陈菊梅教授、张鸿飞教授谈干扰素在乙肝治疗中的意义

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主持人：干扰素在乙肝抗病毒治疗这么久，临床医生对于干扰素治疗的机理相对来说有充分的认识。下面请张教授给我们介绍一下干扰素治疗乙肝的作用机理。
　　张鸿飞：我们知道现在对于乙肝的治疗最关键和最核心的问题就是抗病毒治疗，尽管它有很多种，抗病毒治疗现在应该说已经有20多年的历史，但是在这20多年的历史里面前前后后出现了很多的药物，尤其是最近三五年出现得比较多，但是不管它千变万化只有两类，一类是以干扰素为代表的既有抗病毒作用又有免疫调节作用。
还有一类是单纯抑制病毒的核苷酸的合成，这一类我们叫核苷类似物和核苷酸类似物，这两类药物最大的区别就在于抗病毒是它们的共性，但是干扰素不仅仅单纯是抗病毒，还有一个免疫调节作用。为什么？我们知道与其说它是一个病毒病，更确切地说它是由于病毒引起的免疫紊乱的疾病，所以免疫在发病机理，在治疗在愈后可以作为一个主线贯穿始终，能够引起免疫方面的抗病毒的药只有干扰素。所以干扰素确切地说，它的机理就是既有抗病毒又有免疫调节的双重作用。
　　这个双重作用在治疗中体现为有固定疗程，但是核苷类似物是无固定疗程的，到目前为止任何一个核苷类似物都没有确切的疗程。如果没有免疫清除参与的话，停药以后的复发和治疗中、治疗后的复发比较常见。所以这个机理关键在于“免疫”这两个字。
主持人：这两年大家说的比较多的PEG干扰素就是大家了解的长效干扰素，张教授能简单介绍一下这种技术是一项什么样的技术？　　张鸿飞：PEG干扰素实际上就是在干扰素的基础上聚乙二醇，这个聚乙二醇在食品添加行业，在很多行业都在用，最近基因工程生产的一些都在聚乙二醇化，第一个就是聚乙二醇化的白激素、EPO还有一些聚乙二醇化的其它细胞因子。在乙肝的病人里面过去DNA的抑制和E抗原的转换是可见的，但是表面抗原的转化很少。但是聚乙二醇化治疗的病人以后，治疗一年停药之后发生E抗原血清转换的病人9%—11%可以出现表面抗原的转阴，出现表面抗体，这个是给目前的乙肝病人带来巨大的希望，让我们看到光明。在乙肝抗病毒治疗领域这是一个很大的进步。出了这么好的效果，是不是效果好了副作用多了？相反，聚乙二醇化干扰素它的一些副反应在某些方面比标准干扰素降低了，比如流感症状，头疼、关节疼、发烧发生的比例低，注射部位产生的不良反应少了，40个KD的聚乙二醇化干扰素抑郁症的发生率比普通干扰素降低了30%左右。一个慢性病的治疗是长期的，一个效果好，一个副反应低。干扰素聚乙二醇化以后，在这两方面有比较突出的优点。目前欧美大概90%以上用干扰素的病人都使用聚乙二醇干扰素，我们国家现在由于经济的影响，干扰素和普通干扰素和聚乙二醇并行还有一段时间，随着经济能力的提高，我们会为了追求更好的治疗效果逐渐使用聚乙二醇干扰素的份额会越来越大。
主持人：表面抗原转阴，表面抗体出现，去年也有一些争论，这个是不是可以称为乙肝的治愈呢？　　张鸿飞：提法有一些不准确的提法，我们治疗多少多少，确实聚乙二醇干扰素治疗可以带来表面抗原的消失和表面抗体的出现，今年四月份西班牙肝病年会和今年在日本举行的亚太肝病年会上明确提出来，公认把聚乙二醇干扰素治疗乙肝明确定了三级，我们通俗地说用亚军、冠军、季军来表示，如果我们取得HBV—DNA的转阴就是季军，如果HBV—DNA治疗的基础上有了E抗原的血清血转换，我们就取得了亚军，意味着HBV—DNA的抑制时间更长，我们又取得表面抗原的降低或者转化，我们就取得了冠军。取得冠军之后是不是治愈？不能完全这样说，只是目前的冠军。实验证明在去的我们现在目前检测的表面抗原转阴和转换的时候肝细胞里面还可以发现残留CCCDNA，说明它还有复制的基础在这儿。如果我们停药以后，这样的病人经过一段时间还有可能再复发，这也就是乙型肝炎治疗为什么这么难，是一个顽固性慢性疾病的原因所在。我们在目前聚乙二醇干扰素治疗的基础上，我们通过更好使用恰当的剂量和疗程，我们采取更好的办法，比如联合或者持续压抑，或者絮状治疗，或者一些新药的联合问世，能够取得更好的效果。乙肝的抗病毒治疗越来越有希望，病友们应该有信心。　　陈菊梅：现在治疗乙肝怎么样算是绝对治愈现在还不敢说，基本治愈就是表面抗原消失，表面抗原消失以后，一般认为肝细胞CCCDNA也就没有了，也有这种看法。但是表面抗原消失以后，表面抗体出来，假设就是表面抗体出来很高那更好，假设同时又有E抗体又有核心抗体，这种就是转氨酶增加还是一个应付性的概念，肝内还是有病。最理想的就是DNA阴性、E抗原转换，表面抗原消失，这是最好的，表面抗原消失时间非常长。有时候病菌二三十年，尤其我们遇到56岁表面抗原还阳性，其它地方还可以，但是肝内还是有问题。　　主持人：长效干扰素能达到这样的效果，有没有其它的药物达到这种效果？　　