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儿童抗生素相关性腹泻病的研究现状2009

抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，AAD）主要是指使用抗生素后导致肠道菌群紊乱而引起的腹泻，同时也包括抗生素本身的毒副作用导致的腹泻。近年来由于抗生素广泛使用，甚至滥用，AAD有明显增多，而临床医师又容易忽视该问题。现就近5年有关儿童AAD作一综述。
    1  抗生素相关性腹泻的病因和发病机制
    抗生素相关性腹泻的病因、发病机制复杂，目前尚未完全清楚。
    1.1  肠道菌群紊乱
    目前多数研究者认为，抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，是引起腹泻最主要的病因。抗生素会破坏肠道正常菌群，引起肠道菌群失调。Ⅰ度失调是抗生素抑制或杀灭一部分细菌，而促进了另一部分细菌的生长，这就造成了某些部位的正常菌群在组成上和数量上的异常变化或移位，在诱发原因去掉后可逆转为正常比例；Ⅱ度失调是不可逆的比例失调，在Ⅰ度失调基础上菌群由生理波动转为病理波动；Ⅲ度失调表现为原来的正常菌群大部份被抑制，只有少数机会菌逐渐成为优势状态。肠道菌群紊乱时益生菌数量明显下降，条件致病菌数量异常增多，肠道粘膜屏障损伤［1］，消化吸收代谢受到影响，从而导致AAD。总之，抗生素使肠道菌群紊乱是AAD发生和发展的基础。
    1.2  抗生素干扰糖和胆汁酸代谢
    抗生素的使用，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻；抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，特别是具有7α去羟基功能的细菌数量很低时，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继发分泌性腹泻。
    1.3  抗生素的直接作用
    抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩，引起细胞内酶（双糖酶）的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻；某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐［2］。
    婴幼儿胃酸度低，免疫系统发育不完善，血清免疫球蛋白和胃肠分泌型IgA较低，补体水平低，对外界环境变化耐受力差，使用抗生素后容易发生AAD［3］。低胎龄、低体重、低日龄为导致住院新生儿发生AAD的危险因素［4］。此外，抗生素的种类、剂量、使用时间以及基础病也是发生AAD的重要影响因素，免疫抑制、肠道损伤性检查、外伤手术、鼻饲等也与AAD的发生有关。
   2  AAD的临床表现
    AAD以腹泻为主要表现，其临床症状可轻可重。轻型患者仅表现解稀便2～3次/d，持续时间短，没有因腹泻而发生中毒症状，该型属于Ⅰ度～轻Ⅱ度肠道菌群失调，易被临床医师忽视。中等型患者肠道菌群失调在Ⅱ度和Ⅱ度以上，临床腹泻次数较多，可以合并肠道机会菌感染（如变形杆菌、假单胞菌、非伤寒沙门菌等），大便可出现红、白细胞，值得注意的是该型易被诊断为感染性腹泻而不断使用大剂量广谱抗生素，其结果导致抗生素与腹泻形成恶性循环，病情发展。重型患者指在严重肠道菌群紊乱基础上往往继发有特殊条件致病菌感染（如难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等），其临床症状重，常腹泻水样便10～20次/d，假膜性肠炎（PMC）大便中可见漂浮的假膜，可伴发热、腹部不适、里急后重。少数极其严重者（如爆发性结肠炎）除有腹泻外还可发生脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症等，甚至出现中毒性巨结肠而表现高热、恶心呕吐及肠鸣音减弱，胃肠功能衰竭，此时腹泻可能停止，也可能发生肠穿孔［5］。
    AAD严重程度与下列因素有关：（1）抗生素使用时间越长、联合使用抗生素种类越多，腹泻的发生率越高，高级广谱抗生素种类越多，引起腹泻的危险性越高；（2）医疗操作、检查和各种治疗措施，特别是有肠道损伤性检查、治疗措施越多，引起AAD发生的机会越大；（3）大便常规及普通培养的非特异性可使本病早期被误诊为一般的肠炎或菌痢，继续使用原先药物或加用针对杆菌的抗生素从而使腹泻加重。是否继发有病原感染和何种病原感染也是决定AAD严重程度的主要因素。
    3  AAD的实验室检查
    3.1  大便常规检查
    一般病例无异常发现，较严重的病例可出现白细胞或红细胞，继发霉菌感染时也可直接发现病原。
    3.2  肠道菌群失调的检查
    使用抗生素后肠道菌群紊乱是发生AAD的基础，因此针对肠道菌群紊乱的检查是诊断AAD的基本检查。这类检查包括：（1）大便直接涂片革兰染色观察法。该法可以估计总细菌数和观察各类细菌组成比例的大致情况，并由此判断肠道菌群紊乱程度。该方法简便快速，可直接发现肠道细菌量是否改变，革兰阳性菌与阴性菌的比例是否失调，球菌和杆菌的比例是否失调，有无真菌。因此涂片检查与培养结果对判断AAD有一定的帮助，可提供临床参考［6］。（2）肠道各种细菌定量培养法。选择不同的培养基和不同方法对肠道细菌进行培养并计数和判断菌群比例，但培养法费时费力且只能培养部分肠道细菌，不可能对肠道各种细菌进行培养计数。近年不断兴起和逐渐开展使用的分子生物学技术检测分析肠道菌群为诊断肠道菌群紊乱和AAD提供了快速、准确的检测方法，如PCR变性梯度凝胶电泳（PCRDGGE）、PCR温度梯度凝胶电泳（PCRTGGE）、基因芯片等［7］。
