基层医生如何减少误诊？

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误诊误治是医疗活动中一个不可回避的问题。基层医院设施比较简陋，医生接触的病种、病例也比较少，临床经验相对不足，加上接诊的病人多处于疾病的早期阶段，因此，误诊误治的发生率明显高于大医院，故应注意以下几个问题。
1 不能先入为主
部分基层医生单凭患者的主诉下结论，如患者主诉畏寒、发热、喷嚏、流涕……不等病人说完，“上呼吸道感染”的诊断已在医生脑海中形成，医生未经详细体检，已经开出处方，而上述症状是许多疾病的早期表现。动态观察病情处于疾病早期的患者，症状往往很不典型。如急性阑尾炎患者，开始多表现为发热、上腹部疼痛、恶心、呕吐等，数小时后疼痛才转移至右下腹，早期极易误诊为急性胃肠炎。大叶性肺炎初发期表现为高热、咳嗽、胸痛，而缺乏肺实变体征。曾有多例胸腹部外伤患者，由于受伤时间短，入院时胸片及腹部B超提示胸腹部脏器无损伤或仅有肋骨骨折。数小时后患者呼吸困难、血压下降，复查胸片及B超确诊为肺部挫伤、血气胸或肝脾破裂，紧急手术才挽救了患者的生命。
2 捕捉特征性体征
麻疹患者发病初期的表现酷似上呼吸道感染，但自发病第二天开始大多可在口腔颊黏膜上发现科氏斑，且皮疹多自耳后及发际处首先出现，然后遍及全身。这些具有特征性的体征是鉴别诊断的有力依据。但由于早期不正规、不系统的治疗以及病原体变异等原因，使一些疾病（如伤寒、结核等）的体征变得不典型，对此应有所认识，别生搬硬套。
3 别忽略辅助检查
基层医院辅助检查设施不可能像大医院那样齐全，但B超、X线、三大常规及一般性的生化检查还是能够做的。如某基层医院接诊一“低钙性抽搐”患儿，入院时考虑癫痫？低钙性抽搐？高热惊厥？追问病史患儿起病后无发热史，高热惊厥可以排除，医生怀疑低钙性抽搐，并静脉补钙，但因剂量太小而收效不大。两天后将患儿转上级医院，查血钙1.38mmol／L。经过足量补钙，患儿抽搐停止，痊愈出院。该患儿入院后如能及时检查血钙，是不必转院治疗的。
4 完善基层会诊制度

曾有1例因右眼胀痛、虹视伴呕吐的急性闭角型青光眼患者，他发病后就诊于某基层医院内科，因首诊医生只注重“呕吐”这一消化道症状，而忽略了眼痛、虹视等眼科情况，未及时请眼科医生会诊，自行按急性胃肠炎治疗，并反复肌注阿托品解痉止吐。但阿托品是闭角型青光眼绝对禁用的。三天后患者因右眼视力严重下降而转眼科治疗。转科后频用1％匹罗卡品缩瞳及降眼压治疗效果不佳，患者眼压居高不下。为了挽救患眼视力，不得已在高眼压下为患者施行了小梁切除术。术后虽然眼压得到控制，但由于高眼压持续时间过长，视神经纤维严重受损，视力恢复不满意。另有一基层医院内科接诊一位28岁女性休克患者，血色素5.2g／L，无外伤及呕血、便血史。追问月经史时，表情淡漠极度虚弱的患者诉20多天前来过月经。内科医生一时感到困惑，立即组织全院会诊。妇产科医生行阴道后穹窿穿刺，抽得大量不凝固血液，立即剖腹探查，证实为宫外孕破裂出血。因忽略会诊而造成的误诊误治病例真是不少见。
5 还需知识充电
艾滋病、疯牛病等新病种随时可能出现在我们身边，如仅仅满足于学生时代掌握的一些基础知识，将被时代所抛弃。基层医生可采取多种形式继续学习。希望医学院校尽快培养出一批适应社区医疗的高水平的全科医生，同时希望国家医疗卫生政策适当向基层倾斜，改善基层医疗条件，提高基层医生的诊疗水平。





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做医生难，做基层医生更难

俗话说：蜀道难，难于上青天。在当今，我却想说：做医生难，做基层医生更难。作为基层医生的我身有感触，深有体验。

     在大医院工作的医生只管一心给病人看病，不用考虑病人的经济问题。可是，我们的基层医生，不但要给病人治好病，还要为病人精打细算，考虑病人的经济情况和医疗费用问题，否则病人治到一半就没有钱治疗了。不治吧！病情加重、恶化甚至死亡；治疗吧！没有钱，用不上药，需要做的一些检查或是复查都做不了，无法动态观察病情变化，增加了我们临床工作的难度和医疗风险，使得我们工作很难干。

