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springa

为乙肝患者解读药品不良反应信息通报(第30期)

  

　　7月22日，国家食品药品监督管理局发布了《药品不良反应信息通报（第30期）警惕治疗乙型肝炎的核苷类抗病毒药替比夫定和拉米夫定的横纹肌溶解症》(http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/51602.html，下文简称《通报》)。《通报》一经发布，立即引起轩然大波。因为我国有大约2000～3000万慢性乙型肝炎需要治疗，估计至少有500百万人可能正在服用核苷类药物治疗。许多网民纷纷来信向我询问服用拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦的安全性，长期服用会不会发生严重不良反应，有些患者甚至因为害怕不良反应而要求停药。因此，我今天从公平和科学地角度专门谈一谈抗乙肝核苷类药物的不良反应，并为乙肝患者解读药监局《通报》。

　　我们首先谈谈拉米夫定。药监局的《通报》中提到：“2004年1月1日至2010年4月30日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库共收到拉米夫定相关病例报告405例，其中严重病例33例。”WHO药品不良反应数据库：“截至2010年4月30日，共检索到横纹肌溶解14例次，其他可能与横纹肌溶解相关的不良反应292例次，肌痛136例次、肌酸磷酸激酶升高88例次、肾功能异常53例次、骨痛15例次。”

　　拉米夫定是一种既能治疗艾滋病，又能治疗乙肝的药物。我们可以看到《通报》中说到：“1999年在中国上市，目前有3个规格，商品名分别为贺普丁（100mg，用于伴有丙氨酸氨基转移酶升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎病人的治疗）、益平维[150mg、300mg，与其它抗逆转录病毒联合使用，用于治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的成人和儿童]。”也就是说，治疗乙肝的用量只有每天只有100mg，而治疗艾滋病每天需要服用300mg，是治疗乙肝的3倍。尤其需要说明的是，拉米夫定治疗艾滋病时绝对不是单药治疗，它需要和齐多夫定等至少三种药物联合应用。检索不良反应的医学文献就可以发现，药监局所说的不良反应绝大多数发生在治疗艾滋病的过程中，而且肌病及横纹肌溶解症多数与齐多夫定相关。国内外医学文献，在治疗乙肝过程中只有3例发生肌病和横纹肌溶解症和3例肾损害的报道，均发生在肝肾移植术后的病人中，这些病人一般还同时服用抗排异药，抗排异药中的他克莫司也有引起横纹肌溶解症和肾损害的报告。其他不良反应有锥体外系反应共8篇20例，血小板减少2例，急性胰腺炎1例，白血病1例，另外还有几例过敏反应、脱发等。国家药监局所举的典型病例只是极个别的现象，而且没有进行肌电图和肌肉相关的检查，不能完全确诊为肌病。拉米夫定于1998年被批准用于治疗慢性乙肝，1999年在我国上市，已经应用了10年之久。我国至少有200万人服用拉米夫定治疗，全球使用拉米夫定治疗的患者就更多了。上市了这么长的时间，又有这么多的患者应用，只有这么少的不良反应报道，可见拉米夫定长期治疗是非常安全的，不良反应极为罕见。所以，服用拉米夫定的乙肝患者不必过分担心。

　　其他三种药物都是只用于治疗慢性乙型肝炎，而不能治疗艾滋病的。

　　下面我们就谈谈阿德福韦酯。阿德福韦酯于2002年被批准用于治疗慢性乙型肝炎，治疗剂量为10 mg/d。至2008年，全世界阿德福韦酯的服药人数大约为410000病人年，并于2008年被批准用于治疗12～17岁的儿童。由于阿德福韦酯可以治疗对拉米夫定耐药的患者，且我国阿德福韦酯的价格比较便宜，因此使用阿德福韦酯的患者估计和拉米夫定差不多。阿德福韦酯的主要不良反应是有潜在的肾损害(http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/133285390.html)。到目前为止，国内外的文献中没有检索到引起肌病和横纹肌溶解症的报道。在临床试验中，医生发现阿德福韦酯的肾损害与剂量相关，每天30mg治疗1年有8%的患者发生肾损害，而剂量减少到每天10mg治疗1年肾损害的发生率为0；连续治疗5年，肾损害的发生率为3%～8%，而且停药或减量后都会好转。到目前为止全球只有1例肾移植的患者服用阿德福韦酯后发生急性肾小管坏死。说明阿德福韦酯的肾毒性是很轻的。阿德福韦酯的肾损害主要表现是血磷降低和血清肌酐升高，只要服药的患者注意检查肾功能和血磷都可以及时发现，不会造成严重后果。

