医生让我开始每天吃半粒,到现在也有3年了,目前的状态是转氨酶基本维持在45单位,比上限值高一点,就是无法降低到40以下,病毒一直都处于检测不到的水平之下,2对半也一直是1、5阳,S抗原的检测支持前面的检查结果是正确的。
    但是今年10月底例行复检时首次发现DNA:104次方,转氨酶=55单位。当时因为主治医生家事请假半月,加上后来需要补充检查DNA基因变异序列,这样实际上花了一个月时间才于12月1号才开始吃恩替卡维(每日2片),但是半个月自己去复查发现dna=106次方了,转氨酶也升高到65单位,请问我应该怎么抗病毒?

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发表于 2011-12-26 09:16 |只看该作者
你的拉米效果不错啊,为啥减量啊,恩替和拉米是同类的药,会同样耐药的,马上拉米加阿德吧,自己的错自己承担吧。
深圳战友群173570767 ,深圳的朋友进群讨论病况及医保交流。

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发表于 2011-12-26 09:33 |只看该作者
我拉米6年2个月,一直按时按量吃,不知这样是不是不会耐药,我也认为是你吃半粒造成的

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发表于 2011-12-26 11:04 |只看该作者
祝福下,帮助移动到最佳版面

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发表于 2011-12-26 11:04 |只看该作者
庄辉

     抗乙型肝炎病毒 (HBV ) 耐药是一个严峻的问题:(1) 多数慢性乙型肝炎患者需长期治疗,在慢性乙型肝炎患者中,HBeAg阴性患者约占40%, 他们均需长期治疗;HBeAg阳性患者约占60%,其中20%于短期治疗后可发生HBeAg转阴或转换,但80%患者于治疗1年时HBeAg并不转换,他们也需要长期治疗。长期抗病毒治疗不可避免地会产生耐药。例如用拉米夫定治疗1、2、3、4、5年的耐药发生率分别为24%、38%、49%、67%、65%。(2) 目前,抗乙型肝炎病毒的核苷 (酸) 类似物只有一个抗病毒靶点,即逆转录酶区,对病毒复制的其他过程并不起作用。(3) 除干扰素外,只有一类核苷 (酸) 类似物为抗病毒药物。(3) 虽然目前核苷 (酸) 类似物可分为3类: ① L-核苷类:,如拉米夫定和替比夫定;② 无环磷酸盐类,阿德福韦酯和替诺夫韦;③ 环戊烷 / 烯类,如恩替卡韦。但它们有共同的耐药突变位点,如rtA181T/V突变可产生对拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯和替诺夫韦的耐药;rtM204V/I突变可产生对拉米夫定、替比夫定、替诺夫韦和恩替卡韦的耐药等。(4) 国内外最早应用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎,其耐药发生率较高,从而影响今后应用其他核苷 (酸) 类似物的治疗效果。(5) 在我国存在滥用抗病毒药物问题,如给免疫耐受期乙型肝炎病毒携带者治疗,以及给孕妇用抗病毒药预防母婴传播等。(6) 不规范治疗,如一些医生或患者盲目减量用药或隔天治疗。(7) 患者依从性差,如患者不坚持治疗,见“好”就收,吃吃停停,或私自更换药物等。(8) 医生对抗病毒治疗认识不足,不能进行规范化治疗。(9) 缺乏简便、灵敏的监测耐药方法,不能及时、有效地监测耐药的发生。(10) 更为严峻的是耐药毒株也可在人群中传播,一旦发生流行,尤其是多重耐药株流行,治疗将更加困难。

一、抗病毒耐药的预防
抗病毒耐药的预防包括:(1) 避免不必要的治疗;(2) 应用高耐药基因屏障且抗病毒力强的药物;(3) 如早期应答不理想,则换用其他抗病毒药物;(4) 避免序贯单药治疗;(5) 如可能,应用联合治疗;(6) 进行规范化治疗 (规范化的疗程和剂量以及按线路图治疗等);(7) 提高病人对治疗的依从性;(8) 加强耐药监测 (包括治疗前监测)。

二、抗病毒耐药的监测
(一)、出现HBV耐药株的指征是:(1) 病毒载量升高 (³1.0 log IU/mL);(2) 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平升高;(3) 临床病情加重;(4) 在病毒聚合酶区可检测到耐药基因变异。
(二)、抗病毒治疗耐药的命名:(1) 原发抗病毒治疗失败 (无应答) [Primary Antiviral Treatment Failure (or Nonresponse) ]:开始核苷 (酸) 类似物治疗6个月后,血清HBV DNA下降达不到³1 log10 IU/ml;(2) 继发抗病毒治疗失败 (或病毒学突破) [Secondary Antiviral Treatment Failure (or Virologic Breakthrough)]:对抗病毒治疗依从,且达到最初应答 (Initial Response) 的患者,虽维持治疗,但经2次间隔1个月检测,血清HBV DNA由最低点上升³ 1 log10 IU/ml;(3) 生化学突破 (Biochemical Breakthrough ):对抗病毒治疗依从,且ALT已恢复正常的患者,虽维持治疗,但其血清ALT升高;(4) 基因耐药 (Genotypic Resistance):在抗病毒治疗过程中,检测到病毒群中有HBV基因组逆转录酶区氨基酸替代,表明在表型试验中对抗病毒药物耐药,这些变异株一般在病毒学突破的患者中可检测到,但在持续病毒血症而无病毒学突破的患者中也可存在;(5) 表型耐药 (Phenotypic Resistance):在体外HBV聚合酶对抗病毒治疗的敏感性下降;(6) 交叉耐药 (Cross Resistance):由于同一个氨基酸替代或2个及以上氨基酸联合替代,导致对一种以上抗病毒药物敏感性下降。
(三)、耐药位点变异的检测方法包括:(1) 直接PCR测序法:最不敏感,最低检测限20%;
能发现新变异位点,可作为新的治疗或发现现行治疗的新耐药相关位点变异的检测手段;(2) 限制性片段长度多态性技术 (RFLP): 敏感,最低检测限为5%;只能检测已知的耐药位点;(3) INNO-LiPA: 敏感,最低检测限为5%;只能检测已知的耐药位点。