    3.3  针对继发细菌感染的特定检查
    为确定AAD有无机会菌（如变形杆菌、克雷伯杆菌、沙门菌等）感染，应将患者的粪便作厌氧菌培养以获得机会菌优势生长的证据，尤其对怀疑PMC的病例应至少送2份粪便标本。大便厌氧培养对难辨梭状芽孢杆菌（CD）检出率较低，约为68.2%，靠培养方法来诊断难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻（CDAD）很困难。确诊CDAD通常需要采用组织培养法（CCNA)。CCNA可以检测出低至1 pg的毒素，被公认为是检测难辨梭菌毒素的金标准，但是CCNA费时且复杂，故在临床实施困难。目前检测大便CD毒素A、B则成为快速诊断CDAD的主要手段。临床上广泛采用酶联免疫法（ELISA）检测腹泻患者CD毒素A、B。ELISA 毒素A+B在大便培养结果出来前，具有100%特异性和敏感性，可以作为快速、可靠的检测方法［8］。随着分子生物学技术的发展，还可采用实时PCR技术检测CD，其敏感性和特异性分别为93.3%和97.1%，需要时间不超过4 h，符合快速、准确、定量的诊断要求，可望成为一种理想的检测方法运用于临床［9］。探针技术在未来可望能提供简单、特异的临床常规检查AAD的技术手段。
    3.4  其他相关检查
    多数AAD结肠镜检查并无特异性，但在PMC患者可见病变遍布全结肠，少数仅累及乙状结肠或直肠，偶有侵犯小肠；肠壁附有2～5 mm大小的斑块状假膜，有时可融合成更大的黄白色或黄绿色假膜，其间粘膜完整，外观可正常，也可红肿，脆性增加。需特别指出的是在对危重患者进行肠镜检查时，有引起肠穿孔等严重并发症的危险。PMC患者行腹部立位平片时见结肠扩张、结肠壁明显水肿、结肠袋扭转，偶在侧面见到假膜突起。腹部CT可见结肠壁增厚，可达10～15 mm，形成特征性的“手风琴征”。
    4  AAD的诊断
    4.1  无腹泻患儿诊断
    在使用抗生素后发生腹泻并能排除基础疾病或其它相关原因所致的腹泻，此情况均要考虑AAD诊断；若同时有肠道菌群紊乱证据，则诊断AAD基本成立。
    4.2  腹泻患儿诊断
    抗生素使用后出现严重腹泻，不但有肠道菌群紊乱证据，而且出现大量机会菌变为优势菌或检出特殊病原菌（CD、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌）感染证据也是诊断AAD的有力证据。
    5  AAD治疗
    5.1  立即停用抗生素或调整抗生素
    大约22%的病例在停用抗生素后3 d内临床症状缓解。
    5.2  补充益生菌，恢复肠道正常菌群
    AAD主要是由于肠道菌群紊乱所致，因此可采用益生菌制剂来恢复肠道正常菌群，通过改进肠道屏障功能和免疫刺激作用来健全保护机制，通过合适的、恰当的免疫反应（免疫调节和免疫耐受）来维护宿主健康［10］，临床应用收到良好效果［11］。常用益生菌包括：双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌、酵母菌等的制剂，此外合生元和益生元也有相同或类似作用。
    5.3  加强对症支持治疗
    　　维护水、电解质及酸碱平衡，必要时可输注白蛋白或血浆等。静脉丙种球蛋白可针对CD毒素A和B，可用于严重病例和复发病例［12］。
    5.4  保护肠道粘膜
    补充锌等微量元素，避免肠道进一步损伤。
    5.5  针对AAD中特殊细菌感染治疗
    以CD感染引起的腹泻（CDAD）的治疗较为困难。对于中度以上及症状持续的患者，予口服甲硝唑或万古霉素，但甲硝唑或万古霉素有停药后多次复发现象以及本身也可以引起难辨梭菌性肠炎的问题。最近受较多关注的有以下两个新药［13］：一是硝唑尼特（nitazoxanide），对难辨梭菌有较强的体外活性且口服给药肠道内浓度高。另一个药物tolevamer，是一个阴离子聚合物，作用机制是结合难辨梭菌毒素A和B。目前正在研究中的治疗CDAD的药物还有雷莫拉宁（ramoplanin）、OPT80、rafalazil、CD毒素A和B的单克隆抗体等。Sougioulitzis S等［14］报道用CD毒素A、B制成疫苗治疗复发的CDAD病人。对于念珠菌感染给予制霉菌素、氟康唑等治疗。
    6  AAD的预防
    6.1  严格掌握使用抗生素的指征
    杜绝滥用抗生素是预防AAD的关键。
    6.2  选用对肠道菌群影响较小的药物
    使用抗生素宜根据患儿具体病情尽量选用窄谱或AAD发生率低的抗生素。
    6.3  使用微生态制剂预防AAD
    Szajewska H等［15］研究显示使用益生剂使发生ADD的风险从28.5%降低到11.9%，使用益生剂后平均每7个接受抗生素治疗的儿童中只有不到一个儿童发生ADD。Johnston BC等［16］大量文献回顾分析也有相同结论。双歧杆菌、嗜热链球菌、乳杆菌、蜡样芽孢杆菌、屎肠球菌、布拉酵母菌（Saccharomyces boulardii，S.boulardii）等被研究证实能预防ADD，尤其S.boulardii近来受到重视［17，18］。有研究认为S.boulardii是根治幽门螺旋杆菌时的安全、有效预防ADD的药物［19］。至于多大剂量的益生菌制剂才能起到预防ADD的作用，目前尚没有确切定论。Johnston BC等［20］认为每日提供50亿集落生成单位（CFU）是临界值。也有部分研究者认为益生菌制剂缺乏预防作用［2123］。
    6.4  尽可能避免使用对肠道有损伤的检查和治疗
    根据患儿病情尽可能少用对肠道有损伤的检查和治疗也有预防AAD的作用。
【参考文献】
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小儿腹痛

