高血压不合理用药有“七宗罪”

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作者：李华　高平进　 上海交通大学附属瑞金医院高血压科|上海市高血压研究所 2011

    临床中必须真正掌握各类降压药的适应证、禁忌证及降压作用的特性，并全面了解每位高血压患者的血压变化规律、合并症及并发症的情况等，才能优化地制定个体化降压方案，最大限度地避免不合理用药。

1  降压药应用适应证掌握不够
    常用降压药主要包括5类：钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂。这5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物。
    临床中应关注特殊人群用药的适应证。需要强调，违反绝对禁忌证的不合理用药将导致严重的不良反应，甚至是无法挽回的后果。有痛风史的高血压患者应用噻嗪类利尿剂会诱发或加重痛风；严重肾功能衰竭、高血钾的高血压患者应用保钾利尿剂、ACEI或ARB会加重高钾血症；2~3度房室传导阻滞应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB有可能发展为高度房室传导阻滞；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血压患者应用β受体阻滞剂会诱发和加重呼吸困难；慢性心力衰竭的高血压患者应用非二氢吡啶类CCB会导致心功能进一步恶化；双侧肾动脉狭窄的高血压患者应用ACEI或ARB会导致肾功能急剧减退；妊娠高血压患者应用ACEI或ARB可引起胎儿生长迟缓、羊水过少、或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形；体位性低血压患者应用α受体阻滞剂可会导致立起时晕厥发作。
   

2  药物联合选择不当
    同类降压药物联合
    同类降压药的不同药品不宜联合应用，因为这样联合不仅疗效不互补，副作用反而增加。当然，也有例外，补钾和排钾利尿剂的联合是合适的，如小剂量氢氯噻嗪与阿米洛利联合。
    β受体阻滞剂和ACEI  可能由于β受体阻滞剂抑制肾素，而ACEI有阻断RAAS作用，因此两者无明显协同降压作用，一般情况下不推荐这种联合，但对于高肾素型高血压患者以及合并冠心病、心绞痛、心衰、室上性心律失常的高血压病患者仍可选用。
    ACEI和ARB
    由于RAAS的双重阻断，理论上可以带来更强的降压效果以及更好的双重RAAS阻断，还可能带来更多心脑血管的保护作用。然而ONTARGET研究结果公布，让人期待的双重RAAS阻断的联合治疗方案并没有带来预期的降低心血管事件获益，反而增加了肾脏事件的风险。2009年“加拿大高血压指南”指出：除非特殊的需要（如大量蛋白尿的治疗），一般不选用ARB与ACEI联合方案。
    β受体阻滞剂和利尿剂
    利尿剂激活交感神经使心率增快的作用可被β受体阻滞剂拮抗，同时利尿剂促进钠排泄、减少血容量的作用可以抵消β受体阻滞剂收缩血管及水钠潴留的作用，因此曾是被推荐的联合用药。但最新研究显示，β受体阻滞剂与利尿剂的合用由于对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响，尤其对防治脑血管病的益处不及其他降压药物。在2010年“中国高血压防治指南”提出这种组合应在必要时应用或慎用。在心衰等特殊情况下，这一组合适用；对于无特殊情况的高血压患者，即使选用，也应尽量用高选择性的β受体阻滞剂与利尿剂的合用。

