麻醉与记忆

liver411

在人类的认识功能中,记忆是最核心和最重要的脑功能。80 年代至今是记忆研究的认识神经科学阶段。全麻下思维的大脑发生了什么变化？麻醉期间是否存在记忆？大脑的高级认识功能是否关闭？意识消失与记忆之间究竟是一种什么关系，二者是否一回事？提出这些疑问并不奇怪，因为至今我们尚未完全弄清为什么睡觉，麻醉如何起作用，记忆是怎么发生的（神经过程），麻醉期间记忆发生了什么变化。业已证实，临床满意的麻醉仍可存在某些形式的记忆，大脑仍能接收听刺激，并在一个相当复杂的水平处理这些听信息 医学 教育网搜集整理 。新近功能型脑成象技术已开始提示这一现象的解剖学基础和证据，说明麻醉的大脑在高级的认知感觉方面仍有功能活动。

记忆的基本概念

记忆是将获得的知识储存（record）和读出（recall）的神经过程。记忆不是单一的神经过程，从不同角度有不同分类。根据住处储存和读出的方式，记忆可分为陈述性记忆（declarative memory）和非陈述性记忆（nondeclarative memory）。记忆又是随时间的变化的神经过程，可将记忆过程分为短期记忆（short-term memory）和长期记忆（long-term memory）。
　　陈述性记忆依赖于对信息获得和回已的意识表达，依赖于评价、比较和推理等认识过程，包含对片段信息的加工，并能用语言表达出来。非陈述性记忆（反射性记忆）具有自主或反射的性质，形成或读出不依赖于意识或认知过程，要经过多次重复才能逐步形成，且主要表现为作业操作。几乎不能有语句表达，但语言作业和学习重复足够也可具有反射性记忆的特征。例如知道钢琴是什么东西属陈述性记忆中的语义记忆，能记住昨天弹琴属事件记忆；而会弹琴属于大量陈述性记忆或反射性记忆。陈述性记忆经不断重复可转变为反射性记忆，例如，开车、游泳、弹钢琴等开始涉及意识的认知过程，熟练后也可成为自主的和无意识的。
资料来源 :医 学 教 育网
记忆的神经基础