　　我们再看一看恩替卡韦。恩替卡韦是2005年被批准用于治疗慢性乙肝的。我国和国外几乎同时上市。恩替卡韦的说明书中提到它在动物试验中发现了一些动物肿瘤的发生率增加，因此引起许多患者紧张。其实我们仔细阅读说明书就可以发现，动物试验所用的剂量常常是人类最高推荐剂量(1.0mg/每天)的几倍甚至几十倍。参加恩替卡韦上市前临床试验的患者目前服用恩替卡韦已经有7-8年了，没有发现肿瘤发生增加的情况。恩替卡韦上市了5年，由于它的抗病毒作用很强，且很少引起病毒耐药，至2008年，已经有125000病人年在使用恩替卡韦治疗，但没有发现人类肿瘤增加的情况。3年前，美国FDA又联合包括我国在内的多国参加的临床试验，有12000位乙肝患者参加了这项试验，恩替卡韦与其他药物进行临床对照，专门观察肿瘤发生的情况，到目前也没有恩替卡韦与肿瘤的发生有关。检索国内外文献，只有德国一位作者发现晚期肝硬化且肝肾功能都非常差的肝病患者在使用恩替卡韦后有5例发生乳酸酸中毒。我国只有1例恩替卡韦引起血小板减少性紫癜和1例恩替卡韦引起上肢周围神经损害的报道，没有引起肌病和横纹肌溶解症溶解的报道。这也说明长期使用恩替卡韦是很安全的。

　　最后谈谈替比夫定。替比夫定是2006年被批准用于治疗慢性乙肝，2007年在我国上市。替比夫定是一种治疗乙型肝炎很有效的药物，它的抗病毒作用比拉米夫定强，与恩替卡韦相当，而且被美国FDA批准为妊娠期间安全程度的B类药物。到2009年，估计全球大约有95231病人年接受了替比夫定的治疗。替比夫定确实有引起肌病和可能性(http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/146207544.html)。在临床研究中，治疗2年肌病的发生率为0.3%～0.88%；治疗4年肌肉相关不良事件报告总数为4%，其中肌痛3%，肌炎1%，大多数患者在停药后都会好转，没有发生横纹肌溶解症的病例。也就是说，95%上以的病人服用替比夫定不会发生肌病或横纹肌溶解症。但在替比夫定上市后，我国发生了少数横纹肌溶解症的病例。为什么替比夫定上市后肌病的发生会比上市前的临床观察严重呢？在一种新药上市后，许多医生对它不够了解，在治疗过程中不像临床试验的患者那样进行严格的定期监测与随访，一些患者也自认为服药后肝功能正常，病毒复制阴性，就不定期到医院检查了，导致患者的肌病发生后没有及时发现而加重。另外，肌病的发生与许多因此有关。一些患者本身就存在潜在的肌病。我国一位患者服用替比夫定后发生横纹肌溶解症死亡，死亡后调查发现他在使用替比夫定治疗前就在周期性麻痹(一种肌病)。许多药物(如他汀类的降血酯药)也可以引起肌病，甚至大量饮酒也可导致横纹肌溶解症，上市后的病人是比较复杂的，常常有同时使用多种药物，也可能会饮酒。一些医生甚至为了加强抗病毒的效果把替比夫定和干扰素联合起来使用，干扰素不仅可增加替比夫定对肌肉的毒性，还会增加周围神经病的风险，周围神经病的发生率为16.7%，而单独使用替比夫定治疗，周围神经病的发生率只有0.3%。但替比夫定相关性肌病是完全可以预防的，在服用替比夫定期间，应该定期到医院去检查，最好每三个月就检查一次，每次除了检查肝功能和乙型肝炎病毒学指标外，还应该检查肌酸激酶(CK)。CK主要存在于心肌和骨骼肌中，亦有部分存在于脑和甲状腺细胞中。在正常人的血液中含量很少。但当肌肉和心脏受到损害时，它就从细胞中释放出来，跑到血液中，使血中CK水平升高。如心肌梗死、肌炎、横纹肌溶解、甲状腺减退等疾病的患者血中的CK水平明显升高。在替比夫定治疗过程中出现CK升高不要慌张，可以先观察一下。在服用替比夫定期间CK升高大于正常值上限7倍以上是很常见的，大约为12%～14%，但有10%以上都是一过性升高，在3个月内自动降到正常，只有3%～4%的患者可能会发生肌病。因此，是否停药或换药主要是看有没有肌肉症状。肌病一般都会出现明显的肌肉症状，如肌肉疼痛、肌肉无力等。如果若CK升高至正常值上限5倍以上、并同时伴有肌痛者，或没有肌肉症状但CK持续升高至正常值上限5倍以上3个月不能恢复或进行性升高者，立即停用替比夫定，改用或暂时换用其他有效的抗病毒药物治疗。肌病的诊断一般由神经科医生完成。除了CK升高以外，医生还会对病人进行全身肌肉的检查，检查肌力和肌肉压痛的情况，判断肌病的严重性，必要时还要进行肌电图和肌肉活组织病理学检查。轻症肌病一般停药后即可逐渐恢复，对停药后恢复较慢的患者可用辅酶Q10治疗。严重肌病需要立即住院治疗，以免发生严重并发症。

