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标题: 首发体检及治疗情况 [打印本页]

作者: huangwuming 时间: 2011-12-17 12:04 标题: 首发体检及治疗情况

12-3  开始注射苦参碱及甘草酸二铵，每日一次各三支
口服肝苏胶囊，及茴三硫片一直至今日
12-11号复检
DNA  4.28E+8
大三

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作者: 我随心动 时间: 2011-12-17 12:34

免疫激活期患者的处理。对于处于免疫激活期的患者的处理同样需要有一个等待和观察的过程。然而，如果说对于免疫耐受者的处理是一个被动等待的过程的话，那么免疫激活期患者的等待却是一种主动的和积极的等待，当然同样是有时效性的。十余年前我们不够重视抗病毒治疗，有了抗病毒药物后，我们开始激烈地呼吁抗病毒，已经越来越多的医生把抗病毒治疗摆在首位，但同时也出现走向另一个极端的倾象，即对免疫激活期的慢乙肝患者的抗病毒治疗过于积极，抗病毒治疗用药过早了，尤其是过早使用核苷类药物。

今天，尤其是2009年以后，已经有不少专家开始重新审视免疫激活期患者抗病毒治疗的时机问题。大家可能不知道，在慢性乙肝病程中即使不经过任何治疗，机体也有可能自动清除体内的病毒。从人群看，每年会有2%的患者发生表面抗原的自发清除，实际上就是自愈。笔者认为，过早的抗病毒治疗带来的主要后果是：掩盖了可能已经发生的自身免疫清除过程；跟随的后果是：难以判断那些使用核苷类药物治疗后效果太好的患者究竟是药物的作用还是自身清除病毒的能力起了作用，以致很难决策是否和何时可以停药。

对于慢乙肝患者而言，自身清除和药物维持治疗都是“终身大事”，如果能够自己清理门户，却因为过早使用了抗病毒药物，不仅浪费钱财，给生活带来不便，而且还承受药物副作用和增加了心理压力等。可见，慎重启动治疗是非常重要的，也是非常有现实意义的。

免疫激活期大概会持续3年左右时间。怎么来判断是否能够自身清除呢？是不是一定要等待3年呢？我做几点解释，第一，基本的等待和观察的时间一定要得到保证。既然免疫清除的过程要持续长达3年左右时间，那么一两个月时间的观察和等待是肯定不够的，我主张至少要观察半年，允许的最好1年左右。这就需要病人和家属在正确认识和理解的基础上保持足够的耐心，不要因为转氨酶有波动就开始紧张，要求抗病毒治疗。第二，要看趋势。所谓趋势是指病毒DNA水平的走向与转氨酶水平的变化的规律，以及这个规律带给我们的启示。如果在等待和观察的半年以上时间里，转氨酶持续维持在比较高的水平，而病毒DNA却是在不断下降，比如每1-2个月下降一个对数值，这个趋势就非常好，就有理由继续等待和观察下去。第三，不可过多药物干预。由于转氨酶异常，患者往往比较紧张，或者由于转氨酶升高而伴随一些症状而迫不及待地使用各种所谓保肝和降酶的药物。我认为，即使需要保肝治疗，在选药上也是很有讲究的。我推荐3类保肝药物：甘草酸制剂、水飞蓟制剂和保护肝细胞膜的大豆磷脂类制剂（如易善复）。甘草酸制剂是很好的抗炎保肝药物，但却不宜过早使用，尤其不要过早使用于有可能自身清除病毒的患者，建议在转氨酶水平过高，或者伴明显胆红素升高者可以选用甘草酸制剂。目前常用的第二代（美能为代表）、第三代（甘利欣和甘平为代表）甘草酸制剂均有激素样副作用，尽管这种激素样的副作用非常轻微，但是仍然不能排除其可能的免疫抑制作用，所以，在等待自身清除病毒的阶段如果肝功能损害不是很严重，最好选用水飞蓟和大豆磷脂类保肝药。我尤其反对滥用降酶药物，因为降酶药不过是把血液里的转氨酶抑制或者破坏了，表面看血液转氨酶是正常了，实际上肝细胞损害并没有减轻，也因此有不少病人在停用降酶药物后会出现所谓“反弹”，这种反弹其实不过是还原肝脏损害的本来面貌而已。实际上，转氨酶升高不可怕，可怕的是胆红素异常。一般来说，胆红素异常者的肝损害要比转氨酶升高更为严重。第四，不适合于所有人群。根据我的个人经验，男性患者自身清除的比例低于女性，年龄大的患者低于年轻者，当然垂直传播感染者一定低于后天感染者。对于一个年龄已经超过35岁才发生免疫激活的患者，还是应该尽快抗病毒治疗为好。如果经过检查证实已经发生了肝硬化，就不需等待和观察，应立即抗病毒治疗。

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