认知与治疗手段的变革

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认知与治疗手段的变革——ACCF/AHA首部肥厚型心肌病诊治指南解读

11月8日，美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）联合发表肥厚型心肌病（HCM）诊断和治疗指南，这是国际学会首次针对HCM联合撰写指南，充分凸显了业界对该疾病的重视，也体现了HCM领域近年研究和诊治技术发展迅速。指南从流行病学、临床定义、鉴别诊断、病程进展、病理生理学、诊断、疾病管理、妊娠/分娩情况和未来研究需要等方面作了系统论述。正如指南作者之一马龙（Maron）教授所言，指南精确反映了我们对HCM——认知与治疗手段的变革

　　临床定义与鉴别诊断

　　临床定义更明晰

　　HCM是以不能解释、无心室腔扩张相关原因的左室肥厚（心脏超声提示左室厚度≥15 mm）为特点，且无其他导致心室肥厚的心脏疾病或系统性疾病证据、或基因型阳性但可能明显肥厚表现型阴性的疾病。在儿童HCM患者中，左室厚度增加定义为左室厚度≥同年龄、性别或身体指数儿童左室厚度平均值+2倍标准差。其中，对基因学检测的认识及其重要意义的地位评价明显提高。

　　鉴别诊断十分重要

　　目前，与HCM相鉴别（尤其是左室厚度在13~14 mm这一临界值）的心脏疾病逐渐增多，常见包括高血压性心脏病和体育训练相关的生理性重构（即“运动员型心脏”）。HCM以特征性肌纤维节突变或显著左室壁增厚（＞15 mm）和（或）左室流出道（LVOT）梗阻/合并二尖瓣瓣叶收缩期前向漂移（SAM征）并与室间隔接触为特点。而运动员心脏常有左室、右室和左房腔的扩大、室间隔增厚甚至主动脉扩大、舒张功能正常且左室肥厚形式不同。

　　基因学检测日渐成熟

　　从定义可以看出，HCM领域基因学方面的进展非常迅速，并且已相对成熟，可进行常规的临床应用和筛选。目前已确定HCM是由8个编码肌纤维节和肌丝的基因突变所导致的常染色体显性遗传疾病，在8个基因中至少确定了1400个突变。

　　临床进程

　　指南强调，HCM是一种异质性心脏病，从婴儿到高龄所有年龄阶段可有不同的临床表现和病程进展。指南强调了心房颤动（房颤）在HCM病程中的重要作用，须引起临床医生重视。指南指出，HCM一般存在3个相对独立但非相互排斥的临床路径。

　　1. 因不可预测的室性心律失常导致心源性猝死（SCD），多见于年轻（＜35岁）无症状患者（包括竞技性运动员）。

　　2. 尽管收缩功能正常且为窦性心律，以劳累性呼吸困难为特点（伴或不伴胸痛）的心力衰竭（心衰）逐渐加重，在合并左室重构和广泛心肌瘢痕形成、导致收缩功能障碍的小部分患者中，心衰可能进展为终末期。

　　3. 伴发阵发性或慢性房颤，均与心衰严重程度相关，并是血栓形成和致死性、非致死性卒中的危险因素。

　　随着目前治疗方面的进展，HCM上述自然病程可被一系列治疗手段改变。例如，①埋藏式心律转复除颤器（ICD）可用于有猝死危险因素患者的二级或一级预防；②应用控制心衰的药物；③对于流出道梗阻所致渐进性和药物难治性心衰可采用外科间隔肌切除术或酒精间隔消融术；④收缩功能障碍（或罕见的难治性舒张功能障碍）症状严重者可行心脏移植术；⑤对房颤可进行药物治疗、射频消融或外科迷宫治疗。

　　病理生理

　　相关因素复杂，明确提出预后不良的血流动力学指标

　　HCM的病理生理学包括多方面异常，即LVOT梗阻、舒张功能障碍、二尖瓣反流、心肌缺血和心律失常。

　　因HCM管理策略绝大部分取决于有或无梗阻所致临床症状，故将其区分为梗阻和非梗阻性至关重要。在临床实践中，常通过心脏超声计算高峰瞬时LVOT斜度来评估是否存在梗阻及梗阻程度。LVOT梗阻进而可致心室舒张障碍和室壁顺应性降低。由室壁肥厚所致冠脉管腔狭窄和心脏过度负荷致使氧供失衡，故HCM患者可能发生心肌缺血甚至心肌梗死。接近25%的HCM患者在运动时出现收缩压升高＜20 mmHg或舒张压下降＜20 mmHg的异常血压反应，常提示预后不良。

　　另外，LVOT梗阻患者常有二尖瓣反流，并可能是其呼吸困难的基础病因。

　　诊断

　　与定义紧密结合，临床实用性强，强调家系患者的管理和监测

　　临床上常用二维超声心动图和心脏磁共振成像检查（CMR）来诊断HCM。HCM形态学特点是左室肥厚（成年人常≥15 mm）和无左室扩张、无其他能导致肥厚的心脏或系统疾病证据。目前应用CMR诊断HCM逐渐增多，尤其是当二维超声不能确定心室肥厚程度、分布、二尖瓣和乳头肌的解剖结构、可疑HCM或心尖部肥厚和（或）动脉瘤时。另外，一些HCM患者心肌纤维化区域的影像学评价亦非常重要。