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新生儿呕吐综述

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小儿消化性溃疡药物治疗(推荐)方案


治疗消化性溃疡有四个目的:缓解症状,促进愈合,预防复发,防止并发症。所有无严重并发症的患儿均应首先进行内科治疗,只有内科治疗无效的顽固性溃疡或发生大出血、穿孔、器质性幽门梗阻时,才考虑手术治疗。内科治疗包括药物治疗,消除有害的因素如避免应用激素、非甾醇类抗炎药(ＮＳＡＩＤ)等,减少精神刺激和适当休息。消化性溃疡的药物治疗包括抑制胃酸分泌,强化粘膜防御能力和抗Ｈｐ感染。
1 抑制胃酸治疗:抑制胃酸治疗是消除侵袭因素的主要途径。常用的药物有 1)组胺Ｈ2受体拮抗剂(Ｈ2ＲＩ):雷尼替丁(ｒａｎｉｔｉｄｉｎｅ),3～5ｍｇ/(ｋｇ•ｄ),每12ｈ1次或睡前1次,疗程4～8周;西米替丁(ｃｉｍｉｔｉｄｉｎｅ),又称甲氰脒胍,10～5ｍｇ/(ｋｇ•ｄ),每12ｈ1次,疗程4～8周;法莫替丁ｆａｒｍｏｔｉｄｉｎｅ),0 9ｍｇ/ｋｇ,睡前1次,疗程2～4周。(2)质子泵抑制剂(ＰＰＩ):奥美拉唑(ｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ),0 6～0 8ｍｇ/(ｋｇ•ｄ),清晨顿服,疗程2～4周。(3)中和胃酸的药物:氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁等,起缓解症状和促进溃疡愈合的作用。(4)胃泌素Ｇ受体阻止剂:丙谷胺,主要用于溃疡病后期,作为其他制酸药(尤其是质子泵抑制剂)停药后维持治疗,以抗胃酸反跳。
2 强化粘膜防御能力 1)硫糖铝10～25ｍｇ/(ｋｇ•ｄ),分次服用,疗程4～8周。(2)铋剂类胶态次枸橼酸铋钾ＣＢＳ),果胶酸铋钾,复方铝酸铋。前者剂量6～8ｍｇ/(ｋｇ•),分3次服用,疗程4～6周。铋剂可导致神经系统不可逆转损害、急性肾功能衰竭。尤其当长期、大剂量应用时:小儿应用尤应谨慎,严格掌握剂量和疗程。最好有血铋监测。(3)柱状细胞稳定剂:麦滋林 Ｓ(ｍａｒｚｕｌｅｎｅ Ｓ)、替普瑞酮(ｔｅｐｒｅｎｏｎｅ)、吉法酯(ｇｅｆａｒｎａｔｅ)等主要为溃疡病的辅助用药。