三、抗病毒耐药的救治
(一)、拉米夫定耐药:(1) 加用阿德福韦酯;(2) 改用恩替卡韦;(3) 改用Truvada (恩曲他滨和替诺福韦的复合制剂);(4) 加用替诺夫韦。
(二)、阿德福韦酯耐药:(1) 加用拉米夫定;(2) 加用恩替卡韦;(3) 改用恩替卡韦;(4) 改用Truvada。
(三)、恩替卡韦耐药:(1) 加用阿德福韦;(2) 改用阿德福韦;(3) 加用替诺夫韦;(4) 改用替诺夫韦。

四、按路线图治疗,预防耐药发生
应用逐步Logistic回归分析影响治疗2年时预后的预测因素有:(1) 基线因素:包括年龄、地理区域、HBV DNA水平、Knodell HAI评分、BMI、诊断后年限、以前IFN治疗史种族、HBV基因型、ALT水平、肝硬化、体重、感染的可能来源、治疗等;(2) 治疗时因素:包括24周时血清病毒载量和ALT水平。
(一)、12周时评价初始应答 (Initial Response)
如治疗12周时,患者血清HBV DNA下降³1 log,则为初始应答,可继续治疗。如血清HBV DNA下降<1 log,则为初始无应答。如初始无应答是由于患者依从性差,则设法提高患者的依从性;如患者依从性好,则应改变治疗方案。
(二)、24周时早期应答 (Early Response)
24周时早期应答与2年时血清HBV DNA水平、耐药率、疾病转归相关。
(1)      完全应答 (Complete Response): 即血清HBV DNA降至<60 IU/mL 或 <300 cp/mL,可继续治疗,每6个月随访1次,如患者病情较重,可3个月随访1次或更频繁。
(2)      部分应答 (Partial Response): 即血清HBV DNA降至60~2000 IU/mL 或300~104cp/mL,可加用无交叉耐药的药物或继续治疗,每3个月随访1次。
(3)      不充分应答:(Inadequate Response):即血清HBV DNA >2000 IU/mL或>104 cp/mL,可加用无交叉耐药的药物,每3个月随访1次。
(三)、部分应答者的随访
开始治疗时,每3个月随访1次。如患者36周时获完全应答,可每6个月随访1次;如患者36周内病毒载量持续下降,但36周时未获完全应答,继续每3个月随访1次;如患者病毒载量上升或停止不动,按未充分应答处理;如患者病情较重,需增加随访频率 (由医师决定)。
(四)、乙型肝炎治疗路线图的未来
将来的乙型肝炎治疗路线图可能包括HBV基因型检测、筛选已有的变异,以帮助选择治疗方案,同时通过早期发现耐药和调整治疗方案,保持治疗的连续性;将来的路线图重点应放在预防耐药,即应用路线图和联合治疗,以避免耐药。

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发表于 2011-12-28 15:36 |只看该作者
庄辉:您好!谢谢你的回复,你引用的:

三、抗病毒耐药的救治
(一)、拉米夫定耐药:(1) 加用阿德福韦酯;(2) 改用恩替卡韦;(3) 改用Truvada (恩曲他滨和替诺福韦的复合制剂);(4) 加用替诺夫韦。


意思是说拉米耐药后首选::(1) 加用阿德福韦酯;

如果病毒数还是降不下来,就改单服:(2) 改用恩替卡韦,是吗?

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发表于 2011-12-28 16:18 |只看该作者
基因变异序列是什么结果?如果是耐药应该加阿德联合使用。

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发表于 2011-12-30 15:17 |只看该作者
回复 心路2009 的帖子

基因变异序列是:拉米前面2个出现变异株,后面的十几项全部是野生株。

耐药后开始单服恩替卡维:2粒/每日,半个月后复查发现病毒数从105方升高到106次方,转氨酶也从55升高到了65,于是改服拉米加阿德联合使用,现在又接近服用了半个月,准备再次去复查一次看看趋势如何,你有更好的建议吗?

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发表于 2011-12-30 15:20 |只看该作者
拉米耐药后加阿德,或者换替诺是最好的选择,拉米耐药,单用恩替耐药的可能性也加大了。具体数据请看骆抗先的博客

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发表于 2011-12-30 15:25 |只看该作者
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