　　值得注意的是，该指南建议对HCM患者及其一级亲属、可疑HCM患者进行基因检测和遗传咨询，但对已明确无致病突变起源的患者，不对其亲属进行基因检测。对于有致病突变但无HCM表型的个体，基于患者年龄和临床背景，建议进行连续周期性的（儿童和青春期少年每12~18个月1次、成人每5年1次）心电图（ECG）、经胸壁超声心动图（TTE）和临床评估检查（Ⅰ/B）。动态心电图检查（holter）可用于心悸或头晕的患者，用于监测室性心动过速的发生，以及评估HCM患者是否需要置入ICD治疗（建议1~2年进行1次）。监测ECG和血压的运动平板试验可用于评估HCM患者SCD危险分层（Ⅱa/B）。异常的血压反应即运动时收缩压升高＜20 mmHg或舒张压降低＜20 mmHg是HCM患者SCD的一个危险因素。

　　治疗

　　强化管理，治疗手段丰富

　　无症状HCM

　　●对于无症状HCM患者，合并可能导致其他心血管疾病（如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症）情况时须根据相关指南治疗（Ⅰ/C）。

　　●推荐低强度的有氧训练作为HCM患者健康生活方式的一部分（Ⅱa/C）。

　　●有或无梗阻的无症状HCM患者，使用β受体阻滞剂和钙拮抗剂是否改善临床预后，尚不明确（Ⅱb/C）。

　　●无论梗阻的严重程度，不推荐无症状HCM成人患者和具有正常耐受力的患儿接受间隔消融术、切除术治疗（Ⅲ/C）。

　　●无论患者有无症状，存在过流出道梗阻的HCM患者应用单纯血管扩张剂和大剂量利尿剂均有潜在危害（Ⅲ/C）。

　　有症状HCM

　　药物治疗

　　●推荐有或无梗阻的HCM成年患者使用β受体阻滞剂治疗症状（心绞痛或呼吸困难）但窦性心动过缓或严重传导疾病患者慎用；若不能耐受β受体阻滞剂或有禁忌证可考虑维拉帕米，但严重心衰或窦性心动过缓患者慎用（Ⅰ/B）。

　　●对单用β受体阻滞剂或维拉帕米无反应患者，可考虑丙吡胺联合β受体阻滞剂或维拉帕米（Ⅱa/B）。

　　●对非梗阻性HCM患者尽管应用β受体阻滞剂、维拉帕米或联合应用，但呼吸困难仍持续存在，可增加口服利尿剂（Ⅱa/C）。

　　●血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）对有症状、收缩功能正常HCM患者的作用尚不明确，在有LVOT梗阻的患者中慎用（Ⅱb/C）。

　　●不能耐受或有维拉帕米禁忌证的患者可考虑地尔硫公式（Ⅱb/C）。

　　间隔缩小治疗

　　●经全面评估后对药物治疗无效、症状严重的LVOT梗阻患者可由经验丰富的术者进行间隔缩小治疗（Ⅰ/C）。对药物治疗无效、症状严重、LVOT梗阻（高峰瞬时斜度＞50 mmHg）、年轻合并须同时外科矫正心脏疾病的患者首选在经验丰富的中心行外科间隔切除术，对其术后症状、死亡率、长期生存率、并发症、运动负荷、左室斜度减少程度、左房内径大小和左室内压力的评价均优于酒精间隔消融术。

　　●当存在外科手术禁忌证、严重合并症或高龄等危险因素不能进行外科手术时，可对LVOT梗阻、药物无效、严重症状的HCM成年患者进行酒精间隔消融术（Ⅱa/B）。值得警惕的是，酒精间隔消融术后并发症较多且发生率较高,术后死亡率可达2%。由间隔消融产生的瘢痕可能是发生室性心律失常的一个危险因素。多项研究证明有或无SCD危险因素的HCM患者，酒精间隔消融术后持续性室速和SCD发生率达3%~10%。

　　起搏治疗

　　●若HCM患者因非HCM适应证携带双腔起搏器，双腔房室顺序起搏（右室心尖部）可缓解LVOT梗阻所致症状（Ⅱa/B）。

　　●对于药物治疗无效且间隔缩小治疗不是最佳选择的梗阻性、有症状的HCM患者可考虑永久起搏治疗（Ⅱb/B）。起搏治疗后约90%患者症状改善，主要表现在运动时间延长和压力曲线斜度减小。当患者有SCD危险因素可考虑置入ICD。

　　●对于合并左室收缩功能障碍（射血分数≤50%）的非梗阻性HCM患者应参照其他成人心衰的药物治疗（Ⅰ/B）。



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