陈菊梅：长效干扰素可以使表面有4%—7%表面抗原转阴，也有3%—4%出现表面抗体，表面抗体还不是太高，现在还要继续观察，但是比较起来，这个疗效就比一般核苷类的效果高，核苷类很难得到表面抗原转阴。主持人：很多病人在干扰素治疗之后出现病毒反弹，这种情况该停药换药还是继续服用？　　张鸿飞：在抗病毒治疗过程中，肯定有治疗的快的、慢的、好的、不好的，过去我们指南里面定的三个月发生HBV—DNA下降两个LOG值，E抗原出现低度下降，我们可以继续治疗，如果没发生这个变化，我们就停药。这个观念是不对的，也就是说好治的治，不好治的我们就停药不治了，这个做法是不对的。　　经过干扰素治疗，发生E抗原血清转换60%以上是在半年之后，我们评价它的E抗原血清转换应该有一个时段。现在分两部分讲，不同的核苷类似物对HBV—DNA的抑制时间不一样，替比夫定、拉米夫定、恩替卡韦两到四周可以出现HBV—DNA的下降或者阴转，这个属于反应比较快的，如果这样的病人病愈发生效率比较低，效果比较好，我们就可以这样。如果达不到，病人的病毒过高了，还是具体原因具体分析。　　干扰素药物治疗的好坏取决于四个因素，第一个就是病人的病毒负载量高低，病毒量低的反映快，病毒量高的反映慢。第二个取决于病人组织学病变的程度，有些人肝硬化的这个效果肯定不好，普通肝炎和肝硬化的不能一样评价。第三个，还有肝炎C型和CC型的就不完全一样，中国C型占70%以上，对干扰素的反映就比B型的、A型的差一些。第四个，免疫功能低下的，移植后的比如CD4的绝对值很低，CD8的绝对值很高，这种免疫功能不好的病人，他的反映也差。　　但是对于效果的评估我们不单单看病毒血清的标志武，不单纯看DNA下降不下降，E抗原下降不下降，我们评价它应该是有三个指标。一个就是HBV—DNA E抗原、表面抗原。第二个就是它的生化指标，原来三四百，治疗之后慢慢稳定了。第三反映就是组织学反映，有些很重的病人只能半量指标，病毒指标虽然变化，但是不是很理想，我们治疗之后组织学恢复了，过去是很严重的组织学病变，现在禁止了，这个反映不能单纯凭哪个因素去定没有反映。很多病人说张主任我用了半年药怎么没反映？这个话说的不对，没有理想的反映和病毒学反映，但是有其它的反映。对于干扰素类治疗，它的应答时间、发生病毒血清转变的时间根据病人的不同和用药的不同，时段也不同。建议所有的病人坚持一个完整的疗程，效果不好的时候，重新评估调整治疗。　　我有一个病人治疗之后很不好，因为他不愿意到这儿来看病，我说你必须把病人带过来。带过来一看，这个人100公斤，和50公斤的人用一样的治疗剂量，效果能好吗？剂量加上去，三个月之后，这个人有很好的治疗效果。所以不能单纯用简单的好还是不好来评价。　　陈菊梅：另外跟用药的时机很有关系，转氨酶100左右以上，正常的量，2.5倍以上，10倍以下，一般来说我们转氨酶200—300的时候，疗效更好，你自己的身体一定知道淋巴细胞清病毒，能力又不够，这个时候用药最好。如果转氨酶正常，用药效果差一点。主持人：今天的访谈即将结束，两位专家在乙肝的临床治疗方面也积累了很多的经验，陈教授有五六十年的经验，张教授也有三四十年的经验，最后请两位给广大患者谈一下干扰素治疗当中有哪些注意的问题。　　张鸿飞：干扰素治疗有几点，一个是对疾病要有充分的信心，现在科技越来越发达，药品越来越多，用药的水平越来越高，而且制药技术越来越发达，乙肝治疗接近胜利，大家应该有信心。　　第二，干扰素治疗一定要知己知彼，我经常看着有的病人拿着一大堆单子过来，全面评估禁忌证、适应症、本人的情况，适不适合用药，在用药前一定要全面评估，不能匆忙上马。　　第三，不能开了药就走了，一年以后再来找医生，应该有节点评估，可供参考的每个人不一样，出现的问题也不一样，但是起码用药三个月、六个月、九个月、十二个月做一下评估和调整，剂量不足要增加剂量，有问题的哪方面有问题做一些补充，有副反应的做一些调整。　　第四，不能轻易停药，停药的时候一定要有指症。我治疗到第七个月表面抗原转阴，再用到第八个月停药了，这是不可取的。或者我到第七个月没有初夏E抗原转阴我说无效停药，这个也不可取。停药的时候一定要有证据，把情况摸清楚。　　第五，治疗的总疗程取决于你的病变和病毒，这里面病变很重要。如果有肝硬化的话，治疗是相当长期的，如果是一个普通慢性肝炎，一个疗程可以休止若干年再进行第二疗程，这个都可以。有很多肝硬化的病人不知道自己是肝硬化，小三阳变成DNA阴性特别好，结果一天半以后一个大复发，这个病人导致不做肝移植不行，这种病人在临床上碰到的比较多。在干扰素看起来已经用了20多年，这是一个很好的药，但是用好这个药还有待于进一步的挖掘深化，不是说这个药太老了，而是这个药越用越发现出新的水平。20多年了，从干扰素刚刚开始到现在，我们能够出现表面抗原的血清血转换，这个中间的进步可想而知。　　陈菊梅：抗病毒的停药一定要通过医生，不能自己擅自停药，擅自停就出事。

