胰岛素的临床使用体会

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目前在中国使用胰岛素的人数仅占糖尿病病人的10%～20%，远远低于发达的西方国家，这与中国人对胰岛素的误解太深有关。长期以来，糖尿病患者心中常有这样的顾虑：一旦用上胰岛素，2型糖尿病也会变成依赖胰岛素的糖尿病，从此再也离不开胰岛素；有的甚至将胰岛素与鸦片相提并论。其实这些都是极其错误的，由于胰岛素是人体的一种激素，因此只要正确使用，胰岛素对人体是没有任何害处的。依赖不依赖胰岛素只跟病情有关，跟使用胰岛素的早晚没有任何关系。胰岛素使用的唯一缺点是必须通过皮下注射给予，因此给初期使用的患者带来不便和痛苦，有的甚至产生恐惧。此外，如果使用不当，容易发生低血糖。即便如此，胰岛素治疗仍然具有口服降血糖药物无法比拟的优越性：控制血糖能力最强，毒副作用最少，医疗花费不高。  
1 胰岛素的分类  根据作用时间又可分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素等剂型。
1.1超短效胰岛素为人胰岛素类似物，是近几年使用基因重组技术生产出来的，起效时间为15分钟，作用高峰30～45分钟，持续时间约2～4小时。短效胰岛素是最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20～30分钟，作用高峰为2～4小时，持续时间 6～8小时，动物胰岛素有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液，人胰岛素有诺和灵R和优泌林R等。短效和超短效胰岛素均需三餐前皮下注射，主要用于控制餐后血糖，短效胰岛素可静脉给药，此外短效和超短效胰岛素还可用胰岛素泵持续皮下给药，治疗血糖难以控制的1型糖尿病。由于短效胰岛素皮下注射起效时间慢，作用时间长，故早期餐后高血糖和下一餐前的低血糖危险升高，餐前30分钟注射胰岛素依从性差。而超短效胰岛素具有起效快,达峰快，作用时间短等特性，更符合生理需求，更好的降低餐后血糖峰值，低血糖发生较少，治疗更方便，对容易发生低血糖的老年人或糖尿病肾病患者尤为适用。
1.2 中效胰岛素又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5～4小时，作用高峰 4～12小时，持续时间约14～20小时。国产的有徐州产的中效胰岛素，进口的有诺和灵N和优泌林N，一般用于控制夜间和空腹血糖，可在清晨和睡前皮下注射，既可与口服降糖药物联合使用，亦可与短效胰岛素合用。
1.3 长效胰岛素也叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间3～4小时，作用高峰 14～20小时，持续时间约24～36小时，上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类，而长效胰岛素类似物国内已有：甘精胰岛素每天一次，24小时平稳降糖，方便实用。长效胰岛素由于作用时间长，每日仅需要注射一次，常于清晨皮下注射，往往需要与短效胰岛素合用。
1.4 此外，为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30。30R是指将30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合；50R是指短效R和中效N各占50%。上述药物起效时间均为30分钟，达峰时间为2～8小时，持续时间为24小时。胰岛素预混制剂每日只需皮下注射2次（早餐前和晚餐前），对一些抽取胰岛素有困难的病人有特别的方便性，胰岛尚有一定功能的2型糖尿病患者多用此种剂型。其缺点则在于不能随意调整其中的短效或中效胰岛素的剂量。
2 胰岛素的使用  胰岛素初开始剂量的估算的确是值得广大非糖尿病专科或参加工作不多久的同道们共同学习一下,有许多方法可作为初始剂量选择的参考：
①根据尿糖的多少选择：一般来说哪一次尿糖为几个加号，就应该按每个加号2－3个单位在上一顿饭前打适量的胰岛素；
②按血糖高低打胰岛素：按（血糖－100）×公斤体重×6÷2000的公式计算胰岛素的用量；
③按每片磺脲类降糖药合5个单位胰岛素来计算：如早饭前吃两片优降糖，可以改为１０个单位胰岛素；
④根据经验决定胰岛素的用量：大多数病人初始量18-24u/天，可根据血糖在三餐前打8、4、6或者10、6、8个单位的胰岛素作为胰岛素的初始剂量，这是一个比较简单而又实用的方法。
    据最新版的《实用内科学》上提到的各次胰岛素注射量的分配原则为：早餐前30%-45%，中餐前20%-25%，晚餐前25%-30%，睡前中效胰岛素20%; 三餐胰岛素分配应该是早餐最多，晚餐次之，中餐最少，睡前需不需要打，根据凌晨3-5点的血糖决定调整。

