慢乙肝的管理：现状和治疗指南之外的挑战
近年来，国内外已发表众多关于慢性乙型肝炎（CHB）的治疗指南。干扰素和核苷类似物
是抑制病毒及阻止肝纤维化、预防肝癌最有效的手段。然而，即使将病毒控制在可测范围内且 阻止肝纤维化形成，仍不能阻止肝癌发生。因此需要改进治疗策略，并建立有助于决定治 疗及停药指征的、更敏感的指标。 一、抗病毒治疗指征：新的决定疗效的生物标记 过去主要的治疗终点是稳定和减少纤维化和炎症活动，依据是疾病活动性的指标如ALT升 高和（或）组织学指标。近年来，大规模人群研究表明肝硬化和肝癌风险与HBV复制水平密切相关，但对于可以预测何时及是否需要抗病毒治疗的HBV DNA临界值仍存在疑问。 二、潜在的可用于风险分层和治疗适应证的生物标记 （一）HBsAg定量
血清HBsAg水平反应了肝内HBV DNA和/或cccDNA量。除了基因型A，基因型B、C、D型患者的HBsAg和HBV DNA显著相关，HBsAg低于1 000 IU/mL和HBV DNA低于2 000 IU/mL可识 别非活动HBeAg阴性CHB，准确性达94%。 （二）HBV基因型
HBV基因型定义为基因组差异大于8%。目前确认的基因型有A～H。有不少研究分析了HBV基因型对HBV自然史的影响。和种族相关的HBV基因型可作为治疗适应证的额外指标，但在治疗指南中并未推荐。 三、乙肝治疗的终点 （一）阻断肝纤维化进展及防止肝硬化
无论用何方法，长期彻底地将HBV DNA控制在可检测限以下，是最可靠的指标，也和炎症恢复和肝纤维化进展相关。 （二）预防肝细胞性肝癌
发生肝癌最重要的独立危险因子是HBV复制（HBV DNA>10 000 IU/mL）。REVEAL研究显示病毒复制将带来肿瘤风险。 四、治疗成功的替代标记及停药规则 （一）HBV DNA长期、持久抑制HBV DNA是治疗最重要的终点。 （二）HBeAg血清转化
治疗前和治疗时定期检测HBeAg定量可早期预测HBeAg血清转化。 五、HBeAg阴性患者抗病毒治疗的停药规则：目前可接受的停药终点是HBsAg消失或血清转换。 （一）HBsAg清除长期随访发现HBsAg消失是HBV复制被长期抑制后一个可实现的目标，尽管目前只有少数人可达到。另外，HBsAg消失后会再出现，必须密切随访。 （二）HBsAg定量作为CHB干扰素个体化治疗的变量
HBsAg定量是HBeAg阴性CHB治疗应答的一个独立因素。和LAM、ETV相比，pegIFN-α在48周可诱导更强的HBsAg下降。早期HBsAg下降，而非HBV DNA，是持久应答的预测因子。 （三）HBsAg定量作为CHB核苷类似物基础上个体化治疗的变量核苷类似物中当HBV DNA低于检测下限时，HBsAg可作为预后预测因子。 （四）HBV基因型作为CHB干扰素个体化治疗的变量
和基因型D相比，基因型A患者在用干扰素治疗时发生HBeAg消失、血清转换及HBsAg消失几率更高。基因型B相对C也是如此。因此，用药前应测定基因型，以挑选更合适的候选患者。 （五）HBV基因型作为CHB核苷类似物个体化治疗的变量基因型并不影响核苷类似物治疗结局。初步数据显示A或D基因型发生HBsAg消失的频率更高。 六、何时开始治疗：早期干预还是延迟治疗策略 在欧洲，大多数CHB患者在开始治疗时已处于感染相对晚期， HBeAg阴性。亚洲研究数据显示在自然病程中发生HBeAg血清转换的年龄可作为预测发生肝硬化和肝癌的指标。因此治疗应该在早期、高度复制的HBeAg阳性期。晚期肝硬化发生的危险因子除转氨酶水平、病毒载量还有年龄>40岁。对于早期干预的主要担忧在于核苷类似物长期抗病毒治疗的安全性和耐药性。 （赖荣陶
报道） 医学参考报肝脏频道版权 | 
发表于 2011-7-3 20:18