3 抗Ｈｐ治疗:临床选用的药物有:次枸橼酸铋钾(ＣＢＳ)6～8ｍｇ/(ｇ•ｄ),阿莫西林(羟氨苄青霉素)50ｍｇ/(ｋｇ•ｄ),克拉霉素10～15ｍｇ/(ｋｇ•ｄ),甲硝唑25～30ｍｇ/(ｋｇ•ｄ)或替硝唑10ｍｇ/(ｋｇ•ｄ),,呋喃唑酮5～10ｍｇ/(ｋｇ•ｄ),。应采用多种药物联合治疗。以下方案供参考1)以ＰＰＩ为中心药物的“三联”方案:①ＰＰＩ+上述抗生素中的2种,2周;②ＰＰＩ+上述抗生素中的二种,1周;(2)以铋剂为中心药物的“三联”、“四联”方案:①ＣＢＳ4～6周+2种抗生素(阿莫西林4周、克拉霉素2周、甲硝唑2周或替硝唑2周、呋喃唑酮2周);②ＣＢＳ4～6周+Ｈ2ＲＩ4～8周+上述2种抗生素2周。

4 治疗实施1)初期治疗:Ｈ2受体拮抗剂或奥美拉唑作为首选药物,硫糖铝也可作为第一线治疗药物。Ｈｐ阳性患儿应同时进行抗Ｈｐ治疗;(2)维持治疗:抗酸药物停用后可用柱状细胞稳定剂或丙谷胺维持治疗2周。对多次复发、症状持久不缓解,伴有并发症,合并危险因素如胃酸高分泌,持续服ＮＳＡＩＤ或Ｈｐ感染等可予Ｈ2受体拮抗剂或奥美拉唑长期维持治疗。
中华儿科杂志

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儿童新版腹泻病

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儿科补液

一、先记住几个重要的公式 二、需要注意和记住的问题 三、液体疗法基本原则 四、熟悉常用液体的种类、成分及配制 五、小儿补液目的 六、介绍常用的静脉补液方法 七、如何纠正电解质及酸碱平衡紊乱 八、脱水的处理 九、补液疗效观察 祥细内容见附件~

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儿科补液
一、先记住几个重要的公式：
⑴5% NaHCO3（ml）=（22 – 测得的HCO3¯）* 0.5*1.7*体重（kg ）（有写0.6）
                  =（22 – 测得的HCO3¯）*体重（kg ）（5%SB 1ml=0.6mmol）
  补碱的mmol数=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）
先给1/2量
估算法:暂按提高血浆HCO3¯5mmol/L，计算给5% SB 5ml/kg*次 OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。
⑵25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3¯-27)mmol/L］*0.5*0.84*W（kg）
⑶需补钾量（mmol）=(4-测得血钾) *体重（kg）*0.6 (1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl)
⑷需补钠量（mmol）=(140-测得血钠) *体重（kg）*0.6（女性为0.5）
⑸需补水量（ml）=（测得血钠值-140）*体重*4（kg）
⑹
二、需要注意和记住的问题
1、        计算补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150- 180ml/kg.
2、        补充低渗性脱水累积损失量：用2/3张 的 4：3：2液（4份盐：3份糖：2份碱）
3、        补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2张的3：2：1液（3份糖：2份盐：1份碱）
4、        记住——盐：碱始终为2：1(这里 “碱”指的是1.4%SB)这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）,碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖)
5、        补钾：每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。
6、        扩容：2：1等张含钠液（2份盐：1份碱）按20ml/kg计算，30分钟内滴完。
7、        累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。
三、液体疗法基本原则
“一、二、三、四”
        一个计划  一个24小时计划
        二个步骤  补充累积损失量，维持补液。
        三个确定  定量，定性，定速度和步骤。
        四句话    先快后慢，先盐后糖 ，
            见尿补钾，随时调整。
三定原则  “一”定补液量
轻30-50ml/kg
        累积损失量         脱水程度  中50-100 ml/kg
重100-120ml/kg
        继续损失量         丢多少
补多少      腹泻病 10-40ml/kg/d
        生理需要量         基础代谢      60-80ml/kg/day

三定原则“二”定液体性质
等渗：2 :3 :1溶液（1/2张）
        累积损失量       脱水性质    低渗：4 :3 :2溶液（2/3张）
高渗：2 :6 :1溶液（1/3张）

        继续损失量       丢什么
补什么          腹泻 1/3-1/2张


        生理需要量       生理需要        1/4-1/5张溶液  

三定原则“三”定补液速度和步骤

一步:补充累积损失量 8-12小时内，8-10ml/kg/h
        轻中度脱水 分二步
                         二步:维持补液（继续损失量+生理需要量）   
                                            12-16小时内，5ml/kg/h

