妊娠期间感染HBV面临着许多管理问题，我们必须要充分考虑到诸如乙型肝炎对母亲和胎儿的影响、乙型肝炎感染过程中对孕妇的影响以及可能出现的并发症、妊娠期间乙型肝炎的治疗和围产期感染的阻断等问题。到目前为止，这些方面的研究不多，而且大多数数据都来自远东，有严重的地域局限性。为了探讨这些问题，我们根据目前许多国外文献，整理出这篇综述。
孕妇HBV感染的流行
世界范围内约35000万慢性HBV感染者，至少50%的感染来自于围产期或儿童早期，尤其是在HBV高发的国家，由于这些国家的孕妇有较高的HBeAg阳性率，而在分娩时把HBV传播给了新生儿。
在美国的城市，孕妇慢性HBV感染的流行存在人种和种族的不同。亚洲女性最高（6%），在黑人、白人和葡萄牙女性分别为1，0.6 和0.14%，类似的数据不能应用到欧洲国家，但可能反映了这些国家的普通居民（的情况），尤其是靠移民起源的国家。在HBV高流行地区，例如中国、远东其他国家和非洲，孕妇HBV率更高。
乙型肝炎与妊娠的相互影响
妊娠期间发生急性乙型肝炎和普通人群没有区别。但我们必须把急性HBV感染同妊娠期间发生的其他肝脏疾病相区别，比如肝内胆汁淤积或急性妊娠脂肪肝，溶血，转氨酶升高，不伴黄疸的血小板减少综合症等。急性HBV感染没有增加妊娠期死亡率或者致畸作用。然而，有致新生儿体重下降和早产的报告。另外妊娠早期急性HBV感染可致10%的围产期传播率，尤其在妊娠初三个月。
慢性HBV感染对妊娠结果的影响还不是很清楚。然而，近来的一个研究阐述了HBV感染（HBsAg阳性）母亲与妊娠糖尿病和产前大出血有关，也推测与早产相关。
慢性乙型肝炎的女性妊娠期间相对顺利。妊娠也和高水平的肾上腺皮质激素相关，推测该激素可能提高病毒血症的水平，而雌激素，已经在实验动物中证明可以降低HBV的复制。部分女性分娩后一个月内肝炎爆发伴或不伴HBeAg血清转换，HBeAg血清转换率为12.5-17%。在围产期肝炎恶化甚至肝衰竭病例也会发生。
孕期HBV和HIV混合感染以及与HCC
关于孕妇HBV混合HIV感染的报告很少。在Isub-Saharan Africa, HBV流行的地区，13%的HIV孕妇也感染HBV，这些女性有较低的CD4 计数，在这组病人中，HBV混合感染是否存在着另外的免疫抑制？
妊娠中极少有肝癌的病历报道。尽管有胎儿宫内死亡的报告，但是胎儿的结果是令人满意的，母亲的死亡率较高。在一组报告中，33例女性中20例在分娩几天内死亡，而多数在几个月内死亡。推测可能是雌激素作用于肝脏肿瘤，加速了HCC的进展，妊娠期免疫抑制可能是肿瘤进展的促进因素。
妊娠期HBV的治疗
HBV感染孕妇的抗病毒药物管理有两个主要的适应症：母亲慢性肝炎的治疗，围产期HBV传播给新生儿的阻断。
大多数慢性HBV感染女性在妊娠期有轻微的肝损害，偶有分娩后肝炎爆发的可能。抗病毒药物干扰素、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦被FDA定为C级药物，替比夫定和替诺福韦被定为B级药物，没有人类的数据证明这些药物的致畸作用，但有数据支持孕期服用拉米夫定是安全的。关于其他的抗HBV药物，还没有可比较的研究。
免疫接种无疑减少了新生儿围生期HBV传播发生的机会。然而，即使及时的采取了正确的主动和被动免疫，仍然有许多新生儿感染，婴儿慢性HBV感染仍然1%-10%。随着世界上每年处在危险状况下的妊娠女性的增多，围生期HBV感染的新生儿仍然不断的发生。