大脑中直接主管记忆的是皮层的边缘系统，其中杏仁核、海马与记忆有密切关系。海马外周的颞叶也参与记忆。陈述性和非陈述性记忆有不同的神经通路。前者以边缘系统为主，与认知性记忆有关，海马和颞叶损伤影响队述性记忆；后者以基底神经节为主，与习惯和适应性反应记忆有关，杏仁和不脑损毁影响反射性记忆。例如，海马损毁的病人可以和正常人一样很快学会角复杂的机械难题，但事后他记得见过这种难题和解决过这种难题。短期和长期记忆是整个记忆过程的不同阶段。短期记忆持续几秒或几分；长期记忆持续数小时直至记久。短期记忆的读出机制容易受影响，转入长期记忆后就相对稳定。短期和长期记忆有不同的神经机制。
　　目前证实，脑内突触连接是信息传递和加工的重要环节，记忆过程中突触可发生某些形态和功能的变化一突触的可塑性的改变。短期记忆的神经基础仅仅是一种电流性变化，是正在工作的神经元活动以电流形式的变化将信息储存下来，学习和记忆过程存在突触传递的增强和减弱。长期记忆则需上升为生物化学变化和形态变化，首先把来自外界的刺激换成电流信号，再以生化学的变化来接收信号，形成新的神经回路。因此与脑内某些永久性功能和结构变化有关，需要合成新的mRNA和蛋白质分子。老鼠学习后RNA碱基比例发生变化是记忆储存在核酸分子上的证据。蛋白合成抑制剂影响学习后记忆的巩固。麻醉、缺氧、低温使神经细胞活动停止，只影响短期记忆不影响长期记忆。 资料来源 :医 学 教 育网
　　近年发现有关记忆在突触传递的一个可塑性模式 - 海马长时程增强（long - term potentiation , LTP）。实验发现，给动物成患的条件电刺激后，单个刺激引起峰电位和兴奋性突触后电位（EPSP）的振幅增大和潜伏期缩短。这种易化现象可持续10小时甚至24小时以上，称为长时程增强（LTP）。如果条件刺激每隔24小时重复一次，单个刺激引起的EPSP增大可持续12天以上，少数动物停止给条件刺激后，LTP现象仍能持续2个月之久。一定强度的刺激可提高单个刺激引起的EPSP的幅度，而一定频率的刺激可使EPSP产生叠加效应，结果使突触后膜的去极化达到一定的程度，使位于（***A）受体通道内阻止Ca2+内流的Mg2+移开，这样当递质（Glu）与***A受体结合后，通道打开，Ca2+内流，触发一系列生化反应。目前发现是蛋白激酶系统被Ca2+激活，参与LTP诱导过程。而LTP维持需要合成新的蛋白分子。***A受体是双重门控参通道，既肥电压门控也受递质门控。膜去极化使堵塞通道的Mg2+移开后，谷氨酸与***A受体结合才能使通道打开。
