乙肝妈妈哺乳之惑：喂你，好吗？

雁过留声

  转摘南方日报

8月1日至7日,2011年“世界母乳喂养周”在全球120多个国家展开活动,今年的主题是“母乳喂养———倾听、诉说、分享”。

    一场关于母乳安全问题的讨论正在学界内外展开。记者随访广州市民发现,在食品安全让人忧心忡忡的今天,约一成新妈妈因担心母乳受污染而考虑放弃喂奶。

    然而,在母乳喂养的问题上,最纠结的群体就是乙肝妈妈。中国每年约有70.6万乙肝

    孕妇,她们中就有21.4万人乙肝病毒e抗原阳性(HBeAg),也就是俗称的“大三阳”。

    喂,还是不喂,乙肝妈妈承受着常人无法理解的压力。

    南方日报记者曹斯实习生周冯灿通讯员刘丹葛峰

    ○权威杂志《生物医学中心·公共卫生》最新一期

    发表的文章《乙肝妈妈可以母乳喂养吗?》披露,复旦大学公共卫生安全教育部重点实验室副教授郑英杰团队历时3年,通过5000多例大样本综合研究表明,乙肝妈妈可放心进行母乳喂养。

    ○如果把乙肝病毒想象成一个鸡蛋,那么最外面的一层外膜就是表面抗原,相当于鸡蛋的外壳；再往里就是病毒的内膜,称为核心抗原,相当于鸡蛋的蛋白；乙肝病毒DNA就相当于蛋黄部分,是病毒自我复制和基因遗传的重要部件。

    亲戚送来了黄酒,给刚分娩的年轻妈妈张耒(化名),因为人人都说这是增加奶水的土方法。她从冰箱里拿出来又放回去好几回,始终拿不定主意。

    5天前,孩子满月,黄酒丝毫没少。

    无论医生如何给母乳打广告,但几经思量,张耒还是下了决心不让孩子吃。原因只有一个,她是位乙肝妈妈,乙肝表面抗原阳性,还是“大三阳”,也就是一般意义上传染性比较强的乙肝患者。

    然而,学界的看法和张耒并不相同。

    3周前,复旦大学公共卫生安全教育部重点实验室副教授郑英杰团队的最新研究成果见诸报端:前后历时3年、5000多例大样本综合研究表明,乙肝妈妈可放心进行母乳喂养,并且,无论传染性如何。

    这一成果以《乙肝妈妈可以母乳喂养吗?》为题发表在最新一期的公共卫生权威杂志,伦敦《生物医学中心·公共卫生》》(BMCPublicHealth2011,11:502)上。

    喂！第一口奶前,很多感染已发生

    复旦大学最新研究表明,母乳和人工喂养的婴儿发生乙肝感染的机会相近,母乳喂养根本不会增加乙肝妈妈婴儿的感染风险

    2008年,郑英杰领衔的肝炎流行病学研究团队做出一个决定,开展乙肝妈妈能否哺乳的综合研究。

    “对于这一问题,很多医生都没弄清楚,有的人只觉得不行,却没办法提供很好的证据。这让乙肝妈妈们感到非常困惑。”这是郑英杰团队展开研究的初衷。

    中国是毋庸置疑的乙肝大国。孕妇群体中,乙肝表面抗原阳性(HBsAg)即乙肝病毒携带率就在5%左右。每年,中国约有70.6万乙肝孕妇,她们中就有21.4万乙肝病毒e抗原阳性(HBeAg),也就是俗称的“大三阳”。

    多年从事肝病治疗的中国著名肝病专家、南方医院感染内科骆抗先教授形象地描述:如果把乙肝病毒想象成一个鸡蛋,那么最外面的一层外膜就是表面抗原(HBsAg),相当于鸡蛋的外壳；再往里就是病毒的内膜,称为核心抗原(HBcAg),相当于鸡蛋的蛋白。在血液中能检测到核心抗原的可溶解成分e抗原。如果e抗原阳性,就意味着病毒在体内复制活跃、传染性强,也就是俗称的“大三阳”,e抗原阴性就是“小三阳”。