现在医生和患者最大的矛盾是医疗费用的问题。患者总是觉得医生所收取的诊断和治疗费用中有相当大的一部分是可以不收的，比如消炎的时候可以使用普通的青霉素而不使用价格昂贵的头孢类抗生素，诊断病情的时候可以使用听诊器和温度计以及望闻问切而不需要使用高精尖的医疗器械。我们姑且不说使用什么药物和进行什么样的检查医生最熟悉和了解，我想问一下，如果使用青霉素出现过敏反应责任谁负？如果在治疗中出现意外医生需要证明自己的医疗行为无过错，他仅仅靠嘴巴讲法官相信吗？所以，病人到医院里看病的费用中有一部分实际上没有用在诊断和治疗上，而是被医生转移成了风险保证金。可是，医生这么做又是逼不得已，可以说是病人和政府给逼的。大家都知道对于医疗纠纷一类的案件，法院实行“举证倒置”。如果病人到医院起诉某个医生或者医院，那么拿出证据证明这个医生或者医院有过错的人不是原告病人，而是作为被告的医生或者医院，他必须拿出证据证明自己没有过错，如果没有证据证明自己没有过错，那么就是有过错。

这种“举证倒置”严格来说对医生和医院有失公允。在我们国家，犯罪嫌疑人在没有被法官宣判有罪之前是无罪的，即便是证据确凿，但是在程序上是这样的，就好比最高法院没有宣布可以不判赖**死刑外交部就不能够承诺不判赖昌星死刑一样，尽管最后的结果是一致的，但是程序不能颠倒。而“举证倒置”恰恰违反了这个原则，作为被告的医院和医生在未宣判前已经被认定是有罪的，他们只有拿出证据证明自己无罪，他才是无罪的。都说法律面前人人平等，可是为什么在医生面前就不是这样了呢？也许就像社会上说的，医生不是人，是日本鬼子一样的丧心病狂的东西，所以不需要对他们讲“平等”。

现在在医生和患者之间还有一个尖锐的问题存在，病人认为医生靠给病人开昂贵的药物拿药品回扣。可是这个药品回扣的责任在医生吗？我听人说3级医院的一个坐门诊的医生，他给病人总是使用在同类药物中价格便宜的药物，但是他每个月的药品回扣却从来没有低于1500元。为什么？因为现在的药品真正没有回扣的还真的没有多少。他根本没有选择的余地。药商无孔不入，他们就像苍蝇一样到处飞啊！可是咱们这些可爱的患者什么时候动手来打一打这些苍蝇了？患者可能要说了，你医院选择没有回扣的药物进不就好了吗？可是根本的问题应该是加强药品市场管理而不是让医院和医生来分辨回扣药。相信大家都看了报道了，我们很多药品生产厂家只是把以前的一些老的药品换一个包装，就能够在我们政府的药品管理部门拿到新药和新产品的官方证明。美国在药品方面的研究力量那么雄厚，每年上市的新药也就一两千种，而我们确是一两万种，滑稽吗？药品销售市场的管理混乱，这才是造成回扣药横行的根本原因。

我的朋友说，他每天给病人看病真的很累。他看病是不求有功，但求无过。遇到风险大的病，他就让患者到上级医院找高级的专家。不是他不愿意给病人治疗，而是因为病人对治疗效果的期望值很高，他们总认为如果病情没有缓解痊愈，那么肯定是医生的水平和责任心不够，而让一个水平和责任心不够的医生来给病人治疗，作为医院肯定要承担相应的责任。可是他们就不想一想，就目前的医疗水平，确实有一些病是医生没有办法解决的，就算是你家里有一座金山也没有办法解决！实际上，还有一种心态更可怕，病人认为你收了我的钱就要把我的病给治好！钱能够买来生命吗？他常说，在两种治疗方案之间，如果可以选择风险小疗效慢的，他绝对不选择风险大疗效快的，就是图一个安全。因为病人的家属不允许你出现意外，出现意外你就是失误，你就有错。可是，这个意外咱能够避免吗？就是神仙也做不到！我的朋友上了十几年的班，他说他现在可以说不单单是一个医生，还是一个律师——熟悉法律条款，知道自己的哪些行为是可以放心大胆地做的，因为这些是有据可查和有法可依的，哪些是连说也不能说的，因为哪些言行会给自己带来无穷的麻烦；又是一个会计——遇到一些公费医疗的病人，他要绞尽脑汁地计算用什么样的治疗方案和使用什么样的药物才能够让这个病人的治疗费用不超过政府公费医疗办公室规定的数额；更是一个演讲家——要用最富有感情的语调和语气跟病人说话，保证让他满意，不会在治好了病还被投诉态度恶劣。最后还必须能预见未来——曾经有一个病人来给我看病，自己走着来的，因心脏有问题，建议到上级医院做进一步诊治，未给开药，不曾料病人未去治疗，第二天听说凌晨已过世，因此，目前作为医生，当有所为有所不为。

就目前的情况来看，确实有一些医生心黑。但是我们不能因为一部分人的行为就否定整个行业，这样做对这个行业的发展不利，更对看病的患者不利。造成医生和患者之间的关系对立，最终必将会让双方都蒙受损失。