　　兴奋性氨基酸（EAA)和***A受体在记忆中的作用已证实参与海马区LTP的诱导,EAA在脑外伤后记忆障碍发病机理上起重要作用。例如，让鼠学习在水箱里寻找一个隐蔽的平台，学成后向鼠脑室内注射***A拮抗药，会损害鼠学习寻找新平台的能力，但不影响其寻找以前学会了的平台，这种损害在活体上有海马LTP的分裂。说明***A受体与获得新信息有关，与回忆和表达以前信息无关。交***A受体的拮抗药注入杏仁复合体会产生顺行性遗忘；相反，抑制性氨基酸GABA受体拮抗药注入杏仁复合体或损毁杏仁基底外侧核团均可阻断苯二氮卓类药的顺行性遗忘。说明GABA激动药损坏记忆的保持，而其拮抗药增强记忆。
　　参与记忆过程调制的除了氨基酸类递质外，还有中枢胆碱能系统、儿茶酚胺类递质、神经肽等。毒蕈碱受体阻断药东莨菪碱削弱学习和记忆；胆碱酯酶抑制药毒扁豆碱增强学习和记忆；肾上腺素加强对事件记忆的贮存；而β-肾上腺能受体阻断药可以拮抗此增强，但仅对情绪激动者有效。
　　多巴胺参与短时记忆的调制，损毁杏仁中央核可减少应激引起的前额皮层多巴胺更新的增加，说明应激对记忆的影响是通过杏仁对皮层多巴胺更新的增加，说明应激对记忆的影响是通过杏仁对皮层多巴胺受体活动的影响而产生的。垂体后叶加压素增强记忆的巩固，脑啡肽、阿片受体激动药破坏记忆的保持，拮抗药纳洛酮则相反。

记忆与遗忘

记忆障碍就是遗忘。
　　1、遗忘分类。逆行驶性遗忘（retrograde amnesia），指不能回忆过去储存的信息；顺行性遗忘（anterograde amnesia），是不能再储新获得的信息。
　　2、遗忘的定位。切除双侧海马和颞叶联合皮层的癫痫病人产生顺行性遗忘，特点是对早先的记忆无影响，只干扰获得新的记忆。即短期记忆不受影响，但无法过渡到长期记忆。说明海马不是信息的储存处，只是参与了记忆的过程。海马在记忆过程中起重要作用，海马LTP活动是建立新记忆的基础。海马与皮层构成一个神经回路，记忆的保持是在皮层区。
　　3、苯二氮卓类（BZ类）药对记忆的影响。
　　咪唑安定产生顺行性遗忘作用，特点是损害陈述性记忆（外显记忆），而不影响非陈述性记忆（内隐记忆）；在陈述性记忆中，主要损害事件记忆（episodic），而不影响语义记忆（semantic）；影响长期记忆而非短期记忆；表现为在药物产生作用期间，对服药前所学词汇，回忆不受影响，甚至高于对照组；对服药后所学词汇，回忆明显受影响；说明即刻记忆完整，事后记忆受损；无逆行性遗忘作用，增大剂量并不明显提高疗效。
　　BZ类药的遗忘是一种特殊作用；与镇静作用无关或相关但非因果关系。药物作用期间保持清醒状态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同，对BZ类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘作用，提示不是简单抑制中枢神经系统，可能存在的特殊方式。
　　脑震荡、电休克可引起逆行性遗忘，学习训练后立即电击可严重损伤记忆，而数小时后电击对记忆无影响。麻醉是否导致逆行性遗忘尚无定论。