    张耒就是一位乙肝病毒携带者,“大三阳”,这是让她犹豫不决的唯一原因。

    不过,郑英杰团队的最新研究结果似乎斩钉截铁地证明,像张耒一样的妈妈哺乳也是安全的。

    研究对世界上报道的32个研究结果进行系统综合分析,共覆盖了5650例乙肝妈妈所生的婴儿。一个重要前提是这些婴儿都接受了常规乙肝疫苗免疫接种。

    结果显示,共244例婴儿(4.32%)发展为乙肝感染。

    研究过程并不晦涩。郑英杰团队采用了一种十分简单的分组方式,让2717例孩子进行母乳喂养,而2933例进行人工喂养。结果发现,前者发生乙肝感染的共有114例,发生率为4.2%；而后者发生乙肝感染为130例,发生率为4.4%。“这意味着无论妈妈是‘大三阳’还是‘小三阳’,母乳喂养和人工喂养的婴儿发生乙肝感染的机会是相近的。”郑英杰分析,这是因为乙肝妈妈所生婴儿发展为乙肝感染的情况,大多发生在宫内或分娩时,“这意味着在第一口奶之前,多数婴儿的乙肝感染就已发生。母乳喂养根本不会增加乙肝妈妈婴儿的乙肝感染风险。”广州医学院第三附属医院妇产科主治医师王晓怡对郑英杰的观点投了赞成票。“通常婴儿感染母体病毒的方式有宫内传播、亲密接触感染、分娩接触传播和乳汁传播这几种,喂养母乳感染的发生率远不到10%,和前三种相比相当低。”王晓怡说,若孩子已经感染了乙肝病毒,就和妈妈同病相怜了,那就无所谓乳汁传播与否,照样可以喂奶,“毕竟,母乳有无可比拟的优势。”

    不喂!打了疫苗,也非绝对安全

    健康妈妈产后4月母乳喂养率约为80%左右,而乙肝妈妈的哺乳率仅40%左右,而“大三阳”妈妈哺乳率极低,仅为5%

    张耒却并不这么想。“乙肝妈妈好不容易有个孩子,肯定要确保万无一失,哪怕有一点可能性,也绝不喂养母乳。”回想起怀孕的艰难,一边用药,一边保胎,张耒坚决不让孩子吃这口奶。

    事实上,学界的争论从未停止。尽管早在1997年,世界卫生组织就将母乳列为乙肝病毒水平最低、风险最低的安全食品,也明确表示没有任何证据证明乙肝妈妈母乳喂养会增加孩子的感染机会,并建议妈妈进行母乳喂养,但却依然有不少人对此持保留意见。

    上世纪90年代,学界对乙肝妈妈能否哺乳做了大量研究。1993年,广东省妇幼保健院儿科的杨琳等人在《中国优生与遗传杂志》上发表论文《乙肝母亲母乳喂养对婴幼儿的传播情况探讨》。

    文中提到:“母亲HBsAg阳性而HBeAg阴性者,进行母乳喂养比较安全,母亲HBeAg阳性者,对婴幼儿的传染性较大。”即使要喂养,也要让婴儿事先接受乙肝免疫球蛋白预防接种。

    山东大学齐鲁医院妇产科的牟瑞丽等人所用的字眼是“不主张”。

    他们在2005年发表在《中华围产医学杂志》上的论文《乙型肝炎病毒携带者母乳喂养的研究》中这样表述:“有乙肝病毒复制指标的产妇,乳汁中可检出HBsAg、HBeAg和乙肝病毒DNA,具有一定传染性,母乳喂养增加婴儿感染乙肝病毒的危险。”文中阐述婴儿吸吮母乳的过程,称婴儿很可能吸入含有HBV(乙肝病毒)的血液。作者进一步解释,新生儿或婴儿的消化道任何一处黏膜有炎症,发生水肿,通透性会增加,又或者黏膜直接破损时,乙肝病毒就可能通过毛细血管进入血液循环而引起新生儿或婴儿感染。因此,“不主张母乳喂养”。

