（一）慢性丙型肝炎的抗病毒治疗应更加积极 慢性HCV感染引起的CHC，只要诊断明确，有临床抗病毒治疗的适应证，都要进行积极的抗病毒治疗。因为不进行抗病毒治疗，部分患者会持续进展，发展为LC、HCC、LF等严重的终末期肝脏病，甚至导致临床的死亡；另一方面，经过正确及时的抗病毒治疗以后，相当比例（65%左右）的CHC患者能够取得SVR。CHC的抗病毒治疗，不仅是需要进行抗病毒治疗的，而且也能取得较好的临床疗效，甚至部分患者可以临床治愈[2]。因而CHC的抗病毒治疗应该采取更为积极的态度。 （二）基因分型是制定标准治疗方案的重要依据 对于CHC的PEG-IFN联合RBV的标准治疗方案来说，影响疗效的基线因素很多，但最为重要的影响因素还是HCV的基因分型。HCV基因分型结果是影响CHC最为重要的基线因素。根据HCV基因分型结果，确定基因1型的CHC患者的疗程为1年，RBV的用药剂量是高剂量，才能确保治疗的效果，取得满意的SVR；对于基因2、3型的CHC患者的疗程为半年，RBV的用药剂量是低剂量，就能确保治疗的效果，取得满意的SVR[5]。对每一例CHC患者来说，如果没有HCV基因分型的结果，抗病毒治疗的疗程、RBV的用药剂量的确定，都将是盲目和不负责任的。 （三）丙型肝炎病毒的既往感染 到目前为止，还没有足够的证据表明存在着HCV的携带者这一概念。这一点与HBV感染状态有着显著的差别。如果抗-HCV（+）、HCV RNA（–），则认为属于HCV既往感染。这部分人群不应该进行抗病毒治疗，因为这部分人群体内不存在HCV的感染[12]。有部分人群抗-HCV（+）、HCV RNA（–），但ALT水平升高，应积极寻找引起ALT水平升高的原因，不能武断认为都是HCV感染引起的，因而也不建议盲目进行抗病毒治疗。 （四）慢性丙型肝炎的肝损伤特点 慢性HCV感染一般是比较温和的，极少见到HCV感染引起急性肝衰竭（ALF）的临床病例。30%的CHC患者ALT水平可以一直维持在正常范围，40%（包括正常ALT的CHC患者）的CHC患者ALT水平始终在2倍正常值上限（ULN）以下。与HBV慢性感染者不同，在CHC患者中，不存在HCV病毒携带者，也不存在所谓的免疫耐受状态，即使ALT水平正常，只要是HCV RNA（+），都要按照CHC进行诊断，积极进行规范的抗病毒治疗[13]。这一点非常突出。不能把HBV感染者关于免疫耐受期患者暂不予抗病毒治疗的处理原则，不加区别地套用在HCV感染者的临床处理中。 （五）利巴韦林联合治疗的重要性 在CHC标准治疗方案的形成过程中，第二个里程碑就是RBV联合治疗的方案。RBV引入到CHC抗病毒治疗中是一个重大的进步，使得CHC抗病毒治疗的SVR提高了30个百分点。无论是IFN还是PEG-IFN，如果不与RBV联合，其SVR就会大幅度下降[14]。这一点部分临床医师认识得不够，需要特别加强学习。如果因为临床医师没有充分重视这一点，疏忽了RBV的联合治疗，降低了CHC的SVR，这是不能原谅的。在CHC的抗病毒治疗中，一定要重视联合RBV的重要性。 （六）早期病毒学应答的预测价值 在CHC抗病毒治疗过程中根据HCV RNA下降的动力学特点，提出了一系列的概念，早期病毒学应答（EVR）就是指CHC患者在抗病毒治疗过程中，第12周时HCV RNA低于检测低线或者下降幅度较基线水平有2 log10或以上的下降。EVR对于CHC患者的SVR具有很好的预测价值。但是我们应该更加重视EVR的阴性预测价值。如果CHC患者在抗病毒治疗过程中不能取得EVR，那么即使完成了48周的全部疗程，获得SVR的几率就会小于3%[15]。换句话说，如果不能取得EVR，将来取得SVR的几率微乎其微，建议停止治疗，避免不必要的资源浪费，避免患者承受无谓的药物不良反应。因此，要特别强调EVR的阴性预测价值，避免不必要的治疗。 （七）应答指导的治疗原则 根据RGT的原则，根据个体化治疗的原则，对于每一个患者来说，在进行抗病毒治疗过程中，保持HCV RNA低于检测低限，再维持治疗44周，可以大幅度提高CHC的SVR。这一点应该在临床实践中受到重视并进行推广。对于基因1型患者来说，应用PEG-IFNα-2b和RBV联合治疗，只要坚持HCV RNA达到检测低限以下，在维持治疗44周，就可以大幅度提高SVR。对于延迟应答的患者来说，即治疗后16～24周HCV RNA低于检测低限的患者，SVR的比例可以从9%提高到78%[16]。 （八）慢性丙型肝炎特异性治疗阶段的到来 由于针对HCV生活周期关键环节的小分子抑制物的临床研究取得令人鼓舞的结果，CHC逐步迎来了STAT-C的时代。虽然特拉普韦和宝赛普韦Ⅲ期注册临床研究结果逐步揭晓，CHC临床治疗的疗效进一步得到了提高，但这不是CHC研究的终点。随着更多的新药研究取得进展，更多的临床治疗方案的研究进展，CHC临床抗病毒治疗的研究还会继续向前迈进。 | 
发表于 2011-8-16 14:35
