| 慢性乙型肝炎(CHB)是由乙肝病毒(HBV)感染引起的一种严重传染性疾病,呈进行性发展。近年来,随着治疗水平的不断提高,关于CHB治疗终点的讨论也逐渐深入,何时停止治疗也成为广大肝病患者及医师共同关注的焦点问题。2006年美国消化学会《乙肝治疗规范》、2007年美国肝病研究学会(AASLD)《慢性乙肝治疗指南》以及2008年亚太肝脏研究学会(APASL)指南中,分别规定了乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性CHB患者和HBeAg阴性CHB患者抗病毒治疗的停药标准(表1)。 然而,达到停药标准的患者是否真正达到了治疗的终点呢?达到指南的停药标准是否意味着要停止抗病毒治疗?应该如何处理乙肝抗病毒治疗过程中产生的耐药问题?2008年6月,香港中文大学陈力元教授就这些问题与国内专家进行了研讨。 有多少CHB患者需要长期抗病毒治疗? 非头对头研究数据显示,使用核苷类药物治疗的HBeAg阳性CHB患者中,恩替卡韦治疗3年80%以上的患者能达到HBV DNA不可测水平,其他核苷类药物治疗2~3年的HBV DNA转阴率约40%~60%。核苷类药物治疗2~3年,HBeAg血清学转换率均在20%~30%左右。如果使用耐药发生率低的核苷类药物治疗,5年累计血清学转换率可达50%,但在亚洲只有50%的患者可以维持持久的血清学转换。并且HBV DNA 抑制但未发生HBeAg 消失的患者,超过90%会在停药后出现病毒学反弹。因此在亚洲,大约有75% 的HBeAg 阳性患者需要长期抗病毒治疗。 非头对头研究显示,HBeAg阴性患者经抗病毒药物治疗1~5年,有60%~90%的患者达到HBV DNA不可测,其中恩替卡韦治疗达HBV DNA不可测者比例最高,2年可达到94%,耐药发生率高的拉米夫定和替比夫定治疗第2年的HBV DNA转阴率较第1年下降。
HBeAg阴性患者停药4~5年,出现病毒学反弹的患者比例高达100%,临床复发率达到30%。可见,大部分HBeAg阴性患者在停药后出现了疾病复发。所以,2006年美国消化学会的指南推荐对HBeAg阴性患者长期治疗。若按照AASLD指南,以HBsAg清除为停药指标,使用阿德福韦治疗5年HBsAg清除率为5%。由此可见,至少95%的HBeAg阴性患者需要长期抗病毒治疗。
达到停药标准是否意味着可停止抗病毒治疗?
2003年范努能(van Nunen)等在《消化道》(GUT)杂志发表一项荟萃分析,调查了不同研究中使用干扰素、拉米夫定和干扰素+拉米夫定联合治疗患者病毒学应答的持久性。其中59例使用拉米夫定治疗的HBeAg阳性患者在达到HBeAg血清学转换停止治疗后,随时间推移,HBeAg逆转的患者逐渐增加,3年累计逆转比例为54%。治疗后只达到病毒学抑制,但HBeAg没有清除的患者,停药后病毒学反弹率更高,达90%以上。
而拉米夫定治疗的HBeAg阴性患者停药后维持HBV DNA不可测(非PCR检测)且丙氨酸氨基转移酶(ALT)复常6个月以上的患者比例仅为13%~16%[圣安东尼奥(Santantonio)等,《肝脏病学杂志》(J Hepatol),2000;塔索普洛斯(Tassopoulos)等,《肝脏病学》(Hepatology),1999],未能维持的患者需要重新开始抗病毒治疗。
所以,达到停药标准的患者并非意味着可以完全停止抗病毒治疗,复发后还需要继续抗病毒治疗。也就是说,对于绝大多数CHB患者,抗病毒治疗是长期的。
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发表于 2011-9-16 11:56
