抗病毒治疗中可以生育吗？————转自骆老博客

rinusyida

生儿育女是人生的大事。慢性HBV感染的青年男女，同样应该完成繁衍后代的任务，但如果正在抗病毒治疗中的患者，常有种种困惑，几乎每次门诊都有青年夫妇前来求助。近五年来，我已经陆续贴过几篇相关博文，现在有新的文献和新的经验，我自己对问题的认识也有一点点进步，主要是对核苷类药的正确应用由较为保守、趋向较为积极，故愿对药物的致畸方面做一些补充。

对有生育要求的青年男女为什么要谨慎用药？

一种规范的新药必须做过动物致畸试验，才能批准临床应用，所以进口药的说明书都标明对胚胎的影响，分为三级：A(安全)、B(动物试验无胚胎毒性和致畸性，对人类未经研究)和C(动物试验有胚胎毒性和致畸性)。国内许多药物未经动物致畸试验，尤其是中草药大都没有做过致畸试验，对胎儿很难保证安全。过去贫困的农村只有一些中草药，救治过许多疾病，也留下不少先天性畸形的小儿。

男性能随意用药吗？

有些人认为胎儿在孕妇腹内发育，孕妇服药才要小心；没有想一想胎儿是从一个受精卵细胞大量增殖发育的。如果药物会使精子发生微细的改变，也同样能使胚胎发育畸形，所以想授孕的男性同样不能随意用药。

干扰素对胚胎有什么影响？

干扰素除治疗慢性病毒性肝炎外，因为能抑制细胞增殖，所以还用来作为抗肿瘤的生物治疗药物。胚胎就是从一团细胞经过无数次的分裂、繁殖，发育成胎儿的，所以怀孕期间不能用干扰素。用这类药物治疗肝炎的青年男女，需要停药3个月才能生育。

核苷类药对胚胎有什么影响？

根据这类药物的临床前试验，美国食品和药物监管局将恩替卡韦、阿德福韦和拉米夫定归C类，对胚胎的安全性低；替比夫定和替诺福韦归B类，动物试验没有发现重要问题，但没有做过人类临床试验，不能保证安全。根据道德伦理对人类不可能做临床试验，所以当前并没有列为A类的药物。

不知道为什么把拉米夫定对胎儿的安全性归于C类，当前国内外的经验都认为拉米夫定对胚胎最安全。

拉米夫定和替诺福韦的动物试验的结果怎样？

拉米夫定按体表面积成人量的130倍，用于小鼠并不影响受精卵植入、胚胎发育和生长。

替诺福韦以18倍剂量喂食新生和婴幼猕猴，3个月内无毒性，超过4个月生长受限、缺磷软骨病和肾小管功能异常，但停药后病变都能恢复。

拉米夫定和替诺福韦对人类生育安全有何根据？

美国疾病控制中心监视的一般妊娠的出生缺陷率是2.72%。非洲抗免疫缺陷病毒(HIV)妊娠登记处，也登记抗HBV药物的胎儿致畸性，孕妇在妊娠初期始用拉米夫定的新生儿缺陷率2.9%、替诺福韦是2.3%，中末期开始用两药的相应数据是2.6%和1.5%，与疾病控制中心的数据无显著差异。两个妊娠登记处都没有替比夫定对胎儿的数据。

迄今国内外已有不少临床经验，尚无证据在妊娠期服用拉米夫定或替诺福韦有致畸性或对妊娠有不良反应。

对拉米夫定没有耐药的怎么做较好？

服核苷类药一般都有效，最重要的事情是预防耐药。

替比夫定比拉米夫定药效强10倍；替比夫定1年耐药率5～10%，拉米夫定耐药20%，但两者交叉耐药，一种发生耐药，另一种也同样会耐药。

如果过去没有用过这两种药，在初用拉米夫定的6个月内、替比夫定的9个月内，几乎都不会耐药。男性在此期间内一般都能完成授孕；女性可先用替比夫定，对受精卵无害，但有肌溶的不良反应，胎儿无法检查肌酸激酶，在确定已经怀孕后改用拉米夫定可能更安全，10个月中有10%耐药的可能性，分娩后需立即加用阿德福韦。

拉米夫定和阿德福韦已在小儿中做过临床试验，已经批准在小儿中应用，新生儿已经完成器官发育，应该也是安全的，但尚未临床试验。

如果过去已经用过拉米夫定，没有耐药。即使停药很久，再用拉米夫定，也要累计过去的用药时间。

对拉米夫定已经耐药的怎么办？

在授(受)孕期间，只能用拉米夫定或替比夫定单药，即使停药已久，开始用拉米夫定2、3个月后，耐药毒株又将出现。男性如果能在此期间授孕成功，最多病毒再现，肝炎复发的可能性较小；女性怀孕10月，大都要发病。

如果正在用恩替卡韦或阿德福韦，需换拉米夫定或替比夫定单药，3个月后才能开始授孕，授孕又需时日，大概也将复发。

最安全可靠的办法是换用替诺福韦。

如果正在用恩替卡韦或阿德福韦，换替诺福韦、停恩替卡韦或阿德福韦3个月，男性加授孕可能需要6个月。女性换药停药3个月、假设3个月受孕、加怀孕10个月(到分娩改拉米夫定加阿德福韦)，共需服替诺福韦16个月，现在香港不用处方、可在药房买到替诺福韦，每月药费约4000港币，生个小孩要5万多元人民币。国内预期2年后替诺福韦能上市，药费会便宜很多。为了自己健康和胎儿安全，只能等待。

对阿德福韦耐药的怎么办？

少数人只有阿德福韦耐药，只要换拉米夫定或替比夫定就可以了。

很少数人对拉米夫定和阿德福韦都耐药，也可换用替诺福韦，虽然两种“福韦”交叉耐药，替诺福韦只降低疗效到五分之一。替诺福韦是当前药效最强的核苷类药，仍然有效。

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