以金标准为临床指导

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胡俊杰 陆伦根
上海交通大学附属第一人民医院消化科


肝纤维化是各种慢性肝病进展至终末期的共同途径。其发展程度不仅是判断预后的预测指标，在制定诊疗方案中同样处于极其重要的地位。肝纤维化评价的金标准是肝脏全面的组织活检病理检查。在过去的几年中，反映肝纤维化进程的许多标志物被逐一发现，对于专业的病理学家来说，这些标志物不但易于识别，且已经被证实与重要的临床节点之间存在密切的关联。

而“全面”的肝脏病理活检正是临床实践中问题所在。肝病往往是局灶性的，特别是在那些更利于干预治疗的早期肝病中。准确的病情评估需要多区域、足够大小的活检组织。事实上满足要求的组织标本只在手术切除组织器官中才能获得。实际临床肝活检时远达不到这项要求。在应用Markov模型评估原发性胆汁淤积性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、原发性肝癌等疾病的进展时，其误判率达到或超过了20%～30%。这一切提示我们开发新的评价方法成为必要。它们和肝活检一起，为肝纤维化的诊断提供多样化的选择。而当我们评估这些新方法时，我们需要牢记以下几条原则。

首先，虽然组织活检被认为是肝纤维化的金标准，但仅仅是单点的针吸活检，它更应该被称作一个“镀金”的标准。理论上，目前对一种新方法的评估以活检病理作为评判标准，但必须清楚，这种评判结果的价值有限。例如：如果我们想预测患者X的遗传信息，你拥有患者Y的遗传信息（与X有50%的相关性，可能是X的同胞），我有Z的遗传信息（与Y有50%的相关性），那么我们对X的判断谁更准确呢？结果可能大相径庭，可以完全一致（完全同是X的同胞），也可能差别很大（Z是X孙辈）。同样的情形可能发生在两种新的肝纤维化评估方法中：一个看似更好的方法事实上与活检结果差别更大。而理想的方法其结果与组织活检之间至少应允许存在20%～30%的误差。

来源于金标准的传统分期法有其局限性，人为的划分易于混淆对疾病分期的判断。慢性肝病是一个连续的病变过程，而病理诊断往往人为的将之划定为5-7期。以肝脏硬度的评估为例，多数的分析法首先依据检测结果将其归类至已划定的分期中。如F2与F3的界值定义为12.5kPa时，患者首次检测结果为12.48kPa则应归类于F2，而多次测量的不同结果毫无疑问会产生分期上的差异。这将导致结果判定上的不一致。而如果进行多个部位的检测，所测结果之间的不均一性与均值一样均对肝脏的状态评估是一重要的线索。同样，多种实验方法所测的结果也具重要价值。

需要谨记的是，任何评价纤维化的技术最终都应结合临床应用。技术本身仅是手段，适用于临床工作才是其价值所在。对于一种新技术，其要求都是一致的：它绝非为了预测活检的结果，而重在为临床服务。而任何采用新的诊断技术的病人，都应强调长期的随访观察，以此了解该技术的真实效用。从某种意义来讲，这才是一项新技术用于临床实践的金标准。

（原文参见：Therneau T. Working with a gold-plated standard. Hepatology,2010,52:1527.）

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