医德和医术

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医生是谁的替罪羊

     一个千里迢迢前往著名医院的病人，会抱怨医生看病时间过短，关心不够，几分钟就把他打发了。他出来时，走廊里还坐着三四十位来自全国各地的病人。他们风尘仆仆，充满期待，手里攥着各地医院的病历和检查。但这些病人，是否知道自己的不满其实是高端医疗资源有限、分配不均造成的？“全国病人上协和”——这曾经成了新华社一条新闻的大标题。

    医生是代表医疗机构和我们面对面的那个人，但这却不等于所有对医学、医疗、医疗体制、保险体系的不满和怨愤，最后都投射到医生身上。在医生的各种沙龙聚会上，讨论的不仅仅是技术问题，有时医生们也会谈起病房管理、成本控制、提高病床周转率、如何控制医保和自费的用药比例、商业保险如何介入医疗体系等等……这些问题在把我们卷入一场经济狂流中去的同时，医生们也就开始抱怨失去“行医的乐趣”了。

      医疗的品质正发生变化，影响到每个医生的医疗行为也在变化，他们要做好医疗这台大机器上永不停歇的螺丝钉，否则就会出局。被请出局的理由，可能都不是以医学的名义，而是以经济的名义。

     在一次同学聚会上，一位在急诊轮转的同学描述了他们的尴尬境地。一个车祸外伤大出血的病人被送到急诊，没有担保人，没人给他交住院押金。经济情况不明，给不给他医治？如果按照我们从小到大接受的教育，出于救死扶伤的人道主义，肯定是马上抢救。但按照现实医院生活的教育结果，首要的问题是医疗费用谁来付？要是急诊每个星期遇上三五个这样没钱治病的病人，医生出于高尚的人道主义冲动给救了，最后极有可能是当班医生挨批评。但登上报纸社会新闻的往往都是：病人性命攸关，医生见死不救。医生成了一个个势利眼，只给富人治病，不管穷人死活。当别的行业都可以明码标价时，医疗似乎被看成最不应该和金钱挂钩的——以人道主义的名义。但是，在这个因为经济主导而变得关系物质化的社会，谁来给人道主义买单？谁来给接下来可能的官司买单？？？

    素质混杂的医生

     在我国，大凡是一定规模的城市都起码有一个医学院，但像解剖学这样的基本课，有的规模小的医学院可能连尸体都摸不上，老师直接对着挂图跟下面100多号人讲：“同学们，这根血管是这么走的。”

      在我国，一个医学生读书的年头从三年到八年不等。其中，多为三到四年的专科，五年的本科。大大小小的医学院教育培养医学生的方法也各不相同，这些医学生大批毕业后导致了就业的难题。目前，虽然中国的医生占总人口百分比仍很低，但其实城市里大医院的医生
已趋于饱和，在乡镇医院里，则不乏医专及卫校毕业的医生。比较低级别的医院，管理相对更不规范，医生收入低的同时对回扣和红包的需求更明显，但不排除高级别医院医生对回扣和红包的需求，但所有这些人，都被叫做医生。这支叫做“医生”的队伍就良莠不齐了。

     因为我国医生的入行门槛相对较低，入学的医学生数量多，特别是扩招以后，而全国单二甲以上的医院就有近6000家，所以不排除有一部分混在医生队伍里的人是磨洋工、不负责任的投机分子。如果落在他们手里，病人大多觉得这些医生冷漠、贪婪、无能、医术平庸。这些人正雪上加霜地毁坏着整个“医生”队伍的声誉。这种没有规范化带来的直接后果，是让病人敌视每一个穿白大褂的人，医生的形象日趋负面。

     而在许多三甲医院，博士学位几乎是在医院最后的生存底线。虽然学位不能说明他们的道德基因，但能清贫读医10余年，本身多少能说明他们的坚持和努力。

      作为病人，我们必须要面对这支具有“中国特色”的混杂的医生队伍，要学会区分其中的金子和泥沙。但区分的标准是什么呢？是医德，还是医术？或者医德和医术两者兼有？如果不能同时具备，我们选哪个？

    我国医生的医德与医术

    即使在一支混杂的医生队伍里，也总有一些病人能幸运地碰到好医生的。

     我和一位内科专家去浙江，在车上，她的手机响起，是一位病人打来的电话。这位年轻女病人来自温州，患有系统性红斑狼疮，刚刚怀孕，她在电话里询问专家激素治疗怎么用，这位专家详细地解释了用法和用量，这时已是晚上10点多。