记忆与麻醉下意识

Is amnesia for intraoperative events good enough？这是Jones JG 1998年在Br J Anaesth杂志一篇述评提出来的一个问题。显然仅满足于遗忘（消除陈述性记忆）是不够的。已公认全麻中知晓（awarness）不仅包括外显记忆（陈述性记忆）也包括内隐记忆（非陈述性记忆）。
　　外显记忆（explicit memory）在储存和读出阶段均有意识参与，对事件可产生清晰的记忆。遗忘症患者可出现外显示记忆受损，而内隐记忆正常的所谓分离现象。
　　内隐记忆（inplicit memory）在储存阶段可有意识参与也可无意识参与，在读出阶段，虽没有清晰的记忆，但在操作与记忆阶段有关的任务时，存贮在大脑中的信息却会自动起作用。其特征是并无有意识地回忆所学内容，但在完成某项操作中反应出其所学内容的作用。大量事实已表明麻醉下内隐记忆存在的证据，对术中事件无有意识的回忆，但术后心理学试验可以测出有内隐记忆存在。麻醉中不良事件的内隐记忆，可导致病人心理和行为伤害及医疗纠纷等种种不良后果，病人的精神症状可持续数月或数年，年睡眠障碍、焦虑多梦以及精神运动性癫痫症状，严重者精神失常，答为“posttraumatic stress disorder”。
　　现代麻醉技术，特别是肌肉松驰药的应用极大地推动了麻醉学的发展，使许多复杂手术可以在较浅的麻醉下安全实施。但也带来一个问题，使以往依据临床体征判断麻醉深度失去了本来意义。因为充分肌肉松驰化的病人麻醉中是否发生知晓，在当时是不可知的。目前还没有意识探测器，只能靠病人术后回忆来确定是否术中有知晓发生。也没有任何一种可利用的监测技术和仪器能可靠地提示何时病人处于知晓的危险状态或何时处于可以防止记忆必回忆的麻醉状态。因此如何才能监测麻醉下病人的意识状态、判断麻醉深度，成为麻醉学的一大难题。在国外由于知晓而诉讼麻醉医师的安全也越来越多。这已成为全球麻醉学界所面临和急待解决的问题。国外调查表明，大约50-67%的麻醉医师遇到过此类问题。全麻中知晓的发生率据报道为0.2%。在美国相当于每年有3万例全麻病人发生知晓。在心脏麻醉和产科麻醉知晓发生率可达1%以上。
　　传统判断意识的经典作法-隔离前臂法（isolated-armmethod），指全麻过程中使用肌松药前应用血压袖带将前臂血流阻断，以便在注射肌松药后免受其阻滞作用，使麻醉者可同病人直接对话，并从未受阻滞的前壁对指令的反应中获得信息。至于隔离前壁法是否可作为一个判断全麻下有意识的知晓的金标准，Jones作了相应的研究，认为外部刺激引起复杂的运动反应并需要有意识的决定，只需200毫秒即可完成对某件事的反应，如需要意识的决定则再加300毫秒。诚然当初建立这种反应程序（学习过程）是需要意识的判断，但日后刺激再现时即能自动反应，勿通过意识判断，也无外显记忆。全麻下隔离前壁病人的一个重要特点是其术后对术中的试验很少有清晰的记忆，也不象是经历过疼痛。所以全麻下隔离前臂病人对指令作出反应可能代表有记忆研究为麻醉下研究意识状态开辟了一个新领域。1992年，Jones根据全麻认知功能的抑制顺序，将全麻下对术中事件的记忆分成4个知觉阶段：
　　（1）有意识的知觉伴外显记忆（清醒）。
　　（2）有意识的知觉无外显记忆（对指令有反应，但封锁相应的回忆）。
　　（3）下意识的知觉伴内隐记忆（对指令无反应，但对术中事件存在内隐记忆）。
　　（4）无知觉无内隐记忆（无知晓）。
　　将记忆研究引入麻醉意识状态变化的研究，使意识变化有量化和分级标准。为研究选择性地消除某一阶段的意识水平提供可能。就意识而言，麻醉深度至少应消除内隐记忆（麻醉中知晓）。
　　全麻状态下内隐记忆测试方法主要包括归类试验（category generation)、感知确认（perceptual indentification）、词干补笔（stemp completion）、完形填空（fragment completion）、同音拼写（homophone spelling）、喜好判断（preferene ratings）、熟悉判断（familiary judgments）、著名判断（fam judgments）、自由联想（free association）及术中动作提示对术后行为的影响、术中治疗性建议对术后恢复的影响等。作者采用北京大学心理系合作建立的麻醉下内隐记忆测试方法-模糊辨听法。
　　由于目前还没意识监测仪，判断术中有无内隐记忆，只能靠术后测试。急需找到一个客观指标同步测术中病人的内隐记忆情况。