    一年前,辽宁锦州市妇婴医院妇科的陈双撰文《困惑:乙肝妈妈能哺乳吗?》,明确列举了三种不能哺乳的情况:HBsAg、HBeAg阳性不可哺乳,因为乳汁的危险程度大、传染性强；同时,处于乙肝活动期的妈妈不可哺乳,甚至连乳汁中没有检查到异常指标,哺乳也要谨慎。

    陈双还特别叮咛:即使新生儿出生后24小时内注射了乙肝疫苗,也并非绝对安全。若妈妈已经哺乳,则要密切观察婴儿的健康情况,一时没检查到问题,还要重复检查,不宜冒险。

    说到“不宜冒险”,张耒深表认同:“乙肝妈妈生孩子承受着一般人无法想象的压力,的确没有勇气尝试。”郑英杰列举的数据也能在一定意义上反映了中国乙肝妈妈的心态。就我国现状来看,健康妈妈产后4月母乳喂养率约为80%左右,而乙肝妈妈的哺乳率仅40%左右,而“大三阳”妈妈哺乳率极低,仅为5%。

    喂不喂?拿不定主意,做个乳汁检查

    乙肝病毒DNA在乳汁中的含量小于10的六次方,这意味着可以进行母乳喂养,如果大于10的六次方就不行

    王晓怡医生天天围着新妈妈转。她认为,在母乳喂养问题上,最纠结的群体就是乙肝妈妈,“工作最难做!你让她喂吧,她担心有风险,医生也不好勉强。”王晓怡感慨。

    几乎谁都知道母乳有无可比拟的优势,“能喝上母乳的孩子更健康。乳汁中所包含的抗体、蛋白质、脂肪等成分,是最优化的、最易吸收的。”张耒说,医生不止一次和她说过这样的话。“在西方发达国家,医生也会明确推荐乙肝妈妈对宝宝进行母乳喂养,即使在一些没有办法提供乙肝疫苗的贫穷国家,世界卫生组织也建议当地的乙肝妈妈首选母乳喂养。”王晓怡说,妈妈前4个月的奶水具备了分泌型免疫球蛋白、铁、磷等电解质,更易被孩子吸收,迄今无任何配方奶可模拟调配成；同时,母乳能促进孩子大脑发育,也能减少婴儿日后肥胖、肝病、冠心病等疾病的发生率。“母乳有百般好处,我们更倾向于让乙肝妈妈哺乳。”王晓怡的观点,代表着国内大多数医生的观点。

    郑英杰认为,当前的免疫方法已大大降低了新生儿乙肝感染的发生率。“宝宝出生后12小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗,等于给他们中的大多数上了保险。”虽然郑英杰并不否认,在有效疫苗问世前“大三阳”妈妈所生孩子90%会感染乙肝；但如果孩子出生时就接种了乙肝疫苗,在1月龄和6月龄的时候再分别接种一针乙肝疫苗,其感染率就会下降到5%。

    不过,医生也说仍有一部分孩子在打了疫苗后没办法产生乙肝病毒抗体,这个比例在5%左右。张耒担心的就是这个“万一”。

    但郑英杰却一再强调,拒绝母乳喂养没有道理。“对还没感染乙肝病毒的孩子而言,接种乙肝疫苗后可帮助他们获得对乙肝病毒的免疫力,母乳喂养不但不会感染,同时,也可刺激孩子增加免疫保护水平。”

    “国家在病毒性肝炎防治的主要策略是预防为主,防治结合。尤其在预防方面,乙肝疫苗早被纳入儿童免疫规划,举国对儿童免费接种甲肝疫苗和乙肝疫苗。”王晓怡说,目前在中国,接种乙肝疫苗是相当方便的事。

    尽管如此,喂还是不喂,张耒始终还是拿不定主意。“医生说了,等到孩子6个月时才能查出他是否感染了乙肝病毒,如果喂了,这段时间就会更煎熬。”