     我问专家：“您看过的病人是不是都很信任您？”她说：“是的，可以这么说，因为我看门诊时很仔细，有时我一天从早8点看到晚6点，70多个病人，特别是外地来的，大老远挂不着号，就给他们加个号算了。他们也不容易。”

     “那是不是年轻医生能像您这样的渐渐少了？”我问这位年近60的专家。她的回答没有针砭时弊，让人意外：“其实也不一定，我们科年轻的一批有几个也很优秀，不输于我。不同等级的医院、不同的背景、不同的科室风气会出品不同的医生。”

      假如生下来不是神医的料子，假如时代也不配合他们，给个理想主义或者物质丰富的环境，一个医生，他通往神医的可能是不是从此就没戏了？看看周遭的环境，医学生们渐渐放弃了理想主义，是因为大部分人都如此。

     除了医德之外，其实有些国内医生的医术比国外医生要高明。但是，为什么我们会觉得在美国做一个病人比在中国强，比在中国受气少呢？

     在美国看病，先看“初级保健医生”或者“全科医生”，病人可以从名单里挑选自己喜欢的医生。只有他们处理不了的病情，才会转给专科医生。这支庞大的初级保健医生队伍起到了“看门人”、“把关”的作用，对疾病进行最基本的管理和事前控制。他们不仅能够比较全面地掌握病人的情况，还能和病人保持持续的接触和沟通，体现了更人性化的社会医学模式，同时也为专科医生节省了很多精力。一名专科医生至少有七八位初级保健医生的支持。

     论医术，一位国内免疫内科的教授向我描述中西差异：“不要以为美国的风湿免疫学有多强，他们只不过掌握了话语权，有基金去搞基础研究。论临床经验，我感觉他们还真不如我们。我一个上午的门诊，能接触到好几例系统性红斑狼疮，但在美国，如果一个病房里收进了这样的病人，几乎全内科的实习医生、住院医生、教授都会跑来看。”

     我国医生并没有我们想象的那么糟，在我国做病人也并没有我们想象的那么背运。但一个我国病人和一个美国病人在去看病之前，就注定了医疗环境的差异。

    如何做个聪明病人？

    选一位好医生

      一个主动积极的聪明病人，可以千方百计去交一位医生朋友或者护士朋友，打听清楚内幕。他虽然挂不上号，但可以用各种真诚的方法打动专家，给自己加个号……聪明病人要做的是主动积极地给自己开路。只是，在这支良莠不齐的队伍里，给自己选一个好医生，聪明病人还必须动用智慧和谋略。

      而怎么去了解一位医生真正的医术，需要多去问问圈子里的人，多比较几个医生才能知道结果。可惜的是，在这两方面，目前都没有现成的名单问世，只能靠我们自己去研究、去判断。想方设法去交几个医生朋友或者护士朋友，会帮助你了解更多的情况。比如我的一个朋友患了子宫肌瘤，需要做手术，本来觉得腹腔镜就能解决，问我的建议。我给了她两位专家的名字，结果她看完病告诉我，其中一位专家说因为肌瘤的位置长得比较棘手，周围有血管和尿管，所以腹腔镜不一定能解决，到时可能会开腹手术。我问了问同行大夫，结果她一听就明白了，说这位医生的手术风格就是过分细心，不够果断，拘泥于细节，所以有人用两小时做完手术，这位医生可能需要三小时，有人不觉得危险的位置，她可能会觉得风险比较大。我立即把这番话告诉了朋友，她惊叹这里面学问太多了！

    聪明病人是沟通高手

    一个病人去看心内科门诊，拿着几个心电图结果给医生：

   病人：我在单位体检时查出有早搏，去了好几家医院，做了好几个心电图，就是治不了根儿。

    医生：查出有其他心脏病吗？病人：没有。

    医生：那不用治，你这是良性早搏。

    病人：但我很担心。

    医生（有些不耐烦）：没事儿，良性早搏一般不需要吃药。

     病人将信将疑地离开了，医生觉得病人大惊小怪。医生肚子里一堆关于良性早搏的知识也只简化为两句话：“你这是良性早搏。良性早搏一般不需要吃药。”

    这两个人显然都在自说自话，结果两个人都很懊恼。

    如果换成两个略懂沟通技巧的人，情景会变成：

    病人：我在单位体检时查出有早搏，去了好几家医院，做了好几个心电图，就是治不了根儿。

   医生：我能理解你的苦恼。你这种情况不少见，你查出有其他心脏病吗？

    病人：没有。有没有其他心脏病和早搏有什么关系？

    医生：是这样的，没有器质性心脏病的早搏一般没什么事，又叫良性早搏。良性早搏一般没有明显的症状，也不需用抗心律失常的药。有时候，过度治疗反而会产生医源性症状，让你焦虑。用药越积极，精神压力越重，症状反而越明显。