（脱水程度）
                        一步:扩容阶段 2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg（总量＜300ml)，30-60分钟
        重度脱水   分三步     内滴完
二步:补充累积损失量  应减去扩容量，余同上   
                        三步:维持补液      同上
电解质的补充1、钠  2、钾  3、钙
纠正酸碱平衡紊乱
补充碱剂纠正酸中毒
        1、按公式计算
        2、按提高5mmol/L CO2CP计算
四、熟悉常用液体的种类、成分及配制
注射用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无渗透张力，输入静脉可使RBC膨胀、破裂，引起急性溶血。
（1）非电解质溶液：常用的有5％GS和10％GS，主要供给水分（由呼吸、皮肤所蒸发的（不显性丢失）及排尿丢失的）和供应部分热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丢失。5％GS为等渗溶液，10％GS为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用。（注：10％GS 比5％GS供给更多热量，虽其渗透压比5%GS高1倍，如由静脉缓慢滴入，Glucose迅速被血液稀释,并被代谢，其效果基本与5％GS类似。Glucose输入速度应保持在0.5-0.85g/kg*h,即8-14mg/kg*min。）
（2）电解质溶液：种类较多，主要用于补充损失的液体（体液丢失）、电解质和纠正酸、碱失衡，但不能用其补充不显必丢失及排稀释尿时所需的水。
1）生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：为等渗溶液，常与其他液体混合后使用，其含钠和氯量各为154mmol/L，很接近于血浆浓度142mmol/L，而氯比血浆浓度（103mmol/L）高。输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份1.4％NaHCO3混合，使其钠与氯之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。
2）高渗氯化钠溶液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl主要用以纠正低钠血症，10％NaCl多用以配制各种混合液。
3）碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4％溶液为等渗液，5％为高渗液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。但多次使用后可使细胞外液渗透压增高。
4）氯化钾溶液：常用的有10％氯化钾和15％氯化钾溶液两种。均不能直接应用，须稀释成0．2％～0.3％溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。
（3）混合溶液：为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足，常用混合液的组成及配制见以下几种常用混合液的简易配制：
       几种混合液的简便配制  (ml)


溶液种类          5%(10%)GS         10%NaCl      5%SB
1:1液                500                20
  1:4液                500                10
  2:1液                500                30             47
  2:6:1液               500                10             16
  2:3:1液               500                15             25
  4:3:2液               500                20             33

注：为了配制简便，加入的各液量均用整数，配成的是近似的液。

2:6:1液       500       10         16
2:3:1液       500       15         25
4:3:2液       500       20         33

2:6:1液       100       2           3
2:3:1液       100       3           5
4:3:2液       100       4           7





液   体    G S      盐   5%SB  张力
      2∶3∶1    100       3     5     1/2
      4∶3∶2    100       4     6     2/3
      2∶1       100       7     9     等张
      1∶1       100       5           1/2
      1∶4       100       2           1/5
      1/3张液    100       3           1/3
      1/4张液    100      2.5           1/4


混合液组成及用途

5%GS  0.9%NaCl  1.4%SB     渗 透 压      用         途
2:1含钠液          2          1         等 张          重度脱水扩容酸  
2:3:1溶液  3      2         1         1/2张           等渗性脱水                                                                                                    4:3:2溶液   3        4         2          2/3张           低渗性脱水                                                                                                      2:6:1溶液   6        2         1         1/3张             高渗性脱水   
（混合液配制举例手写）
1：1液 指NS及GS各1份，为 1/2张液，用于没有明显碱中毒及酸中毒的 呕吐脱水。
1 ：4液  指NS 1份，GS 4份，为1/5张液，用于补充生理需要量 。
[举例]  患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg
   输液总量：180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量）
   输液步骤：第一步扩容210/3=70ml,70*2=140ml盐，70ml碱（1.4%NaHCO3）相当于70/4=17.5ml 5%NaHCO3和70-17.5=52.5ml GS
   第二步补累积损失量700ml的4：3：2液，700/9=77.7-80，80*4=320ml盐，80*3=240糖，80*2=160碱（1.4%NaHCO3）相当于160/4=40ml 5%NaHCO3和160-40=120mlGS
   第三步补继续损失量和生理需要量1800-210-700=890-900ml的3：2：1液，900/6=150，150*3=450糖，150*2=300ml盐，150ml碱（1.4%NaHCO3）相当于150/4=37.5ml 5%NaHCO3和150-37.5=112.5ml GS 112.5+450=562.5ml GS
第四步见尿补钾：10%KCl 15ml.