3  对利尿剂和β受体阻滞剂有偏见    2009年《新英格兰医学杂志》发表综述指出，噻嗪类利尿剂会影响血脂、血糖：对血脂的影响主要是升高总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平，应用第1年期间会升高5%～7%；而且与其他类型降压药相比，噻嗪类利尿剂在长期治疗中可使新发糖尿病增加3%～4%。ACCOMPLISH研究也对利尿剂提出了尖锐的挑战。其实，包括ALLHAT研究在内的许多试验已证实，利尿剂在降压和减少心血管风险方面具有长期获益，而且氢氯噻嗪与氯噻酮以及吲哒帕胺之间存在明显不同。HYVET研究应用吲哒帕胺获得较好的临床预后，与RAS阻滞剂合用也会部分抵消噻嗪类利尿剂的不良反应。在治疗中假如能恰当注意、合理选择、监测不良反应情况，以利尿剂为基础的治疗方案可极大提高血压达标率，尤其对顽固性高血压治疗的作用不可替代。此外，噻嗪类利尿剂的费用-效益比具有廉价优势，尤其适合我国国情，使用小剂量利尿剂安全、有效、可行。糖尿病患者不建议以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗，但如两药联用血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应加用利尿剂。
    目前，β受体阻滞剂的循证医学证据不统一：LIFE和ASCOT结果为阴性；而HAPPHY、IPPPSH、 STOP 2、INVEST、UKPDS结果为阳性；一项meta分析结果显示，β受体阻滞剂虽能降低血压，但不能降低死亡率或主要心血管事件，疗效与安慰剂相似，或不如其他类降压药。但Meta分析为有选择地收集分析资料，结论不太可靠，而且纳入的研究大多采用的是阿替洛尔，阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他β受体阻滞剂。英国高血压协会2006年修订其高血压指南，把β受体阻滞剂从原先的一线降压地位降为四线，而欧洲高血压指南虽然认为β受体阻滞剂作为降压药物使用时，特别是与其他种类降压药联合治疗时获益有一定局限，但其在冠心病、慢性心衰以及心律失常的治疗中仍具有优势，所以仍应将β受体阻滞剂作为高血压的一线药物。目前认为：β受体阻滞剂对合并以下情况的高血压具有不可替代的疗效：快速性心律失常，如窦性心动过速、房颤；冠心病，如心绞痛、心肌梗死后；慢性心衰；交感神经活性增高，如伴焦虑、紧张；围手术期高血压；高循环动力状态，如甲亢。建议应选用无内在拟交感活性、 β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞扩血管作用的β受体阻滞剂。

4  药物剂量不合理或重复用药
    出于种种原因，许多降压药物的国产仿制品剂量偏低，如替米沙坦（40 mg）、厄贝沙坦（75 mg）、坎地沙坦（4 mg）等。研究显示，ARB降压作用与剂量相关，且ARB对心血管的保护作用只有在足够剂量才能展现优势。 因此，为使患者的血压达标，以及提供更有效的靶器官保护，降压药物的国产仿制品往往需要加倍翻量，才是合理应用。

5  忽视血压变化
    血压在24 h内呈持续、稳定地达标才有可能有效地预防靶器官损害，达到预防心血管事件的目的，因此提倡采用长效降压制剂。通常推荐在早晨或上午服用长效降压制剂一次。临床上，常见患者早晨一次服用多种、足量长效降压制剂的情况，但许多患者仍然会出现晨间或夜间血压未被控制达标的现象。对于这些患者，应完善24 h动态血压监测，根据动态血压的结果，灵活调整服药时间，可将部分降压药物改在下午服用。
    此外，高血压患者不宜在晚间或睡前服用降压药的传统观点也应改变，特别是对于夜间高血压及单纯夜间高血压的患者，服药时间如何调整期待新的研究结果的阐述。

6  对降压速度操之过急
    事实上，除非是某些高血压急症才需要快速降压，而大多数情况下，降压没必要非常快，平稳和缓的降压是管理血压的最佳方式。血压非常快速地下降，常会发生明显的不良反应，如无力、疲惫和头晕，不仅影响患者的依从性，而且缺血事件的发生率显著升高，容易引发心脏病和脑卒中。尤其是老年患者，比较和缓地降低血压可以避免体位性低血压、跌倒等不良反应以及缺血性心脑血管事件的发生。
    降压药宜从小剂量开始，长效降压药物的最大疗效量需要2~4周的时间，不能因为2~3 d内血压无显著降低就否定药物的疗效。此时应根据患者的血压变化情况，逐渐滴定药物的剂量，在几周或2~3个月内将血压控制达标。

7  忽略其他危险因素
    患者在降压的同时也要充分考虑是否合并其他危险因素，如高血脂、高血糖、高尿酸等；同时也要考虑是否已有并发症发生，如心肾功能不全等。要综合分析病情，从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险，不能只单纯考虑降压。并注意调整生活方式，降低食盐摄取量、增加高钾和高钙饮食、适当运动、注意减肥和保持良好情绪等。