一位专家对乙肝的看法，看了对大家有好处

哭过笑过

如果一个乙肝患者，肝功能不正常，很多人知道需要治疗，但具体怎么治，或者哪方面最重要就不清楚了。
　　如果一个乙肝患者的只是转氨酶有异常了，这种情况说明肝脏已经有一定的炎症及肝细胞的破坏了；打个比方，肝脏细胞好象一个鸡蛋，各种转氨酶就在肝细胞内，肝细胞被破坏了，转氨酶释放了出来，抽血检验就可能查到了，就好象鸡蛋打破了，蛋清和蛋黄流出来了一个道理。但是也不可以盲目相信肝功能，有些患者平时只查肝功能是不可能完全明确病情的，必须要结合超声，乙肝五项及HBV-DNA，甚至必要的话做肝脏穿刺病理检查。近年来研究发现，各种病毒性肝炎的肝细胞死亡不光是象以前说的肝细胞发生炎症，水肿，最终被破坏；还有另外一种死亡方式，就是程序性凋亡，众所周知人体所有的细胞都有衰老死亡的过程，而肝炎病毒可以把这种正常的衰老死亡的过程提前，使一个还在“壮年”的肝细胞提前发生程序性凋亡，这种肝细胞的死亡不是像上面说的会发生肝细胞水肿（通俗的讲就是被涨破了），种死亡是肝细胞发生固缩，最后缩成一团，因为肝细胞膜没有被破坏，转氨酶不会升高，所以检查肝功能是不可能发现异常的。本人在临床上发现好多病人就是这样，十几年几十年来一直检查肝功能都是正常，一直说是病毒携带不需要治疗，没有进一步搞清楚情况，最后发展成了肝硬化腹水，丧失了治疗的最佳时机。现在网络这么发达，有些人不学习新的知识，还抱着十几年以前的观点指导病人。每次碰到这种情况，都十分无奈。
　　1、有些患者肝功能转氨酶轻度异常，在正常参考值2倍以下，并且多次HBV-DNA定量阴性的，这类病人可以先不急着抗病毒治疗，因为劳累、熬夜、饮酒、感冒都有可能引起转氨酶轻度升高，可先给予一些保肝药物治疗，如果能恢复正常，并且以后不反弹，可暂不抗病毒治疗，如有条件尽量做肝脏病理检查，可以更明确。这类病人还有一种情况就是转氨酶服保肝药后能正常，停用后反弹，或者即使服用保肝药物也不能正常的，就需要考虑抗病毒治疗了，这是因为乙肝病毒在肝脏内还是在复制的，现在国内乙肝病毒的检查，比较好的检测水平也只能达到500copy/ml，如果你的血液里乙肝病毒的量低于这个值，是检查不出来的，但它仍是在复制的，只不过是低水平的复制，行肝脏穿刺病理检查明确使用何种抗病毒方案。
　　2、有些病人转氨酶较高，已经大于正常参考值的2倍，HBV-DNA定量也是阳性的，这就需要抗病毒治疗了，具体怎么抗病毒，可以参考我上面说的另一个帖子。
　　再强调一下，乙肝患者不能只靠自己的感觉或者一个肝功能来判断病情，乙肝是需要靠多次全面的检查，才能明确的。并且肝脏的病理检查，是明确病情的“金标准”　还要再说一下的是，特别是肝功能在保肝治疗的情况下仍反复异常的患者，即使HBV-DNA定量阴性，也要认真的考虑开始抗病毒治疗了。一般来说如果一个患者他的肝功能反复异常6年以上的，就有发生早期肝硬化的可能。而抗病毒治疗可以大大延缓阻止病情的进一步发展，这是国内和国际上已经普偏认可的。
　　当然每个人的情况不一样，需要结合他的工作、生活，家庭情况综合考虑，不是一句话两句话的清楚的了。上面只是说了肝功能当中，单纯转氨酶升高的情况，还有一种情况就是转氨酶升高的同时伴有胆红素的升高。
　　一般来说，如果只是单纯转氨酶升高，胆红素不升高，我还不是十分担心。我以前碰到过一个转氨酶高达4000U/L，但他胆红素正常，我对他说不用紧张，第二天检查时转氨酶降到了2000U/L以下。
　　打个比方，人体每天会产生50umol的胆红素，而肝脏的处理能力是1500umol，所以说肝脏细胞只要不是被大量破坏，一般是不会造成胆红素升高的，一旦胆红素升高，那就说明，肝脏细胞被大量破坏，病情就比较重了。如果稍微有些升高，也不要过分紧张，可能是机器化验误差，或者平时饮水少，早上血液浓缩造成的，或者是抽血时有溶血，都可能造成胆红素轻度异常，这需要具体情况具体分析。本人发现有不少患者及其家属，对乙肝或丙肝的诊疗方面，还有一些误解或不明白的地方。
　　　　尽我最大努力及知识，尽量通俗易懂的说明。
　　　　因本身工作非常忙，以后的时间只要有空，将系统的分步骤的说明，希望大家给予指正。
　　　　下面我将说明的第一个问题是什么是真正的乙肝病毒携带者，这是我在工作中发现有很多的患者，甚至医生都不明白的问题。
　　
　　　　目前有不少医生对乙肝病毒携带者的界定仍不明确。
　　　　以前都认为，肝功能正常多次检查正常，乙肝五项是大三阳或小三阳，就是乙肝病毒携带者，是不需要治疗的。这种观点今天看来不完全正确。我说一下，工作中遇到一些情况。
　　　　这里要首先明确的是肝脏的病理分级标准，下面大部分都要用到。
　　　　国内的肝脏病理分级标准：
　　　　一共分为4级，炎症用G表示，纤维化用S表示