五、小儿补液目的
1 调节循环系统液体量
生理需要量，累积损失量， 额外损失量
2 纠正电解质酸碱平衡紊乱 PH,K+,Na+ ,Cl¯,Ca²+, HCO3¯
胶体渗透压
[静脉输液的目的] 液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。
[关键]
一、液体量：
影响因素：修复，生长发育；
术后低蛋白血症；
新陈代谢旺盛，需水量多；
体温每升高10C----------液体量增多10%
日需量：10kg 10kg 10kg
100ml 50ml 20ml
每100ml液体： 10%glucose 80ml  0.9%N.S 20ml  10%KCl 1.5ml
术后当天液体量为需要量的70% ，应包含止血，抗感染，维生素等
若术中检查或术后钾低则可立即补钾，否则……一般术后第一天开始补钾（禁饮食者）
术后第一天补全量
累积损失量：脱水程度及脱水性质相关
如： 轻度 中度 重度
5%体重 5-10 10-15
新生儿因为其血液中H+ Cl- Na+ K+ P均高HCO3¯低，7天后K+才趋于正常。所以：
1  24小时内不需补液，除外外科疾病
2  3天内代谢较低，补液量为60-100ml/kg
3  7天后补液量可增至100-120ml/kg
4  4天内不补Na+ Cl- 可补NaHCO3 和、7天内不补K+
5  1-2天内不补电解质
二、能量：0--1岁 100kcal/kg 以后每增加三岁能量需要量低减10kcal/kg
三、电解质
1. 应该补充的等渗含钠液量=（正常值-测量值）*体重*4
一般而言，开始只补充一半量， 再酌情继续补充
2. 低钾时 应该补充的等渗含钾液量=（正常值-测量值）*体重*0.6
一般而言，开始只补充一半量， 再酌情继续补充
3. 10%葡萄糖酸钙 0.3ml/kg*d
输血后常规要补钙 10%葡萄糖酸钙 1ml/100ml血
4. 25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg*次（成人4-10ml/次）1-2次/周 用5% or.10%GS稀释成1%浓度后缓慢静滴。
四 输液速度
婴幼儿7-9ml/kg*h（2gtt/min）
心衰<6ml/kg*h
休克约18-20ml/kg*h
成份，输液速度
重度或中度脱水伴外周循环不良者，先用等张2：1液（2份0.9%氯化钠：1份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠）20 ml /kg，于30min至1h静脉输入。扩容后根据脱水性质采用不同液体80～100ml/kg，继续静脉输液纠正累积损失。等渗与低渗脱水，速度可快些按8～10ml/kg*h，一般8～12h补足累积损失量。高渗脱水则需要慢些，于48h补足累积损失量，防止补液过快出现脑水肿。
六、介绍常用的静脉补液方法
　　 “4：3：2”补液法（4份0.9%生理盐水：3份10%葡萄糖：2份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠）。。
　　 1.等渗脱水补充累积损失：
　　 轻度 4:3:2溶液30～50ml/kg，于8～12h静滴。
　　 中度 4:3:2溶液50～100ml/kg，于8～12h静滴。
　　 重度 先给2:1液20ml/kg，于30分钟～1h内静脉输入，以扩充血容量。
　　 继以4:3:2溶液80～100ml/kg，于8～12h输入
　　 2.低渗脱水纠正累积损失：多见于合并营养不良Ⅱ0～Ⅲ0的患儿，这类患儿体弱心功能差，因此纠正累积损失总量要少、浓度要高、速度要慢。
　　 轻度 4:3:2溶液30～50ml/kg，8～12h输入。
　　 重度及中度 先给2:1液20ml/kg，于30分钟～1h输入，以便快速恢复血容量。
　　 继给2:1液20ml/kg
　　 4:3:2液40ml/kg 10～12h输入。
　　 3. 纠正低钠血症（水中毒）：不伴脱水，血钠低于130mmol/L。症状表现：细胞内水肿，可有惊厥，昏迷，颅压增高，肌肉松弛，腱反射降低，腹胀，尿少或无尿。可按下述方法纠正：
　　 用3%氯化钠12ml/kg能把血钠提高10mmol/L，（宜缓慢VD，在1h以上，将血钠提高>120mmol/L,症状缓解后，病人出现大量利尿，可继续输入2/3-等张含钠液，直至累积损失被纠正，脱水症状消失）。仍不好再加6ml/kg。
　　 如用0.9%氯化钠40ml/kg，能把血钠提高10mmol/L
　　 4.高渗性脱水纠正累积损失：高渗脱水，脱水征表现较轻，一般显示轻～中度脱水。高渗脱水不能用单纯葡萄糖液纠正，否则会引起脑细胞水肿，诱发颅内高压，发生惊厥，甚至死亡。因此，所输液体张力不能过低，速度不能过快，要供给适量钾，既可适当提高所输液体的渗透压，又不增如钠负荷，而且钾还可进入细胞内，有利于细胞内脱水的纠正。采用1/3～1/4张液，一般用1/3张“2:6:1”（2份0.9%氯化钠：6份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氢钠或1/6M克分子浓度乳酸钠），于48h纠正累积损失。具体按每日1/2的累积损失量加当日生理需要量补充：
