ALT正常的慢性乙肝病毒感染者评估与处理

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ALT正常的慢性乙肝病毒感染者评估与处理

当体检发现乙肝大三阳或小三阳，肝功能正常时病人到处求医、询问要不要治疗，怎样治疗。得到的可能是二种绝然不同的答复：一是不要治疗，待肝功能不正常时再治；二是赶快抗病毒治疗，使病人不知所措。这也是医疗界存在争论的问题，正确的看法应该具体问题，具体对待，是否需要治疗因人、因病情而异。    此种病情是否需要治疗，一直是医学界争论的问题，其实两种看法都有道理，认为不需要治疗的理由：血清ALT水平升高是存在组织坏死性炎症活动的标志之一。病人ALT正常常表示肝脏没有炎症坏死，提示机体免疫耐受，对乙肝病毒没有免疫力。目前所有抗病毒治疗方法对于ALT正常的病人疗效不够好，不如定期观察，待ALT升高时，对乙肝病毒出现免疫力时，再用抗病毒会取得更好的疗效。其次，这类病人应用核苷酸类药物抗病毒易产生耐药性，造成治疗失败。    我国2000年前对HBsAg携带者的定义：HBsAg阳性，但无肝炎症状和体征，各项肝功能检查正常，经半年观察无变化者，对于携带者不应按现症肝炎患者处理。    2005年，我国慢性乙型肝炎防治指南中将慢性乙肝病毒感染者的诊断，根据HBV感染的血清学、病毒学、生物化学实验及其他临床和辅助检查结果，将慢性HBV感染分为：①慢性乙型肝炎（HBeAg阳性和阴性）；②乙型肝炎、肝硬化（代偿期和失代偿期）；③携带者（慢性HBV携带和非活动性HBsAg携带者）；④隐匿性慢性乙型肝炎。    对于携带者，2001年美国学者提出了“非活动性HBsAg携带状态”的概念，其定义为持续HBV感染，但无显著进行性坏死炎症，诊断标准：HBsAg≥6个月，HBeAg阴性，抗HBe阳性，血清HBVDNA＜20,000u/ml（约相当于＜105coples/ml）， ALT持续正常，肝活体组织检查无明显炎症（坏死炎症评价≤4）。    慢性HBV携带和非活动性HBeAg携带者的区别。两者的共同点是ALT持续正常。其根本区别点是前者HBVDNA阳性，后者PCR检测法测不到HBVDNA或低于监测下限，而血清HBV标志物两者无法区别。携带者与慢性乙型肝炎的区别，临床上后者ALT持续或反复升高，肝组织学检查前者一般无明显异常或病变轻微，后者有肝炎病变。    ALT水平不仅是评价肝病状况的指标之一，亦是确定抗病毒治疗的指标。各国慢性乙型肝炎诊疗指南均将ALT升高作为筛选抗病毒治疗对象的必备指标。对于ALT升高的慢乙肝，无论HBeAg阳性或阴性，处理意见一致，均需抗病毒治疗。对HBVDNA阳性，ALT持续正常的HBV携带者，不推荐抗病毒治疗。    认为需要治疗的理由：慢性HBV携带者ALT正常，但实际包括，肝组织正常的健康携带者，慢性乙肝、肝硬化患者，存在不同载量的血清HBVDNA和模式不一的HBV标志物。至少有半数以上的病人其肝脏病理有慢性肝炎的表现。免疫耐受期患者ALT正常，病毒高载量105-108coples/ml，肝脏均有炎症反应，40.7%患者有肝纤维化变化，25.3%纤维化比较严重，超过我国的“指南”中携带者标准。Lok报道20%~30%ALT正常的HBV携带者肝脏存在中度甚至重度坏死炎症，部分有显著的肝纤维化。他认为，以ALT超过2×ULN作为抗病毒治疗的判断指标，因为ALT只是间接反映肝组织炎症，肝细胞坏死程度与ALT升高并非总是相关的，仅检测ALT可能难以筛选出有肝组织坏死炎症和肝纤维化患者。最近研究表明，年龄＞40岁-45岁是预测肝明显组织学改变的独立因素，此年龄段患者存在更高比例的肝脏显著组织学改变，因此对40-45岁ALT正常的慢性HBV感染者，应作肝活组织检查。另有研究报告，ALT轻度升高者肝病死亡的相对危险性比较高，与ALT水平低于20u/l者比较，ALT水平为20-29u/l者，肝病死亡相对危险性高2.9倍，ALT水平30-39u/l者高9.5倍。因此建议将男性ALT正常值上限定为30u/l，女性定为20u/l。2006年美国慢性乙型肝炎治疗规范指南指出：肝细胞坏死程度与ALT水平不一定相关，不能单纯根据血清ALT水平高低来确定病情轻重，更难以评估肝纤维化。慢性HBV感染的ALT水平应与血清HBVDNA水平、年龄综合评价。当HBVDNA高水平为20000u/ml或更高，年龄35-40岁，因为他们已不可能是免疫耐受，均应治疗。2007年指南特别强调，40岁以上患者更应该重视肝活组织检查，如果不治疗有一部分患者肯定会发展为肝硬化，甚至肝癌，因此必须治疗。因此，对慢性HBV感染者是否治疗，一定要根据每个病人的具体情况来考虑，首先是有否病毒复制及复制程度；其次是肝脏组织有否炎症和纤维化。全面分析肝功能生物学检查，不能单凭ALT高低，结合B超等其他检查结果，必要时作肝活组织检查来综合分析，作出是否需要抗病毒治疗。母婴传播，肝病家族史，病人年龄应作参考因素。对ALT正常的慢性乙肝病毒感染者治疗以核苷酸类药物治疗为主，由于这类患者存在免疫功能不全，同时需要免疫调节的治疗。

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可乐?这个水平不够学术级吧?