    3天前,焦虑的张耒到医院做了个乳汁乙肝病毒DNA检查。

    回到开篇骆抗先教授描述的鸡蛋模型,乙肝病毒DNA就相当于蛋黄部分,是病毒自我复制和基因遗传的重要部件。“检查结果是乙肝病毒DNA在乳汁中的含量小于10的六次方,医生说这意味着基本没有问题,可以进行母乳喂养,如果大于10的六次方就不行。”考虑再三,张耒又拿出那瓶黄酒。

    案例一

    母乳中检出农药残留专家回应:没必要因此放弃母乳喂养

    今年5月,浙江省疾病预防控制中心的工作人员在一次检测中赫然发现:20多份母乳样本中竟有个别发现农药DDT残留。随后,有专业人士建议,乳汁中带有农药残留的母亲最好停止母乳喂养宝宝,改用配方奶粉人工喂养。

    广州医学院第三附属医院妇产科主治医师王晓怡则认为,放弃母乳喂养完全没有必要,“仅因个案就剥夺了妈妈给宝宝喂养母乳的权利,这种引导是有失偏颇的。”为何乳汁中能检测出来有害成分DDT?这已是国内停用近30年的一种有机氯农药。

    王晓怡估测,这或因农药常年来顽固地残留在土壤和水体中。由于DDT形态稳定,50年不会分解,随着土壤和水体渗透到植物中,最后可能被人所吸收。

    王晓怡认为,经过复杂的食物链式转化后,农药在人体中的含量是极其微弱的,“在自然界的任何物质里,含有微量的有害物质都是一种常态。”

    同时,专家也认为,这一案例并不具代表性。“每个母亲的健康情况、营养情况不尽相同,乳汁成分虽然大体一样,但也有个体差别。另外,当地自身环境污染也可能是此次调查结果的一个诱导因素。”然而,德国人的这根弦却绷得很紧。

    据说,德国某些城市甚至规定“第一口母乳先不喂养,对产妇的母乳进行是否含有农药DDT残留的检测”。还有健康专家建议,查出农药残留的妈妈要暂停母乳喂养。这让许多新妈妈感到非常紧张。

    到底哺乳前妈妈们是否要接受农药检测?

    王晓怡认为,完全没有必要。“现在很多食品乃至饮水都会被检测出微量的人体有害物质。并且,目前没有任何办法能做到绝对杜绝有害物质的残留。极微量农药残留的问题不至于影响母乳的安全性,妈妈完全可以放心喂奶。”

    案例二

    网上叫卖“新鲜母乳”专家回应,质量难以保证谨慎购买

    网上可购“新鲜母乳”?近日在诸如“淘宝网”等网站上,输入“新鲜母乳”就会看到有出售母乳的交易信息。以500毫升为例,母乳的价格从20多元到上百元不等,而交易则主要集中在北京、上海等大城市。不过,细看出售记录,购买者不多。

    张姓妈妈自称卖方,两周前发布母乳出售信息,仅3人与其联系,最后仅一人购买了自己1000毫升母乳,价格为135元。卖家言:并非想赚钱,因母乳多,扔掉可惜,收钱只因付出了劳动,是象征性行为。

    广州市民陈先生听医生说母乳好处很多,因太太没奶,想为三个月大的孩子购买母乳。他想到了网络渠道,刚拍下想付款时却开始担心网上出售母乳的安全性,“听专家说,母乳是一种特殊的商品,必须保证母乳在挤出和保存的过程中不受污染。保存时间也要很小心,理论上冷冻可以保存1个月,冷藏则不能超过24小时,不知道网上的安全与否?”有关专家对欲购买者的谨慎态度表示认同。尽管国际上对“母乳喂养”的定义并未指定由亲生母亲喂养,但由他人提供的母乳质量和安全性的确难以保证。产科专家称,国际研究表明,不同种族、年龄的产妇的母乳营养比例是在一个标准范围内的,但母乳除了和提供者本身的健康状况有关,还与提供者近期饮食结构有关,如果提供者服用了药品,则不排除药物成分会影响孩子健康。因此,对网上出售的“新鲜母乳”,还应谨慎购买。