拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的耐药分析及处理

StephenW

拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的耐药分析及处理 http://www.heporg.com/pnews/detail.asp?systemid=2145&ord=37

徐辉  陈杨  何伶俐  雷秉钧  雷学忠

【摘要】 目的 探讨拉米夫定长期治疗慢性乙型肝炎（CHB）患者的耐药因素及其耐药后处理措施，为合理应用拉米夫定提供依据。 方法 2001年9月-2010年1月应用拉米夫定初治的CHB患者383例，治疗观察满1年。其中发生病毒学突破或反弹患者129例，分为换用阿德福韦酯治疗组和加用阿德福韦酯治疗组。疗效评估包括血清HBV病毒学、血清HBV免疫学、血生物化学应答，观察时间至少1年。定性资料采用χ2检验，反弹时间分布关系用生存分析曲线描述。 结果 383例CHB患者3个月、半年、1、2、3年以及3年后HBV DNA阴转率分别为40.7%、55.6%、59.5%、56.7%、55.9%和55.6%。HBeAg血清学转换62例，占22.6%。原发耐药12例，突破反弹129例，累计耐药率为36.8%，累计反弹率为34.8%。基线高病毒载量、基线ALT水平＜2倍正常值上限、治疗24周时的病毒学低应答，与较高的反弹率相关，χ2值分别为35.716、8.728和43.534，P值均＜0.01。病毒学突破反弹发生在1年半内112例（86.8%），2年内123例（95.3%），5年以后未再发现病毒学突破反弹患者。129例病毒学突破反弹的患者予以换用阿德福韦酯或加用阿德福韦酯继续治疗，换药和加药后的再次阴转率分别为22.7%（15/66）和58.7%（37/63），病毒学应答率分别为59.1%（39/66）和87.3%（55/63），χ2值分别为17.364和12.975，P值均＜0.01，差异有统计学意义。 结论 拉米夫定初始治疗的CHB患者，耐药反弹主要发生在2年以内，对于拉米夫定耐药的CHB患者，拉米夫定联合阿德福韦酯比单用阿德福韦酯治疗可取得更好的疗效。 【关键词】 肝炎，乙型，慢性； 治疗； 拉米夫定； 药物耐受，病毒； 阿德福韦酯 Lamivudine-resistant analysis and management for chronic hepatitis B patients with initial lamivudine therapy XU Hui, CHEN Yang, HE Ling-li, LEI Bing-jun, LEI Xue-zhong. Center of Infectious Diseases, West China Hospital, Sichuan University; Molecular Biology Division of Infectious Diseases, State Key Laboratory of Biotherapy ,Sichuan University; Chengdu 610041, China Corresponding author: LEI Xue-Zhong, Email: [email protected] 【Abstract】 Objective To study the factors influencing the long-term usage of lamivudine (LAM) in chronic hepatitis B (CHB) patients and the management after drug-resistance. Methods 383 cases of naive CHB patients in our outpatient clinic were treated with lamivudine (100 mg/d) and followed up for at least over 1 year from 2001 to 2010. 129 cases encountered lamivudine-resistance and were then divided into two groups: patients in group A were switched to adefovir dipivoxil (ADV) alternative treatment and those patients in group B were added with ADV for continuous treatment. Efficacy assessment factors included serum HBV markers, HBV DNA, ALT, AFP and other biochemical indicators. Results Among the 383 cases, patients with HBV DNA negative conversion (PCR below test line) at 3 months, 6 months, 1 year, 2 years, 3 years and > 3 years after initial treatment were respectively 156 cases (40.7%), 213 cases (55.6%), 228 cases (59.5% ), 217cases (56.7%), 214 cases (55.9%) and 213 cases (55.6%). HBeAg/HBeAb seroconversion occurred in 62 cases (22.6%). 