　　总体来看，四种治疗慢性乙型肝炎的核苷(酸)类似物中，拉米夫定和恩替卡韦不良反应最少，阿德福韦需要监测肾功能，替比夫定需要监测CK，但长期应用95%以上的人都是安全的，少数人只要定期到医院监测，也能完全避免不良反应的发生。广大乙肝患者完全没有必要因为药监局的这个《通报》过于担心，更不要看到《通报》后盲目停药，停药后很可能导致肝病加重；也不要随便换药，换药有可能增加病毒耐药的机会和以后治疗的困难。随便停药或换药所带来的后果可能比不良反应发生的风险更大！

　　“是药三分毒”，但目前的抗病毒治疗可以有效地抑制乙肝病毒复制，促进肝功能恢复正常，改善肝纤维化，减少肝硬化和肝癌的发生，改善乙肝患者的生活质量。这对慢性乙肝患者的好处明显高于那些少见甚至罕见不良反应的风险。我们不能只注意到个别不良反应发生的风险，而忘记乙肝病毒给自己身体带来的风险放弃有效的抗病毒治疗。

蔡晧东医生博客

springa

医疗回扣像毒品  蔡医生有话说 2010-11-20 16:16
   

　　毒品对社会都有极大的危害，这是人人都知道的。但许多医务人员却没有认识到，医疗回扣也像毒品一样对社会有极大的危害。

　　吸毒能成瘾，医务人员拿回扣也能成瘾! 金钱的诱惑力是非常强的，只有嫌钱少的，没有谁会嫌钱太多。钱这东西当然是越多越好。因此，拿了百元就想千元，永远没够。因此就像吸毒一样越拿越想拿，而且越陷越深。

　　吸毒能摧毁人的意志、人格及良知，回扣也能! 俗话说：“吃人的嘴短，拿人的手短。”拿了人家的回扣，当然不能白拿，只好不管病人的需要，开人家的药，丧失了“救死扶伤”的精神，沦为一个药商。

　　吸毒危害个人的健康，而医疗回扣危害了所有患者的健康。医生用药不对症，会延误患者的病情；医生乱开药，增加了药物不良反应发生风险；乱用抗菌药物，导致“超级细菌”出现；使用质量差的医疗器械，增加了患者手术的风险。所以，医疗回扣比毒品更可怕!

　　毒品使人犯罪，是社会不安定的重要因素，回扣本身就是犯罪! 它不仅促使医务人员犯罪，还导致医药公司不正当竞争，假药、劣药横行，严重影响了医患关系，影响了社会安定、和谐。所以，医务人员要像远离毒品一样远离回扣，要像戒毒一样戒掉回扣!