公式：胰岛素用量（u)=（血糖mmol－5.6mmol）×公斤体重×0.６÷11.1
    一般而言，这只是一个简单预测性计算，具体应用还要考虑到临床诸多因素，所以临床用计算值的三分之一为起点，分2-3次应用，再根据血糖测定值进行调整。

   下面是自己看到的胰岛素使用方法和经验看法：   
1首先胰岛素量分为三方面，即基础胰岛素，餐时胰岛素和调整胰岛素。
基础胰岛素量的确定：一般0.2----0.3U/Kg，胰岛素种类：中效胰岛素
餐时胰岛素量的确定：从0.05----0.1U／Kg开始。胰岛素种类：普通胰岛素。
调整胰岛素的确定：当血糖≥8.3mmol/L时血糖每增加2.7mmol/L加用1---4U与上述同型的胰岛素（餐时加用）。

2 如果不能控制血糖水平，要考虑到影响血糖的其它因素，从基础胰岛素开始，每一到二天调整10%--20%，使血糖达标。如果效果不好，还可校正调整胰岛素的量。

3 在调整胰岛素量时，还要考虑到体重和胰岛素的抵抗情况。比如消瘦的，敏感的，可能调整时要少加量。BMI值比较大的，可能就要适当增加调整量。对于每天胰岛素用量较大的，或者服用糖皮质激素的，调整时的量可能要更大。但随着病人高糖状态的改善或基础病的好转，胰岛素的敏感性会很快改变。

4 一般情况下，糖尿病得到良好控制的患者，基础胰岛素和餐时量比为1∶1。

另外胰岛素用法的调整：

1 剂量的调整：先调整饮食、体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。
⑴ 四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个（+）加2U。
⑵ 每次的日加减总量不宜过大，一般不超过 8U，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。
⑶ 每次调整后，一般应观察 3～5 日。
⑷ 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。

2 注射次数的调整：以利于控制血糖为主。
⑴ 开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。
⑵ 改为短效+中效的方法：可以任意比例混合使用。常用比例为1：1左右，中效可略多。
⑶ 加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。
如早12U、午8U可改为：短效 + 中效为10U+10U，早餐前用。
或短效 + 长效为16U+4U，15U+5U，或为14U+6U早餐前用。
使用混合胰岛素时应先抽取短效。

3 品种的调整：关键在于使用技巧。从普通胰岛素改为高纯品、从猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。

4 调整注射部位：应轮流使用不同部位。对于多数人来说，前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素，应避免使用。

5 注射时间的调整：短效者一般在餐前15～30 分钟注射。中效如单独使用，应在餐前 30～60 分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早6：30。

6 要使患者学到“五会” （学会糖尿病的基本知识、学会吃饭、学会监测、学会自己注射胰岛素、学会简单地调胰岛素用量），当出院以后，遇到特殊情况时自己会处理，这也是住院期间的目标之一。
     小结:临床上胰岛素的使用，很大程度上有经验在里面，没有一定的程式可以完全准确计算，这就是个体化原则，要尽可能准确评估每个患者的情况，做出最适合的胰岛素治疗方法，让患者在短时间内看到胰岛素使用的效果，提高其依从性。

3 影响胰岛素用量因素
3.1年龄：随年龄而增加，青春期用量大。
年龄(岁)     U/kg/日       U/日
≤ 2        ＜ 0.5         2～10
3～12       0.7～1.0       8～30
13～18      0.9～2.0       28～60
≥ 18         1.0           40
3.2饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大。
3.3病程长短：1型糖尿病病程很长者用量减少，可能与低体重和肾病的存在有关。
3.4 糖尿病肾病：肾脏是胰岛素代谢及糖异生重要场所，肾功能减退可造成胰岛素半衰期延长，糖异生障碍。晚期肾病患者则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵抗。
3.5 应激：感染发热时，胰岛素需要量增加。有人发现，当体温升至37.5℃以上时，体温每增加增加1℃，胰岛素用量增加25%。
3.6女性生理周期：月经期时血糖波动大，用量常增。妊娠中用量渐增，到妊娠末期，胰岛素需要量常增加50～100％。分娩后用量常剧减，以后再逐渐增加。
3.7 激素与药物：
⑴ 使需要量增加：升糖激素，如糖皮质激素及甲状腺素。口服避孕药及噻嗪类利尿药也可使胰岛素需要量增加。
⑵ 使需要量降低：如酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等。



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