患者王某，女性，26岁，已婚未育，近年准备生育，无乙肝家族史，感染途径不详。1999年7月23日体检发现HBsAg阳性，HBeAg阳性，ALT 升高、AST升高，诊断为慢性乙型肝炎，既往无抗病毒治疗。HBeAg1205.4s/co，HBV DNA1.4 *105copy/ml，ALT285U/L，AST185U/L，WBC 5.3*109 /L，中性粒细胞51%，HB12.4*109 /L，PLT 193*109 /L，B超示慢性肝炎、轻度脾肿大。治疗：派罗欣 180mg 每周皮下注射一次。治疗12周，HBeAg115.16 s/co，HBV DNA3.4 *103copy/ml；ALT162U/L，AST91U/L；治疗24周，HBeAg8.5 s/co，HBV DNA1.1 *103copy/ml；ALT84U/L，AST62U/L；治疗32周，HBV DNA转阴，HBeAg转阴，同时实现HBeAg转换；治疗24周HBsAg呈弱阳性，治疗48周HBsAg清除。注射派罗欣前两支曾发生上感症状，给予对症处理，症状减轻，第三周后上感症状消失。治疗过程中时有乏力、肌肉酸痛，患者皆能忍受，曾有多次中性粒细胞减少，一直口服利可君和鲨肝醇，粒细胞绝对计数小于1*109时 ，注射粒细胞刺激因子，继续注射派罗欣，维持原剂量用药，患者24周HBsAg呈弱阳性，并于48周清除。患者期望获得HBsAg转换，要求延长治疗。尊重患者意见，给予延长治疗，继续巩固治疗12周，治疗至60周，HBsAg血清学转换，继续巩固治疗12周。 讨论： （1）针对本例患者应如何进行治疗选择？ 指南推荐将聚乙二醇干扰素α作为慢性乙肝患者优先选择的药物之一；对于有条件的，相对年轻、希望近年内生育、期望短期完成治疗、初次接受抗病毒治疗者应优先推荐聚乙二醇干扰素α；本例患者情况：年纪较轻、初始抗病毒治疗、有生育要求、HBV DNA≥105 cp/m l 、ALT≥2×ULN，但≤10×ULN；无其他合并感染 。经与患者充分沟通选择派罗欣治疗。 （2）治疗中HBsAg定量快速应答的意义？ 对于慢性乙肝的治疗，除抑制病毒复制外免疫控制是关键。派罗欣具有免疫调节和抗病毒双重作用机制，是治疗慢性乙肝的优选药物。HBsAg与免疫控制密切相关，是免疫控制的重要标志。派罗欣治疗中HBsAg定量可指导干扰素个体化治疗方案。治疗中HBsAg快速应答预示患者治疗成功几率大，可获得HBsAg清除甚至转换。Piratvisuth等人的研究提示：派罗欣治疗24周时，在HBsAg <1500 IU/mL的HBeAg阳性患者中，54%在治疗结束后6个月可获得HBeAg血清学转换；其中20%的患者可获得HBsAg清除。在临床中，可以利用早期（24周）HBsAg定量水平判断治疗疗效，制定个体化的治疗策略。本例患者治疗24周HBV DNA尚未转阴，但HBsAg快速下降（<1500IU/mL）,48周HBsAg清除，充分证实了治疗中HBsAg定量下降的重要价值及预测作用。由于检测条件限制，本例患者未进行HBsAg定量检测，但治疗24周呈弱阳性，表明HBsAg定量下降迅速。患者期望获得HBsAg转换，给予延长治疗，继续巩固治疗12周，治疗至60周，获得HBsAg血清学转换，取得临床治愈的目标。 （2）该患者得到成功治愈另一关键因素为ALT达285U/L,
在2010年美国肝病年会上新发表的资料显示，聚乙二醇干扰素alfa-2a治疗ALT>5倍同时病毒水平相对较低的病人，HBeAg转换率达到61％。ALT水平变化是慢性乙肝患者免疫反应比较直观的指标，免疫清除期患者的ALT水平随免疫反应状态不同，呈现“升高、下降、复常”动态变化。ALT水平较高患者免疫反应较强，ALT较低患者免疫反应较弱，ALT正常时免疫反应更弱。因而要达到较好的抗病毒疗效，ALT必须达3倍以上，最好能达5倍左右。 | 
发表于 2011-9-24 20:05