以前看缪晓辉诊室，拉米耐药后都是主张恩替加阿德联合治疗，这几个月发现改变了，拉米耐药后要求要2粒恩替加阿德联合治疗，这和骆老提倡的拉米耐药后用2粒恩替半年后病毒转阴换回拉米加阿德的观点有相似性了，都主张2粒恩替，但是骆老反对恩替联合阿德，而且2粒恩替只要6个月即可，不能时间太长，否则恩替也会耐药；缪晓辉要求加阿德，而且要长期使用，个人感觉骆老的方案靠谱些。以下是战友询问缪医生拉米和阿德双耐药后解决发案，但是缪医生没有正面回答。
咨询内容
尊敬的缪院长：您好！ 也请您节哀顺变！
我先介绍一下我的抗病毒史。我是拉米加代丁的大三阳患者，我是从99年发现有乙肝，alt一直在60到80之间(标准小于50)。2005年3月上升到300左右，开始吃降酶药，降到156。同年6月到06年5月曾用派罗欣一年，无效，只dna七次方到4次方！当时派罗欣之前ALT156,做了肝穿刺，结果是B型，炎症坏死(4--9/100倍),炎症(A0＋B0＋C3＋D2)5级，纤维化2期)。派罗欣停了10个月，到07年4月DNA反弹到3的5次方，但ALT只有65(正常小于56),当时医生也没有说ALT起码要双倍的正常值以上才可以抗病毒(后悔一医生没说)！！！07年4月开始吃拉米(后悔二，医生没介绍四种核甘的利弊)，6个月时DNA5次方到3次方，(后悔三医生没说加阿德)到10个月时DNA从3.2的三次方到1.2的4次方肝功能正常，YMDD阳性，马上阿德联用。我到现在两药合吃已经33个月了。
在两药合吃9个月时DNA转阴。(6个月漏查，后悔).合用十三个月时，就是09二月乙肝e抗原是0。03，(不是雅培定量)阴性的临界点(0.03)，hbsag是172，(标准：小于0.5)hbeab是2。07(阳性)，一三四五阳。【最好的一次】(后悔四没有加胸腺肽之类的助推一把)
09年5月(16个月时)：e抗原(不是雅培)又增加到0。16，hbsag是226，hbeab是0.5,又一三五阳性，前s1抗原变成阴性。(我去上海瑞金复查雅培试剂E抗原85)
19个月：e抗原(不是雅培)0。64，更高了，hbsag是262，hbeab是0.00,前s1抗原又变成弱阳性。
今年三月去上海瑞金医院检查(说是灵敏度更高的雅培试剂)！E抗原342，第一个表面抗原三千多！
今年六月E抗原(不是灵敏度高的雅培)是285。
10年十二月十五日去上海瑞金医院，十二月十五日月E抗原(灵敏度高的雅培)是【437】
【这几次我肝肾功能都正常.dna都阴】.(我三次09年5月，10年3月和12月，三次去上海瑞金做了600元的变异检查，全部正常，包括原先的拉米变异，现在都没有一项变异)， 我DNA已经有二年都是阴性的，【但E抗原是什么原因一直越来越高？】,就是瑞金的三次从85到342再现在的437!!!
有文献报道：如果拉米夫定耐药后加用阿德福韦，1～3年阿德福韦的耐药率逐年累计是3.2%、8.8%和18%。关于e抗原，我询问了几名不同医院的主任医生(三甲医院)，得到了三种不同的治疗方案：
1)第一种建议(比较激进)说 从我抗病毒30个月多，e抗原滴度逐步上升，估计与我在用药前，ALT没达到正常值2倍有关及肝穿刺炎症程度不重也有关系，(派罗欣治疗后),估计按目前的情况暂时难以得到血清学转换，可以试注射胸腺五肽2-3个月，观察e抗原滴度有无下降，如e抗原滴度不降就停止使用该药。如b超情况等检查都没有大问题，叫我明年夏天可试停抗病毒药，但没2-3周查一次肝功能，每月查一次HBVDNA，一旦HBVDNA滴度上升，ALT达2-3倍以上，重新进行抗病毒治疗，他说该方案要慎重考虑。我知道停药相当于之前的抗病毒全部作废了！也知道停药有很大的风险，有时是灾难性的！
2) 第二种建议，静观其变，双耐药后可以恩替二粒6个月，转阴后再拉米加阿德,大多数会有效！(特别注明不能恩替一粒加阿德长期服用，否则恩替会耐药)
3)第三种建议，静观其变，双耐药后可以恩替一粒加阿德长期服用。【和第二种完全相反的观点】
4)这个e抗原到底是怎么回事？dna已经阴性两年了，它却越来越高？是不是双耐药离我己经不远了？
请问缪院长我现在应怎么办？停药〔冒险一试〕？还是…？如真的双耐药我又怎么办？后面两种观点使我很迷茫！
(我拉米已经耐药，又害怕到时随着时间的推移，产生双耐药的比例越来越高！)
缪院长， 在这个时候还要占用您的时间，真的是万分抱歉！
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回复: 回复“e抗原的迷惑和双耐药的应对”
2011-01-07 09:40:39 缪晓辉
既然你能到瑞金医院看门诊，那就说明你完全有可能到上海来看我的门诊。
今天我简要说几点：
第一，虽然你定性的是后悔4，你用了5个后悔，但是，在我看来，只有你的“后悔二”可以称之为后悔，其他皆没有值得后悔的。07年你都33岁了，而且使用过干扰素，那时的转氨酶水平能够代表你的转氨酶的真实水平吗？谁规定过，转氨酶65就不能使用核苷类抗病毒药物的？6个月病毒量降到10的3次方，为何就要加阿德福韦？胸腺肽能给你推什么推？因此，你的这些后悔几乎没有道理，不知道你从哪里整来的。
第二，哪来的那么多建议的呢？尤其是第一个建议，简直不可思议！你的E抗原没有消失，你还可以停药？真是岂有此理！
第三，E抗原很重要，但是，定量不重要，我可不管“雅陪”还是还是“陋陪”。
第四，该来的一定会来，不该来的就是不来，急什么呢？找准“下手”的时机才是最需要关注的。
咨询: 何时e抗原转阴？
2011-12-10 13:12:42 lxw729
缪院长：
您好，
我到现在拉米加阿德联合用药42个月，(其中前30个月用贺普丁和代丁，后来一次dna误诊后，后来就12个月贺普丁和贺维力)dna已经33个月都阴性，(去年12月温岭医院dna4次方，隔5天上海瑞金医院重查dna<1000，阴性。耐药检查无变异，算误差吧）肝功能三年一直正常。但e抗原4年(浙江温岭三级乙等医院)雅培试剂一直130—180(<1 S/CO)左右。《和上海瑞金医院的雅培相差颇多，温岭e抗原160=瑞金e抗原380，都是<1 S/CO(相差五天的检查)
请教缪教授：dna阴性3年差不多了，应该可以e抗原血清转换，但我亳无动静？怎么回事？要更改治疗方案吗？（恩替加阿德？）
回复: 回复“e抗原的迷惑和双耐药的应对”
2011-12-11 16:30:37 缪晓辉
请继续阅读我在今年1月7日的回复。建议你又任何新的疑问，你都必须回顾我曾经给过你的建议，否则我没有新的建议，岂不让你很不满意？你现在想更改治疗方案，得你自己那主张，不少病人我是主张更改的，但是，更改的目的一定不是刻意寻求病毒E抗原的转阴，而是为了避免今后可能出现的耐药，而且这种思想是与我国指南的建议不同的，你得心里明白。
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发表于 2011-12-16 19:32