　　 笫一日 2:6:1溶液40～50ml/kg + 含钾维持液90ml/kg，速度5～7ml/kg*h。
　　 第二日 2:6:1溶液40～50ml/kg + 含钾维持液90ml/kg，速度5～7ml/kg*h。
　　 5.高钠血症（盐中毒）的治疗：此类病儿体内水不少，钠显著增多，钾减少，钙也减少。治疗重点在补充水分和利尿，以清除钠，并要适量补充钾和钙。可用速尿1mg/kg*次，po,im or. VD,1～2次/d,促进体内钠的排出。
　　 可口服补充水分，150ml/100cal/kg*d，KC1 3～4mmol/kg*d。如需输液，可将口服不足之量以5％葡萄糖稀释3～4倍的“2：1”液，以4～6ml/kg*h的速度缓慢静脉输入，并按上述方法补充氯化钾。为了纠正低钙血症，可口服乳酸钙(0.5g.Tid)，输液期间可加用10％葡萄糖酸钙 10ml/次，稀释1倍静脉滴入，同时服用适量VitD。
　　 输液过程中要密切观察患儿的脉搏、呼吸，必要时测血压。如脉搏增快、血压增高，反映输液过快，导致脑水肿。应减慢速度，防止惊厥，如已惊厥立即注射镇静剂。
　　 6.纠正酸中毒：纠正代谢性酸中毒按以公式计算：
　　 (50- 现测得的二氧化碳结合力容积%)×0.5×体重（kg）=5%碳酸氢钠ml
或
　　 (50 – 现测得的二氧化碳结合力容积%)×1.8×体重（kg）=1/6M乳酸钠ml
　　 腹泻所引起的代谢性酸中毒一般经以上液体疗法即能与脱水同时纠正。对有些重度酸中毒，可考虑另加5%碳酸氢钠5ml/kg，提高二氧化碳结合力10容积% 。
七、如何纠正电解质及酸碱平衡紊乱
静脉补钾的原则
10%kcl 1ml=1.34mmol   1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl
一、尿量（时机）
要求尿量每小时在30ml以上。也就是医学上常说的见尿补钾（即有尿或来院前6h内有尿，就开始补钾）。
二、浓度
静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%,即500ml加入10%氯化钾不能超过15ml。浓度高可抑制心肌,且对静脉刺激甚大,病人不能忍受,并有引起血栓性静脉炎的危险.氯化钾禁止静脉推注。
三、速度
氯化钾进入血液,须经15h左右方可建立细胞内外平衡,成人静脉滴入速度每分钟不宜超过60滴。
四、总量
每天补钾总量要正确估计。补钾总量：婴儿3—4mmol/L(0.2-0.3g./kg.d)儿童2—3mmol/kg.d(0.15～0.2g/kg.d)  1/2静脉  1/2口服.静脉滴注时间不应短于6～8小时。（补钾量一般为200~300mg /kg*d）。对一般禁食而无其他额外损失者可给10%氯化钾溶液20-30ml/d。不严重缺钾时,24h补钾也不宜超过6-8g(10%氯化钾10ml为1g),但特殊情况例外。
五、时间：每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中滴入，时间不得短于8h。不得静脉推注
六、疗程：补钾应持续4~6天，不需静脉者可改用口服补充
钙和镁的补充：
   &sup2; 在补液过程中如出现惊厥等低钙症状时，可给10%葡萄糖酸钙5~10ml/次，用5~10%葡萄糖溶液稀释后静滴，疗程5天。
   &sup2; 若用钙剂无效应考虑低镁可给25%硫酸镁0.1ml/kg/次，深部肌肉注射，每6小时1次，每日3~4次，症状缓解后停用。
静脉补钙时注意事项 :
①        推注速度不能快,边推边听心率,过快可引起呕吐、心率减慢。甚至心脏停搏；
②        钙剂不能漏到血管外,否则会引起局部组织坏死,留下疤痕；
③        不能与碳酸氢钠同时使用,因其可使血中钙离子浓度降低;
④        不能与洋地黄同时使用,必须使用时两药需间隔至少4h 以上；
⑤        不能与输血浆及输全血同时进行,因血浆蛋白越高,则血中可弥散钙越少,钙离子亦相应减少而加重惊厥。
代谢性碱中毒：用盐酸精氨酸静滴，剂量取决于碱中毒严重情况、年龄、体重和临床状况等因素。可下列公式计算剂量：即25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3&macr;-27)mmol/L］*0.5*0.84*体重（kg）,加入葡萄糖中稀释后缓慢静滴。（每支5g：20ml）
1份SB+2-3份GS
5% NaHCO3 （4张）             1.4%NaHCO3 （1张），书上写3.5张（5/1.4=3.5）                 