　　　　最低的是G1S1，最高的是G4S4即通常说的肝硬化。其中只要S不达到4级就是慢性肝炎，达到4级诊断为肝硬化。
　　　　1、某些患者肝功能多次复查正常，超声检查亦未发现明显异常，乙肝五项大三阳，HBV-DNA定量阳性或者乙肝五项小三阳，HBV-DNA定量阴性。
　　　　遇到这种患者，要结合其工作，家庭，经济条件、个人治疗意愿，发现疾病时间等方面给出不同建议。
　　　　如果有人家庭经济困难，一般建议其不需要治疗，只要定期检查，肝功能及超声即可。
　　　　如果有人对自己的疾病非常担心，想要进一步明确，并且本身经济条件允许，一般建议其考虑行肝脏穿刺活检，做病理检查，但不需要过分劝说病人，只是给出一个建议。
　　　　2、某些患者肝功能多次复查正常，超声检查亦未发现明显异常，乙肝五项小三阳，HBV-DNA定量阳性。这种情况就不太好，这是一种变异乙肝病毒感染，现代研究表明，这种变异乙肝病毒感染的病人，以后发生肝硬化或肝癌的几率要比上面的病人高。一般建议这样的患者有条件的话，可考虑做肝脏穿刺活检，病理检查，如有问题则尽快治疗。（具体何种标准治疗，下面再说）
　　　　3、某些患者肝功能多次复查正常，超声检查发现肝脏光点增粗或边缘变钝；乙肝五项大三阳，HBV-DNA定量阳性或乙肝五项小三阳，HBV-DNA定量阴性或乙肝五项小三阳，HBV-DNA定量阳性。
　　　　这往往提示肝脏已经病变，需尽快明确轻重程度，对症下药，明确方法任是考虑做肝脏穿刺活检，病理检查。
　　　　下面分别对以上几种情况做一些解释：
　　　　1、针对第一种情况的患者，就我积累的病例来看，做了肝脏病理后，发现只有10％的患者是真正的肝脏组织结构正常，完全没有病变完全没有炎症及纤维化，这种人是肯定的病毒携带者，是不需要治疗的；但有90％的患者或多或少，或轻或重都有问题，有的甚至是肝硬化。如果这个患者的病理结果，炎症没有大于2级，既<G2，那此人不用治疗，只需定期检查即可，什么时候肝功能不正常，什么时候开始正规治疗。如果此人炎症大于2级，就需要开始治疗。
　　　　2、第二种情况与第一种情况差不多，炎症没有大于2级，那此人不用治疗，只需定期检查即可，发现肝功能或超声出现异常，就要开始正规治疗，必要时可考虑再次行肝穿活检。如果此人炎症大于2级，就要开始治疗。
　　　　3、第三种情况，超声已经发现了问题，但是还不明确，因为超声检查有一定的局限性，其中慢性肝炎的轻度、中度、重度及早期肝硬化四期，在超声影象上很难区分，不明确就直接关系到以后的治疗方案不能明确。所以这种情况肝脏穿刺检查是十分必要的。同样是炎症没有大于2级，不用治疗，只需定期检查即可，但在第三种情况中这样的人极少；大多数人炎症大于2级，有纤维化甚至肝硬化的也不在少数，这就要开始治疗了。
　　　　具体的治疗方法，以后有空会逐渐谈到。　这次我谈谈乙型肝炎具体的治疗，在乙型肝炎的治疗中有保肝降酶，抗病毒，抗纤维化治疗，其中最重要的是抗病毒治疗。打个比方，乙肝好象一棵树，肝脏的炎症、纤维化就象是树的枝叶，而乙肝病毒好象是树的根，保肝降酶、抗纤维化治疗好比是在把树的枝叶剪掉，虽然能从一定程度上延缓树的生长，但是这棵树死不掉；必须把根挖掉，树才会死，所以说乙肝抗病毒是重中之重。
　　　　我上次说的几种情况，一般都需做肝脏病理检查才能明确需不需要治疗。
　　　　1、肝脏的炎症程度大于2级，但纤维化程度没有达到肝硬化的标准，而且HBV-DNA的载量在10的6次方以下，一般我们建议患者首选干扰素治疗，这也是国际上统一认可的。
　　　　一般来说乙型肝炎病毒在基因型上分为A、B、C、D，4型，其中欧美国家的乙肝患者大多数为A型乙肝病毒感染，这种乙肝病毒对干扰素的反应较好，可以达到50％的有效率；但我国及东南亚地区的乙肝病人就不走运，大多数为B、C型乙肝病毒感染，这种乙肝病毒对干扰素的反应相对来说不太好，能达到30％的有效率；其中D型乙肝病毒对干扰素反应最差，只有15％的有效率，好在D型乙肝病毒多分布在中亚及我国新疆，西藏，青海等西部地区。
　　　　为什么我国的乙肝病毒的基因型不是对干扰素反应最好的，还是建议首选干扰素治疗呢？这是因为干扰素相对于其他抗病毒药物有一定的优点：干扰素的4大作用就是调节免疫、抗肿瘤、抗纤维化、抗病毒，这4个方面或多或少能对乙肝病人有好处，而且乙肝病人后期发展为肝硬化甚至肝癌的病人中，使用过正规疗程干扰素的病人与未使用干扰素的病人的发病率有明显差异，这在国内外文献中均有报道。干扰素的另一个好处就是有明确的疗程，一般为9个月到一年，只要完全应答（就是肝功能恢复正常，HBV-DNA转阴，乙肝五项为小三阳），按疗程使用后停药，相对于口服的抗病毒来说比较稳定，反弹几率较小。当然干扰素也有缺点，最大的缺点就是有效率不高（30％），再一个就是各种各样的副作用，如发热，头痛，全身酸痛乏力，食欲不振，骨髓抑制，脱发，以及少见的抽搐，抑郁症，诱发精神病等副作用。但是绝大多数病人的副作用很轻都能耐受，给予对症处理后能缓解消失，可以继续使用，如不能耐受或反应剧烈，则考虑换用口服抗病毒药物。所以说如果经济条件允许，建议首选干扰素治疗观察。