12 cases were found with primary LAM resistance, 129 cases with HBV breakthrough and rebound, the cumulative resistance rate was 36.8% and the cumulative rebound rate was 34.8%. High baseline viral load, baseline ALT levels < 2 ULN, Lower virologic response rate at week 24 were associated with a higher rebound rate (χ2 is 35.716, 8.728, 43.534, respectively, all with P < 0.01).Viral breakthrough and rebound occurred in 112 patients (86.8%) within 1 year and a haf, 123 patients (95.3%) occurred at the end of 2 years and no patient with viral breakthrough and rebound after 5 years. For the patients with viral rebound in group A and group B, the rates of HBV DNA loss were 22.7% (15/66) and 58.7% (37/63) respectively, and the viral response rates were 59.1% (39/66) and 87.3% (52/63) respectively, with χ2 values equaled 17.364 and 12.975 respectively (P < 0.01). Conclusion For the chronic hepatitis B patients on initial treatment with lamivudine, the viral rebound occurred mainly within 2 years. LAM combined with ADV is more effective than ADV alone for lamivudine-resistant patients. 【Key words】 Hepatitis B, chronic; Therapy; Lamivudine; Drug resistance; Adefovir dipivoxil 拉米夫定（LAM）的广泛应用使患者受益的同时，其耐药性的问题也日趋突出。有研究显示对于初治慢性乙型肝炎（CHB）患者，LAM治疗1～5年的耐药率分别为14%、38%、49%、66%和69%[1]。临床医师如何针对患者进行个体化治疗以及耐药后的处理尤为重要。现将383例LAM初治观察至少1年的CHB患者的耐药分析及其处理报道如下。 资料与方法 1. 研究对象：2001年9月至2010年1月在四川大学华西医院门诊应用LAM初治的CHB患者，治疗观察满48周者共383例，男性287例，女性96例。治疗时间1～9年。诊断符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》[2]。其中HBeAg阳性的患者, HBV DNA≥1.0×105拷贝/ml；HBeAg阴性的患者, HBV DNA≥1.0×104拷贝/ml；ALT反复异常［1×正常值上限（ULN）＜ALT＜10×ULN］超过6个月。 2. 治疗方法：383例患者均自愿接受LAM治疗，口服LAM（100mg/d），用药观察1年以上，出现耐药反弹后在知情同意的情况下分为替换阿德福韦酯（ADV）10mg/d或加用ADV 10mg/d治疗。部分患者停药后进行6个月～2年的随访。 3. 观察指标：治疗后每个入选病例分别在第 1、3、6个月及以后每3个月检测1次HBV标志物、HBV DNA载量和肝功能。HBV DNA定量检测用罗氏公司LightCycle定量聚合酶链反应仪，试剂盒由中山医科大学达安基因公司提供，HBV DNA检测最低限为 1×103拷贝/ml。HBV标志物酶联免疫吸附法诊断试剂盒由上海实业科华生物技术有限公司提供。血清ALT用日本Olympus AU5400型全自动生物化学分析仪检测, 男性ULN为55U/L, 女性为38U/L。以上血清标本由四川大学华西医院医学检验科统一检测。 4. 疗效以及耐药判定：原发性治疗失败（原发耐药）：治疗3个月后，病毒载量的下降幅度较治疗前小于1log10。病毒学突破和病毒反弹：治疗过程中，相隔1个月的连续2次检查示血清HBV DNA载量比获得应答后的最低值的上升值均大于1log10拷贝/ml或高于治疗前水平。