记忆与麻醉下神经电生理监测

大量研究结果表明，大多数麻醉药都可使感觉诱发电位的潜伏期延长，幅度减少，只有少数例外。听觉是术中事件接受的最重要通道，故靠听觉刺激产生的AEP更适合用于全麻深度的判断。AET包括脑干听觉诱发电位（BAEP0、中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）、长潜零碎 期听觉诱发电位（LLAEP）。大多数麻醉药对BAEP作用很小或根本无作用，说明麻醉下听觉信息可以传递到脑干以上部位。听觉信息在术中较易被病人接受，且术后有可能被回忆起来；LLAEP潜伏期和波幅在清醒状态即是很大个体差异；而MLAEP在清醒状态下个体差点异很小，且于大多全麻药作用下可显示剂量相关性变化。因此MLAEP较AEP中的其它成分更适合用于全麻深度的判断。其有以下特点：
　　1、MLAEP可随全麻药浓度的变化而变化：随着吸入全麻药浓度的增加，MLAEP波幅逐渐降低、潜伏期逐渐延长，且呈线性相关。但各药对MLAEP的影响程度不同，氟烷对MLAEP的是影响较小。静脉全麻药中异丙酚、安泰酮和依托咪酯的血药浓度均与MLAEP有线性相关关系，但氯胺酮除外。
　　2、MLAEP可随手术刺激的变化而变化：手术刺激后与手术刺激前相比，MLAEP的Pa波、Nb波振幅明显升高，但潜伏期无显著变化，提示手术刺激可逆转全麻药对中枢神经系统的抑制程度，但不同程度的刺激与MLAEP变化之间关系还分不清楚。
　　3、MLAEP可随意识的变化而变化：通过研究全麻中意识变化与MLAEP的关系表明，随着显记忆、指令反应及内隐记忆的消失，MLAEP中的Pa、Nb波潜伏期明显延长。Schwender等观察到全麻下Nb波潜伏期缩短与有意识的知觉伴外显记忆一致；延长与有意识的知觉无外显记忆一致；进一步延长与无意识的知觉悟即对术中事件有内隐记忆有关，波幅变平表明内隐记忆消失。
　　MLAEP随着声音刺激频率增快波幅会增高，频率达40Hz时振幅达最高，称为40Hz听觉稳态诱发反映（auditory steady state respouse, ASSR）。声刺激产生AEP过程中，若刺激的间隔时间足够长，能保证每个AEP波形完全呈现，称为激态AEP。若刺激频率过快，刺激的间隔时间短于AEP的过程，前一个刺激诱发的反应将会与第二个刺激诱发的反反应相互干扰，这时瞬态AEP的主要成分Pa、Pb波叠加形成节律性的正弦样波，构成40HzASSR。由于40HzASSR是由单个瞬态MLAEP在刺激重复率足够快时相互叠加而形成，有研究表明其比MLAEP对麻醉药物更敏感，与意识水平的关系也更加密切。
　　听觉传导通路和痛觉传导通路虽是两个感觉通道，但并非完全独立，两者也存在一定的联系。有研究发现听觉信号刺激可对正中神经感诱发的电位产生影响。所以姑且认为消除了对听觉信息的内隐记忆，也就等于消除了对痛觉刺激的内隐记忆。
　　目前有关麻醉下记忆国内外研究结果是（1）意识消失不是全或无，是渐变过程；（2）消失顺序为外显记忆、指令反应、内隐记忆；（3）MLAEP的Pa、Nb波潜伏期可反映上述记忆是否存在；（4）激素反应可影响记忆，手术刺激应激能明显增强间接记忆功能；（5）已确定出麻醉及手术中记忆消失的脑诱发电位潜伏期界值；（6）为以记忆（意识）变化来监测麻醉深度提供了客观指标，突破了全麻中病人是否知晓一直被视为不可知的禁区。
　　BIS与麻药浓度相关良好，一般认为BIS<60意识消失。以此阈值指导异丙酚输注，比常规组省药23%。但是近来有学者报道，临床满意的静脉麻醉下，BIS维持在60-40之间，大脑处理听信息量的过程仍可发生，仍有内隐记忆存在。为什么吸入麻醉药（异氟醚、七氟醚和地氟醚）在BIS<50时，可以消除内隐记忆；而静脉麻醉药却不能？说明EEG与记忆可能没有直接的联系。不同麻醉药引起的EEG改变可以不同。脑皮质太复杂，EEG产生的原理也不清楚。有报道镇静剂量的异丙酚并不消除内隐记忆，麻醉剂量的异丙酚能否消除内隐记忆还有争议。
　　氯胺酮对记忆的影响也很有意思。属非竞争性***A受体拮抗药。25mg或50mg的氯胺酮产生明显的顺行性遗忘作用，但对内隐记忆却无影响。Newcomer等研究证实静脉使用氯胺酮后会对陈述性记忆即外显记忆及认知功能产生损害，并产生精神分裂症状。Machortra等研究证实在健康人群中，志愿者使用氯胺酮后会产生自由回忆，认知和注意力损害。氯胺酮在中枢神经系统广泛引起的作用是一种局部兴奋和局部抑制的状态，OAA/S评分不低于3分，EEG-BIS始终处于“清醒”状态，但对外界刺激信号没有反应。如何解释氯胺酮麻醉下EEG、意识和记忆的关系尚是难题。然而接受氯胺酮的患者均未产生逆行性遗忘，说明氯胺酮可能只对住处传导过程有影响，而对住处储存无影响。
　　学习和记忆的神经基础是脑功能研究的核心，也是脑科学最活跃的领域。记忆的发生并不完全取决于意识的存在。通过研究麻醉下的记忆状态来反映平价的意识状态和变化，使意识变化有了量化和分级的标准。从而可以利用某些监测手段可靠地提示何时病人处于知晓的危险状态或何时处于可防止记忆和回忆的麻醉状态。麻醉下记忆的研究开辟了记忆的神经生物学研究的新领域，从一个侧面推动了脑功能的研究。将神经生物学、神经电生理技术、分子生物学技术、脑内微透析采样加上HPLC分析化学技术以及脑成象技术结合起来可研究更复杂的脑功能。



6.合.彩!足球.篮球...各类投注开户下注

第一投注!现金网:招代理年薪10万以上:diyitouzhu.com