浙江省申请教师资格人员体格检查表 (2010年12月修订) 身份证号码 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 一寸照片 | 姓
名 |
| 主检医师意见: 签名: | 性别 | | 出生年月 | | 既往病史 | 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病
6.其他:
受检者确认签字:
| 眼科 | 裸眼视力 | 右: | 矫正视力 | 右:矫正度数 | 检查者 | 医师意见: 签名: | 左: | 左:矫正度数 | 色觉检查 | 彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 红(
) 黄(
) 绿(
) 蓝(
) 紫(
) | 检查者 | 眼病 | | 内科 | 血压 | /
kpa | 检查者 | 医师意见: 签名: | 发育情况 | | 心脏及血管 | | 呼吸系统 | | 神经系统 | | 腹部器官 | 肝
脾
肾 | 其它 | | 外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 颈部 | | 医师意见: 签名: | 皮肤 | | 面部 | | 关节 | | 脊柱 | | 四肢 | | 检查者 | 其它 | | 耳鼻喉 | 听力 | 左耳
米 | 右耳
米 | 检查者 | | 医师意见: 签名: | 嗅觉 | | 检查者 | | 耳鼻咽喉 | | 口腔科 | 唇腭 | | 是否口吃 | | 医师意见: 签名: | 牙齿 | (齿缺失——————+——————) | 其它 | | 胸部透视
医师签名: | 肝脏功能 | | 体检结论 | 主检医师签名: 年
月
日(医院盖章) | 主检医师意见: 签名: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。
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