　　　　第二类就是口服的核苷类抗病毒药物，包括了拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定以及国外最新上市的替诺福韦、克拉夫定及恩曲他滨。如果肝脏病理结果达到肝硬化，我们一般不建议患者使用干扰素抗病毒，因为肝硬化的病人使用干扰素有可能造成肝脏的失代偿，出现腹水、白蛋白降低及胆红素升高，我就碰到过几个病人，超声检查没有提示肝硬化，在下面小医院盲目使用干扰素，出现了肝脏失代偿的表现，出现了腹水、白蛋白降低及胆红素升高，这几个病人经过正规的治疗病情逐渐恢复，现在情况很好，但是可惜的是有一个病人因病情很重，没有挽救回来。所以我们一再强调如有条件，最好做肝脏病理检查明确后再用药。还有的人因为工作原因，经济条件不行或者不愿让其他人知道他的病，不愿使用干扰素的，我们才给予口服抗病毒药物。
　　　　口服抗病毒药物的优点就是服用方便，一天一次，日均费用相对干扰素低；但其最大的缺点，也是目前全世界医生都头疼的问题就是变异，说白了就是乙肝病毒发生可变异，对这种药物耐药了，这种抗病毒药物没效了。这就需要更换其他抗病毒药物，这也是为什么全世界都在不断研究新的抗病毒药物，也就是为了前面的药物变异了有药可以替换。并且一但变异病毒发病，治疗起来相对来说比较困难，是一个长时间的过程，需要花费患者很大的时间、精力及金钱，如某些患者服用拉米夫定后病毒变异，再发病，一般都需要2-3个月的治疗才能稳定下来，而且还有极少数病人发病后逐渐加重，其他药物治疗无效，最终死亡的。
　　　　另一个缺点就是服用时间很常，停药之后容易反弹。中国的乙肝治疗指南上建议的是：HBeAg(+)患者治疗后肝功能恢复正常，乙肝五项由大三阳转为小三阳，HBV-DNA定量阴性，再至少持续治疗12个月后考虑停药；HBeAg(-)患者肝功能恢复正常，乙肝五项为小三阳，HBV-DNA定量阴性，再至少持续治疗18个月，考虑停药。但就我在临床中的观察发现，就算严格按照国内治疗指南上停药，仍有相当比例的病人出现反弹。所以我一般建议患者经济条件允许，不出现变异就继续服用抗病毒药物。
还有很多病人的HBV-DNA定量检查病毒载量大于10的6次方，这类病人的抗病毒方案，目前来说国内的专家们还没有一个统一的意见。总的来说分为3大类：1、即使是慢性肝炎，炎症程度大于2级，并且没有达到肝硬化的标准，因为病毒载量高，干扰素的效果相对于病毒载量低的患者要差，有的专家建议服用抗病毒药物，不建议使用干扰素。2、有的专家建议即使患者病毒载量高，干扰素效果相对不佳，因为我上面的种种优点，认为干扰素值得一用，如过效果不好，再考虑换口服抗病毒药物也不迟；3、有的专家的观点就是干扰素与口服抗病毒药物联合使用。这类病人病毒载量很高，口服的抗病毒药物起效快，而干扰素起效慢，需要使用起效快的口服抗病毒药物快速把病毒数量降下去，等干扰素起效后再慢墁把口服抗病毒药物撤下来。如果停用口服抗病毒药物后，病毒数量没有明显的反弹，说明干扰素有效，继续使用；如过停用口服抗病毒药物后，病毒数量有恢复到接近治疗前水平，说明干扰素效果不好，就停用干扰素改口服抗病毒药物。
　　　　在我国乙肝的传播途径，大多数是母婴垂直传播，呈家族聚集性；还有人是因为十几以前打预防针时，一个针头要扎好几个小朋友，如其中有一个人是乙肝，你就有几率传染上；丙肝病人绝大多数是因为输血传染上，主要集中在90年代以前，那时根本就不知道还有丙肝病毒，90年代后发现了丙肝病毒及新献血发颁布，因正规输血导致的丙肝感染几乎没有出现；还有就是静脉毒隐者共用针头，也会导致丙肝及乙肝的传播；但是今年来发现，因同性性行为导致丙肝及乙肝传播的比例在逐年上升。
　　　　　　相对于乙肝来说，治疗更加困难的是慢性丙肝的治疗。丙肝发现的历史很短，90年代才发现丙肝病毒。之前有种非甲非乙型肝炎，后来发现很多非甲非乙型肝炎病人是丙肝病人，于是非甲非乙型肝炎这个诊断就被淘汰了。
　　　　慢性丙肝的治疗最主要的也是抗病毒治疗，但是与乙肝病人相比不幸的是没有各种各样的抗病毒药物来治疗。到目前只有一个治疗方案就是干扰素联合利巴韦林治疗，如过有人连干扰素也不能使用，那他就只能陷于肝功能异常，保肝治疗好转，再发病，再治疗的循环，直到最后发生肝硬化，甚至肝癌，而且丙肝病人肝癌的发病率比乙肝病人要高。口服抗病毒药物中，国外最新上市了，替诺伏韦、克拉夫定、恩曲他滨，目前国内还买不到，其中恩曲他滨在美国只被批准用于治疗艾滋病与乙肝合并感染的患者。
　　另外由于国内的“山寨”能力太厉害了，这些外国药厂不愿在国内投资生产这些新药。。。。