    病人：但我还是很担心。不吃药能行吗？

   医生：你知不知道？美国使用抗心律失常药物导致的意外死亡人数，大大超过其民航空难与战争中死亡人数的总和。从今天开始，不妨把你关心早搏的精力放在其他更有意思的事上。正常生活，正常工作，每年来复查一次。

    病人的疑虑被打消了，医生也让病人理解了不用药的原因。可惜的是，这一幕多是理想景象。医生在拥挤的门诊哪有这么充裕的时间给病人解释这么多？我们的病人又哪有这么积极的态度努力去强势地要求解决自己的问题？

    聪明病人可以改变弱者地位

    聪明病人在看病前要准备什么？他需要详细、有条理地列出眼下和过去的病史、资料，告诉诊治的医生全部信息，即使有的信息可能不好意思说出口。这些资料包括：

    你的症状：什么症状？什么时候开始的？在什么情况下发生？什么频率？

    你的健康史：准备一本个人健康笔记，上面列着你既往的健康问题。

    个人信息：你是否感觉到有压力，你的生活发生了哪些变化。

    现在所用药物：把药瓶带给医生看，或列张单子，包括什么时候服用，服用频率和剂量，以及有没有服用其他补药。

    服药后有没有副作用出现：让你感觉不舒服的症状，是否对药物过敏。

    所做检查：做过哪些检查，检查单和报告单，在其他医院看病的病史记录。

    聪明病人时刻不忘问问题，随时告诉医生哪里没明白。明白的机会是自己争取来的，如果不问，医生会以为你全部理解了。要知道，病人对于自己的健康问题承担着必须了解的责任，自己所患疾病具体来说是什么机理，有什么危害。但有一点要记住，如果你质疑医生所有的话，会激起他对抗和防卫的心理。

    开门见山：如果不止一个问题，以最重要的问题开头。提问时注意技巧，首先要说明，你问这些问题，是为了更好地接受医生的治疗建议，这对于奠定你和医生的良性关系很重要。

    勇敢、有礼貌地问：畏惧、尴尬、怨恨……这些情绪会在病人和医生之间筑起藩篱。不要害怕张口，但也要注意有礼貌地问，礼貌地告诉医生你需要点时间，问些问题。如果害怕某种检查，对身体某些部位的检查感觉害羞，你要开口说出来。如果在检查过程中感觉不舒服，要及时让医生知道。如果治疗方案不奏效或者让你感觉更差，别忘了询问医生：仍然是勇敢地开口，但必须礼貌。

    说出所有疑问：如果你对诊断或者治疗计划有疑问，告诉医生。如果你不愿意进行某种治疗，需要询问医生有没有其他的方法。如果可能，再去问问其他的医生。

    不遗漏任何一个问题：如果事后发现忘了提出或没有理解的问题，写下来，下次复诊一定要问清楚。

    如何为自己的健康打算

    一个聪明病人对疾病的了解，并不是靠一位医生的几分钟普及就能完成，而是靠自己不断积累、主动学习得来的。现在渐渐风行世界的患者教育，就是提供这种信息的渠道。

    在日益丰富的患者教育形式中，用得最多、最普遍的是网站。在美国，经常会有某一类疾病的公益组织，还有同类病人组成的病友组织。在他们的网站上，或者由制药公司资助的网站上，会用浅显通俗的语言向每一个访问的非专业人士解释：这种疾病是怎么回事？怎么去预防？怎么去治疗？现在有哪些治疗新手段在进展？每个访问者都可以在网上直接提问题。更人性化的网站还会涉及医学之外的其他问题，比如：教病人如何恢复心理平衡？如何面对这种疾病？如何继续保持婚姻和家庭生活的美满？

     应用比较多的患者教育形式还有大众报刊的健康文章、医院内发放的病历手册以及患者教育手册。这种文章一般信息不多、通俗易懂、图文并茂，但是难以保证连续性。
     相比之下，另外一种比较受欢迎的，也是最原始但最生动的形式是患者教育讲座。这种讲座一般设在大型医院内，由知名专家为患者举办各种疾病相关知识与讲座。如果足够细心，我们在报纸的角落或者医院的通告栏里，往往就会发现这样的讲座通知。

     如果你想了解更多的信息，还可以在一些网站比如医生圈寻医问药板块咨询。这种咨询是非营利组织设置，也有些是为宣传某种药品而设置，但如果足够专业规范的话，其咨询内容往往都会涉及疾病的基本知识和病人自我防治的注意点。

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