阻断围生期HBV传播的一个方法是孕期HBIG的提供。几个报告已经记录了这种干预的结果，阐述了HBIG多方面的作用。遗憾的是，这些研究特别的混乱。发现应用HBIG治疗的母亲，在他们的后代中，与不治疗的母亲相比有较高的血清保护（对HBsAg的抗体的产生，抗-HBs）率。尽管仅记录了HBeAg阳性母亲围生期HBV传播率下降，但抗-HBs增加的这一有益作用在HBeAg阳性和阴性母亲的新生儿中都被看到。
孕期接种乙型肝炎疫苗安全而有效。母亲的抗体可被动的转移给新生儿，如果不增加主动接种，该抗体在婴儿体内的滴度随时间而减少。
总之 ，到目前为止，没有服用抗病毒药物期间怀孕的HBV管理的标准。对于有轻度肝损害、肝炎爆发和疾病进展的危险性较低的女性，可选择的方法包括发现妊娠即终止治疗，也可以继续小心监测或者改变拉米夫定的治疗，短期或长久，但要考虑到拉米夫定耐药的危险性。
围产期HBV的传播
围生期HBV的传播导致了慢性感染的高发，HBeAg阳性产妇的婴儿多达90%（HBV感染）。大多数围生期传播发生在分娩时或分娩前后，因为新生儿疫苗接种阻断了大约80-95%的新生儿感染。胎盘传播可引起少部分不能及时免疫的新生儿感染。经胎盘传播HBV的危险因素包括母亲HBeAg 阳性，HBsAg滴度和HBVDNA水平。HBV被发现覆着在毛细血管内皮细胞上和胎盘滋养层上，支持胎盘屏障的破裂是宫内感染的机制这一假说。早产或自然流产的发生，伴有母血液胎儿血混合的可能性，增加了HBV传播的危险性。最近，那些编码λ干扰素和肿瘤坏死因子α的细胞因子的多态性已经同宫内HBV感染的危险性联系起来。
分娩的方式作为传播HBV潜在危险因素已经被exam。通过中国1988年447个HBsAg阳性母亲的新生儿的报告的数据分析，作者建议高病毒血症的母亲剖腹产分娩。然而，近来的研究对比了三组的结果分析，作者认为分娩的方式没有影响HBV传播的可能。因此，多数产科的做法不考虑HBsAg阳性女性的分娩方式，不管这些女性HBeAg状况和病毒血症的水平。
关于HBV感染产妇的母乳喂养
10年以前，来自远东的研究证明了在大部分HBV感染的女性的母乳中可以检测到HBsAg，因为许多婴儿免疫起效以前被感染，母乳喂养可能导致了这一危险。然而， Beasley et al.报告在母乳喂养中53% 婴儿HBV感染，在配方喂养中60%感染。最近，几个研究已经记录了给母乳喂养和配方喂养婴儿疫苗接种，围生期感染在两组间无差别，在两组中分别为0-5%，尽管在这些研究中许多女性HB eAg阴性。母乳喂养也不影响对HBV疫苗的免疫应答。因为抗病毒药物在哺乳期的安全性还没有被证明，所以，劝告应用抗病毒药物女性放弃母乳喂养可能是明智的。
总之，世界范围内大多数人慢性HBV感染由于围产期HBV的传播，解决策略必须减少这种传播方式。这包括孕期的检测、changs in obstetrical care或者妊娠末期或怀孕期间抗病毒治疗。管理中重要的部分是主动和被动免疫预防，监测新生儿感染和免疫。对于（HBV女性）的密切接触者和性伙伴的监测和预防也必不可少。管理中唯一缺乏相对的数据的报道，是母亲和新生儿的结局，对医学工作者来说，面临着重要的挑战。
发表于 2011-7-20 16:46