emigrate

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鱼鱼80

好贴，解答了我的疑惑---为什么我的转氨酶不高，但是肝穿结果是肝炎中度。

cannotwithoutu

还是有些不明白。

塞马

好贴，MARK

xo888

同肝大联盟

S达不到4级就是慢性肝炎？？？？达到就是肝硬化？？没听说过，，，病毒能使肝细胞提前衰老有是谁研究出来的？？？G没有大于2就不用治疗？废话？小三阳DNA阳就是变异？又是谁说的？不会是砖家的吧

fl2233

记号

我本仁爱

6成是粪便，危言耸听，什么叫“另外由于国内的“山寨”能力太厉害了，这些外国药厂不愿在国内投资生产这些新药。。。。”别放屁了，印度巴西 都不屑什么药品专利，都在生产所谓的专利药品，因为全民用的起药，比你什么专利都来的实在。只有以药品发财，以病人为摇钱树的思维在作祟，才会说出这么无耻的话来，砖家不愧是砖家，，，

fl2233

还有另外一种死亡方式，就是程序性凋亡，众所周知人体所有的细胞都有衰老死亡的过程，而肝炎病毒可以把这种正常的衰老死亡的过程提前，使一个还在“壮年”的肝细胞提前发生程序性凋亡，这种肝细胞的死亡不是像上面说的会发生肝细胞水肿（通俗的讲就是被涨破了），种死亡是肝细胞发生固缩，最后缩成一团，因为肝细胞膜没有被破坏，转氨酶不会升高，所以检查肝功能是不可能发现异常的。

我就是这种情况，肝功能一直正常，B超都看不出来大的异常。在做胃镜的时候发现食管静脉显露才怀疑硬了，后来做了个CT，医生说，你的肝脏在缩小。肝硬化早期。