幸福的苦命人

好贴，顶一个，现在我们身边这样的好医生太少了

springa

我是一名医生，我要尽我的力量支持党中央，支持温总理。我要给温总理省钱，让国家的钱能多治好几位病人。我用药很简单，一种抗病毒药能控制住乙肝，我就只用一种药。医药代表知道我给病人省钱，就对我说：“我们的药在医保目录中，你开我们的药不会让病人多花钱。”我说：“我用药并不是看它在不在医保目录，我只看它能不能有效、安全、经济地为病人治病。我不仅要给病人省钱，我也要给温总理省钱。”有人让我用医保卡给别人开药，我说：“我不坑国家，也不会坑你；如果我会坑国家，那我也会坑你。”我给病人开化验单，告诉病人：“你上次的肝功能只有前面两项转氨酶异常，今天化验我就给你复查这两项，才8块钱。”病人说：“我有医保，你开吧，没关系。”我说：“那也看看是否需要，我要给温总理省钱，也顺便省你一点血。”病人笑了。同行说：“像你这样，我们怎能赚钱？”我说：“让更多的人治上病，我们一样赚钱。我一天门诊挂了四五十个号，总比一天只看四五个病人的医生赚钱。”有人说：“你能省下几个钱？还不够有些人糟害的。”我说：“温总理会管的! 现在已经在管了! 糟害国家钱的人不会有好下场的!”

　　新的一年开始了。以前，我虽然也给病人省钱，但不敢说这些话。因为我不知道我国的医改会怎样，也怕别人不理解。经过这一年，经历了那么多的事，整天骂政府的穷病人心暖了，我的心暖了，全国人民的心都暖了。我信温总理，我对这届政府有信心! 我愿意在新年第一天对温总理说：“我要给您省钱! 让政府的钱能用在更多的人身上，能治好更多人的病! ”愿总理能看见我的博客笑一笑，愿新的一年政府的工作能更好! 祖国更强大! 人民更健康! 家家更幸福! 人人心里暖洋洋!
蔡晧东医生

springa

胸腺肽能治疗已肝吗?
胸腺肽制剂具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用。目前市场上的胸腺肽制剂有三类：普通胸腺肽制剂、胸腺五肽及胸腺肽α1。

普通胸腺肽制剂是最早上市的胸腺肽制剂，上市后在重症肝炎的治疗中起到了一定增强免疫的作用，为重症肝炎的恢复奠定了基础，从此在我国广泛应用于治疗慢性乙型肝炎。但这种胸腺肽来源于动物的胸腺，化学结构不明确，成分及含量不稳定，不符合世界卫生组织的标准。索国内文献即可发现，没有该药正规的临床试验文献，尤其是一些口服的胸腺肽制剂，在慢性乙型肝炎中有多少治疗作用并没有得到验证，而注射制剂常常引起过敏反应。因此，国外在20世纪90年代以后已不再使用。

胸腺五肽和胸腺肽α1均为人工合成的胸腺肽制剂，胸腺五肽的化学结构为胸腺生成素中第32～36五肽，成分及含量稳定，符合世界卫生组织的标准，过敏及其他不良反应少见。但科学家对其进一步研究发现，胸腺五肽中有些具有免疫增强作用，有些没有免疫增强作用，甚至有抑制免疫作用。具有免疫增强作用的主要是胸腺肽α1，而胸腺肽α7对免疫有抑制作用。经过试验证明，胸腺肽α1比原来的胸腺五肽在增强人体免疫作用方面强10～1000倍。由于胸腺肽α1的分子量很小，不良反应更加少见，临床应用更加安全、有效。胸腺肽α1在胸腺五肽中的比重不到1%，需要经过进一步提纯及人工合成，因而价格较贵。

胸腺肽α1治疗慢性乙肝或在增进免疫系统反应性方面的作用机理尚未完全查明。一些科学家认为这种药物可能促进了免疫系统T淋巴细胞的成熟并使其激活，积极地分泌一些具有抗病毒作用的干扰素和淋巴因子，从而起到抗病毒作用。在临床实践中也确有一些慢性乙肝患者使用后病情得到控制。但是，目前在我国市场上进口和国产的胸腺肽α1制剂价格较贵，且抗病毒作用没有得到循证医学的进一步证实。因此，《乙肝指南》中认为它只适用于不能耐受或不愿接受干扰素和核苷类似物治疗，又有经济条件接受胸腺肽α1治疗的患者。

蔡晧东医生

xiangsiwuyong

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我也没有看见骆老，我只看见骆抗先大夫了

风之踪迹

楼主辛苦，谢谢。

ganyanzhanshi

小钢盔，太好了，我就是看骆老的，真的佩服得五体投地，敬业，爱护病人，心疼病人。

springa

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李某某

版主辛苦了，这么晚没睡，谢谢。