治疗乙肝的两个“一线药物”

tonychant

治疗乙肝的两个“一线药物”  现有治疗乙肝的5种核苷类似物中，仅恩替卡韦和替诺夫韦具有良好的抗病毒活性、耐药率低及安全性高等特点，因此符合理想的一线用药的标准。选择恩替卡韦还是替诺夫韦取决于患者的临床特征及安全性。
  替诺夫韦对拉米夫定、替比夫定及恩替卡韦耐药的乙肝病毒均有活性，对阿德福韦耐药的乙肝病毒亦有部分活性。恩替卡韦对阿德福韦和替诺夫韦耐药的乙肝病毒有活性，对拉米夫定和替比夫定耐药者亦有活性，但所需剂量更大，且耐药率更高（5年后可达51%） 。恩替卡韦妊娠分级为C级，有关孕妇的安全性数据有限。啮齿类动物中，大剂量恩替卡韦（数倍于目前应用于人类的剂量）可使脑、肺及肝肿瘤的发病率升高 。直至目前，并未有证据证明恩替卡韦可使人类肿瘤发病率升高。替诺夫韦可空腹或餐后给药，恩替卡韦必须空腹给药。虽然替诺夫韦和恩替卡韦均是理想的一线用药，既往应用拉米夫定者、年轻有生育要求者及希望服药时间无限制者推荐用替诺夫韦，而年长者及合并其他可引起肾衰竭的危险因素时则推荐使用恩替卡韦。

             恩替卡韦和替诺福韦比较

	恩替卡韦	替诺福韦
抗病毒活性
野生型乙肝病毒	有	有
拉米夫定/替比夫定耐药乙肝病毒	活性下降	有
恩替卡韦耐药乙肝病毒	-	有
阿德福韦耐药乙肝病毒	有	活性下降
替诺夫韦耐药乙肝病毒	有	-
48～52周时病毒学应答
HBeAg（+）患者
乙肝病毒 DNA下降log数	6.9	6.2
HBeAg血清转换	21%	21%
HBsAg消失	2%	3%
HBeAg（-）患者
乙肝病毒 DNA下降log数	5.0%	4.6%
HBsAg消失	<1%	0
基因型耐药
初治患者	1.2%（5年）	0%（3年）
拉米夫定已治疗者	51%（5年）	无数据
不良反应	无	肾毒性，骨密度下降
妊娠分级	C级	B级
推荐剂量
初治患者	0.5 mg/d	300 mg/d
核苷类似物已治疗者	1 mg/d	300 mg/d

自2008年替诺夫韦开始用于治疗乙型肝炎至今，我们虽对其疗效有了初步的了解，但仍存在很多不确定因素。如替诺夫韦与IFN或其他核苷类似物合用是否优于替诺夫韦单药治疗？目前已有的数据表明，对于初治患者而言，联合治疗并不增加抑制病毒的疗效或降低耐药的风险。关于加用IFN是否改善免疫状态并增加HBsAg转阴率也并不明确。部分病例资料表明替诺夫韦单药治疗对拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦耐药者均有效，但需要长期随访以判断后期替诺夫韦的耐药率。抗逆转录病毒登记处（Antiretroviral Registry）的数据表明即使妊娠早期应用替诺夫韦也是安全的，但是否替诺夫韦可增加流产的风险及服用替诺福韦的乳母是否会对婴儿的生长发育产生不良影响仍不清楚。鉴于其潜在的肾毒性，替诺夫韦长期应用的安全性仍需明确，尤其是移植患者合用钙调磷酸酶抑制剂者。此外，近期报道严重肝衰竭患者曾出现恩替卡韦相关乳酸酸中毒可能是该类药物的共有反应，因此需要进一步阐明替诺夫韦在移植患者和急性肝衰竭及失代偿性肝硬化患者中的安全性。
替诺夫韦是一种抗乙肝病毒活性好、耐药屏障高的核苷类似物，早期的临床试验结果显示替诺夫韦治疗HBeAg阳性和阴性患者抑制病毒的能力均优于阿德福韦。且替诺夫韦单药或其他核苷类似物联合用药对拉米夫定和阿德福韦明确耐药者仍有效，对恩替卡韦耐药者亦有一定疗效，但临床数据有限。近期研究显示替诺夫韦治疗失代偿性肝硬化患者亦是安全且有效的。单纯乙肝病毒感染者替诺夫韦治疗3年时耐受性较好，未出现明显的肾毒性报告。初治患者目前并不推荐替诺夫韦起始联合治疗。
备注：替诺福韦在美国上市的商品名为Viread（Gilead Science），恩曲他滨（200 mg）和替诺福韦（300 mg）的复合制剂商品名为Truvada（Gilead Science）。恩替卡韦商品名为博路定（施贵宝），有0.5 mg和1 mg两种规格。30 d的费用大致为：Viread（300 mg）853美元，Truvada 1 319美元，博路定941美元。

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HBeAg血清转换 21% 21%
HBsAg消失 2% 3%
这个数据是哪里来的？恩替卡韦的转阴率貌似没这么高吧。