病毒学应答：HBV DNA转阴（荧光定量＜103拷贝/ml）为完全应答，未达完全应答标准但定量水平下降≥2log10拷贝/ml为部分应答，未达上述标准为无应答。有效的判定：取得病毒学完全应答或部分应答。无效的判定：出现耐药反弹或无应答。换药或加药的时机：出现耐药反弹或根据LAM临床应用路线图要求[3]（未严格遵循）。 5. 统计学方法：数据均以SPSSl7.0统计软件处理。连续性变量的统计描述用均数±标准差表示,定性资料采用χ2检验，反弹时间分布关系用生存分析曲线（寿命表法）描述。P＜0.05为差异有统计学意义。 结果 一、研究对象基本情况 383例CHB患者，年龄14～65岁,平均年龄（31.6±10.4）岁，HBeAg阳性274例，HBeAg阴性109例。治疗观察截至满1年，383例；截至2年，164例；截至3年64例；截至4年32例。 二、治疗观察满48周患者的总体疗效 在383例患者中，治疗第3、6个月、1、2、3年和3年以上HBV DNA转阴情况分别为156例（40.7%）、213例（55.6%）、228例（59.5%）、217例（56.7%）、214例（55.9%）和213例（55.6%）。原发耐药12例，突破反弹129例，累计耐药率为36.8%，累计反弹率为34.8%。另有29例呈低水平复制或未反弹但予以换药、加药处理。其中274例HBeAg阳性患者的在上述时间点的累计血清学转换情况分别为12例（4.4%）、29例（10.6%）、47例（17.2%）、58例（21.2%）、60例（21.9%）和62例（22.6%）。 三、基线HBV DNA载量、ALT水平、治疗中的应答情况与耐药反弹 1. 根据基线HBV DNA水平分成3组：A组≥7log10拷贝/ml，183例，反弹89例，反弹率48.6%；B组（5～7）log10拷贝/ml，151例，反弹38例，反弹率25.2%；C组＜5log10拷贝/ml，37例，反弹2例，反弹率5.4%。3组之间的反弹率比较，χ2＝35.716，P<0.01，差异有统计学意义。组间经χ2分割法检验，A组与B组反弹率比较，χ2＝19.336，P<0.01；B组与C组反弹率比较，χ2＝6.928，P<0.01，差异均有统计学意义。 2. 根据基线ALT水平分成3组：E组＜2×ULN，46例，反弹26例，反弹率56.5%；F组（2～5）×ULN，233例，反弹85例，反弹率36.5%；G组≥5×ULN，104例，反弹30例，反弹率28.8%。3组之间反弹率比较，χ2＝10.530，P＝0.005，差异有统计学意义。组间经χ2分割法检验，F组与G组反弹率比较，χ2＝1.864，P＝0.172，差异无统计学意义，E组与F组+G组反弹率比较，χ2＝8.728，P＝0.003，差异有统计学意义。 3. 根据治疗24周时HBV的应答情况分为3组：H组HBV DNA阴转（PCR不可测水平）、I组下降≥3log10、J组≥2log10拷贝/ml或＜3log10拷贝/ml。3组之间的反弹率比较，χ2＝43.534，P<0.01，差异有统计学意义。组间经χ2分割法检验I组与J组反弹率比较，χ2＝2.477，P＝0.116，差异无统计学意义，H组与I组+J组反弹率比较，χ2＝40.529，P<0.01，差异有统计学意义。3组之间的阴转率，χ2＝84.614，P<0.01，差异有统计学意义。组间经χ2分割法检验I组与J组阴转率比较，χ2＝36.341，P<0.01；H组与I阴组转率比较，χ2＝68.146，P<0.01，差异均有统计学意义，见表1。 四、耐药反弹发生的时间 突破反弹率半年内为24.0%、1年内为63.6%、1年半为86.8%、2年内为95.3%。可见LAM初治的CHB患者的突破反弹主要发生在2年以内,2年以后的反弹比例不足5%，且之后每年新增的反弹率小于1%，见表2。由于门诊随访患者特点的限制，满1年观察期以后的患者中，每年均有部分患者在有效时出现换药、脱落失访、自行停药等情况或未满下一个指定观察期，导致部分统计结果可能存在偏倚。因此，为减小截尾数据的影响，进一步利用生存分析寿命表法描述反弹时间分布，患者半年、1、2、3、4、5年的突破反弹率分别为8.4%、22.1%、36.3%、38.4%、41.3%、43.7%，突破反弹仍主要集中在2年以前， 2年以后的每年突破反弹率仅0～3%。 表2 129例慢性乙型肝炎患者发生突破反弹的时间 时间段 期内新增反弹(例)累计反弹率(%) 期内反弹构成比(%) ～6个月  31  8.4( 31/371) 24.0 ～1年   51 22.1( 82/371) 39.5 ～1年半 30 30.2(112/371) 23.3 ～2年   11 33.2(123/371) 8.5 ～3年   3  34.0(126/371) 2.3 ～4年   2  34.5(128/371) 1.6 ～5年   1  34.8(129/371) 0.8 5年以后 0  34.8(129/371) 0.0 五、129例突破反弹CHB患者的管理 换用和加用ADV后的HBV DNA再次阴转率分别为22.7%（15/66）和58.7%（37/63)，加用ADV后的HBV DNA再次阴转率明显高于换用ADV组，χ2＝17.364，P<0.01，差异有统计学意义。病毒学应答率分别为59.1%（39/66）和87.3%（55/63）, χ2＝12.975，P<0.01，差异有统计学意义。