买平安的

依依520

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陈菊梅　主任医师　教授

　　1925年11月出生，浙江天台县人。1950年入党。1950年7月毕业于浙江医学院，1949年3月任上海市立第二人民医院实习医师，1950年7月任住院医师。1954年9月赴苏联列宁格勒儿科医学院读传染病专业博士研究生。1958年1月回国后任西安医学院传染病教研室讲师、主治医师。1958年12月调入解放军302医院，历任主治医师。科副主任、主任、主任医师。



1960年9月入伍。1983年12月首批进院专家组。1987年2月任解放军军医进修学院教授。1991年起享受政府特殊津贴。1991年12月任院专家组组长。1997年6月晋升技术一级。1998年9月中央军委批准暂缓退休。

　　从事临床医疗、教学、科研工作50余年。曾任国家和军队发明奖励评审委员会医药卫生专业组委员，军队科技进步奖评审委员会委员，全军新药评审委员会委员，总后勤部卫生专业高级专业技术职务评审委员会委员、中华医学会北京分会传染病与寄生虫病学副主任委员。

　　现任全军病毒性肝炎防治技术指导组组长、中央保健会诊专家、《传染病信息》杂志总编辑、《解放军预防医学杂志》编委。主编、合编专著已出版11部，待出版5部；获国家科技进步三等奖1项、军队科技进步二等奖8项、三等奖9项，军队医疗成果二等奖2项、三等奖3项、发表学术论文140余篇。1992年被评为总后“巾帼建功先进个人”。中央保健委员会先后于1999年和2000年两次向她颁发了“在党和国家领导人的医疗保健工作中作出了优异成绩”的奖状。2000年12月被评为总后勤部“一代名师”。2003年7月被评为总后“优秀共产党员”。同年10月被中国女医师协会授予“巾帼抗非典先进个人”光荣称号。2003年12月获中央军委保健委员会“特殊贡献奖”。



张鸿飞教授



　　张鸿飞教授

　　北京解放军302医院肝病科主任，主任医师，教授，研究生导师。

　　任中华医学会全国小儿感染与肝病学组副组长，中国女医师协会理事，全军传染病专业组委员。中华医学杂志英文版，中华传染病杂志，中华实验与临床病毒学杂志等审稿专家，中央保健局医疗专家。国务院特殊贡献专家。从事肝病专业医、教、研工作三十余年，至今仍在临床一线工作。擅长于诊治各型疑难重危肝病，尤其在乙型和丙型肝炎抗病毒诊疗方面，具有丰富的临床经验和造诣。

　　专家门诊时间：星期一（上午）、星期二（下午）北京302医院专家门诊，号不好挂，提前三天挂号。

xzq201

看看还是有好处的

太狼

价钱没降下来，任你吹上天，我还是在等死。

xzq201

回复 太狼 的帖子

是贵啊，我正在打干扰素，还是普通的干扰，就很贵了，还好有医保，不然真的玩玩。

xzq201

什么时候乙肝治疗的药物能够免费，中国的乙肝患者至少减少一半以上。好多人都是因为钱的原因，放弃了抗病毒治疗，要是我们国家像英国或者美国一样，也能免费医疗，那么我们国家就真的进入共产主义社会了。

结束吧

北京的好啊，还进医保了，我在核苷啊，干扰整不起啊

ccc567

干扰素 费钱又受罪 哎
直接上核苷算了