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讨论

本研究结果显示，长期应用LAM可持久抑制 HBV复制和促进HBeAg血清学转换，且HBV DNA低于检测下限以及血清学转换的时间主要发生于1年以内。基线DNA高载量与高耐药反弹率密切相关，超过7log10拷贝/ml耐药率可达48.6%。基线ALT水平＜2×ULN（耐药率达56.5%）与≥2×ULN者比较，反弹率更高，而基线ALT水平为2～5×ULN与≥5×ULN的反弹率差异无统计学意义，与其他研究报道类似[4]。提示LAM初治时在病毒DNA基线及ALT水平应该是患者筛选的重点。当以24周作为观察点时，在HBV DNA低于检测限、下降≥3log10拷贝/ml、下降2log10拷贝/ml的情况下，其后反弹率分别为16.9%、45.5%、62.1%，其后的HBV DNA低于检测限率分别为83.1%，36.4%，0。无论是其后的反弹率还是阴转率，差异均有统计学意义，说明以24周为优化治疗方案的节点选择是正确的[3，5]。

在本研究中，我们还发现患者半年、1、2、3、4、5年及以后的累计反弹率分别为8.4%、22.1%、30.2%、33.2%、34.0%、34.5%、34.8%。可见LAM初治的CHB患者的突破反弹主要发生在2年以内（95.3%），2年以后的反弹比例不足5%，且之后每年新增的突破反弹率小于1%，5年以后未再观察到突破反弹患者，即可以表明如果患者治疗2年时病毒学指标低于PCR检测限，其以后再突破反弹的可能性很低。同时利用生存分析曲线（寿命表法）描述反弹时间分布，可见患者半年、1、2、3、4、5年的突破反弹率分别为8.4%、22.1%、36.3%、38.4%、41.3%、43.7%，突破反弹仍主要集中在2年以前，且1年半～2年间发生的突破反弹率为4.8%，2年以后的每年突破反弹率仅0～3%。这与以往的临床研究者发现的LAM的高耐药率和递进性的高耐药现象有所不同[1]，与姚光弼等[6]提到的VanBommel等的发现类似，他们在260例CHB患者用LAM长期治疗5年以上的研究结果显示,在治疗第1年内，如HBV DNA载量降至不可测水平（＜400拷贝/ml），可获得长期的疗效,且耐药性的发生率很低。

而耐药后的处理上，换用和加用ADV后的再次阴转率分别为22.8%和58.7%,病毒学应答率分别为59.1%和87.3%，表明加用ADV处理明显比换用ADV可取得更好的疗效。在其他研究中，即使采用恩替卡韦1mg/d的耐药替换治疗方法，但其在LAM耐药［rtM204V、rtM204I和 (或) rtL180M］基础上，会进一步出现S202G/I、T184A/G/I/S、 M250V等变异，2年仍然有10%左右的耐药可能[7-9]；然而价格却增加近3倍。许多学者都认为今后的抗病毒治疗发展方向主要为联合治疗。

从我们的研究中发现LAM虽然依然存在高耐药的特点，但并不如报道的那么高，也无递进性增加的特点。如果我们根据患者的治疗前及治疗时情况，采取个体化的治疗，选择最佳治疗时机，优化临床治疗方案，即使耐药后也可以采取有效的处理措施，对于我国经济欠发达地区以及发展中国家，LAM仍然不失为首选的抗HBV药物之一。

由于门诊随访患者特点的限制，截尾数据较多，导致部分统计结果可能存在偏倚。故其中部分研究结果尚需要进一步的延长随访观察，在客观评价其疗效、选择最佳治疗时机、 探索最适疗程、 优化临床治疗方案等方面进一步探索和总结。

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（收稿日期：2010-08-26）

（本文编辑：袁平戈）
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