17mmol Na+相当于1g钠盐。（成人每天正常需要量4.5g）
代谢性酸中毒：（纠正）
1）使用混合液
   2）重度酸中毒可按以下公式计算
5% NaHCO3（ml）=（22 – 测得的CO2CP）* 0.5*1.7*体重（kg ）（有写0.6）
                  =（22 – 测得的CO2CP）*体重（kg ）（5%SB 1ml=0.6mmol）
  补碱的mmol数=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）
先给1/2量(机体有代偿调节功能，一般无需补足全量碱性液即可纠正酸中毒，故首次可先补1/2计算量，以后根据病情调整用量).
3)估算法: 无条件测定血酸碱情况，可先暂按提高血浆HCO3&macr;5mmol/L，计算给5% SB 5ml/kg*次 OR.11.2%乳酸钠3ml/kg*次。
注意：补碱时应扣除补液中所用的碱性液量。
代谢性酸中毒用碱性液的指征有二：（《实用儿科学7版》）
1.  HCO3&macr;丢失过多或肾小管排酸障碍，不能产生新的HCO3&macr;所致的代酸；
2.        无论何种病因，只要酸中毒严重，适当用碱性液纠正，可争取抢救时间，以便弄清病因，进一步进行治疗。
一般主张PH<7.2时，才是应用碱性液的指征，使PH纠正到7.2-7.3为宜。多数情况下碱性液剂量可按每次1-2mmol/kg(相当于1.4%NaHCO3 or. 1/6mol乳酸钠溶液6-12ml/kg)计算，此量约提高血HCO3&macr;3-6mmol/L,以1/2-等渗碱性液配方数小时内由静脉滴注。根据病情需要，可重复给药。
备注：以腹泻所引起的脱水、代谢性酸中毒为例，酸中毒并非单纯由粪便丢失HCO3&macr;所致，脱水时，肾及组织循环不良可引起酸性代谢产物堆积及高乳酸血症，饥锇可致酮症，均是引起代谢性酸中毒的原因，因此病人的AG值可正常也可增高，病儿用3：2：1或3：4：2等纠正脱水，代谢性酸中毒可同时被纠正。因上述液体可补充粪便中HCO3&macr;丢失；可扩充血容量，改善肾循环，使体内堆积的酸性代谢产物从尿排出，组织循环恢复，溶液含有葡萄糖能供给热卡，使体内酮体及乳酸能进一步被代谢，根据血HCO3&macr;或CO2-CP 用上述公式计算出所需的NaHCO3予以补充，有可能会引起高钠血症或代谢性碱中毒。
纠正酸中毒的同时，应注意同时纠正水、电解质紊乱。如纠正低血钾和低血钙，如严重腹泻造成的酸中毒时由于细胞内K+内流，往往掩盖了低血钾，补碱纠正酸中毒后，K+又返回细胞内，可明显地出现低血钾。酸中毒时游离钙增多，酸中毒纠正后，游离钙明显减少，有时可出现手脚抽搐，因为Ca2+与血浆蛋白在碱性条件下可生成结合钙，使游离钙减少，而在酸性条件下，结合钙又可离解为Ca2+与血浆蛋白，使游离钙增多。
   Ca2++血浆蛋白------------结合钙
高血钾的治疗：快速静脉用NaHCO3  1-3mmol/kg, or.GS+RI(0.5-1g Glucose/kg,每3g Glucose+1u RI)（多用10%GS） 沙丁胺醇5ug/kg,经15min静脉应用or. 2.5-5mg雾化吸入常能有效地降低血钾，并能持续2-4h。10%葡萄糖酸钙0.2-0.5ml/kg,缓慢IV（2-10min以上）。（摘自六版《儿科学》）
七、脱水的处理
脱水时的液体疗法：小儿易发生脱水。注意观察精神、眼泪、尿量、口渴、皮肤粘膜、眼窝、前囟、皮温及休克征。尿少、皮肤苍白弹性差、明显口渴为中度脱水。出现淡漠、昏迷、休克表现为重度脱水。
  补液总量：轻度失水：90-120ml/kg*d
                中度失水：120-150 ml/kg*d
                重度失水：150-180 ml/kg*d
第一阶段：扩容 头8小时，补1/2总量 （速度为：10ml/kg *hr）
等渗性脱水用1/2张（2 : 3 : 1液  NS : 5%GS : 1.4%SB）（SB为NaHCO3）
低渗性脱水用2/3张（4 : 3 : 2液NS : 5%GS : 1.4%SB）
高渗性脱水用1/3张（2 : 6 : 1液NS : 5%GS : 1.4%SB）
（重度脱水者用2 : 1液（NS : 1.4%SB 等张液）10-20 ml/kg于半小时内快速扩容）
   第二阶段：补累积损失量 后16小时，补1/2总量  补1/3张（2 : 6 : 1）  （速度为：5 ml/kg*hr）
重度酸中毒（HCO3&macr;<9mmol/L）时，需要的5% NaHCO3（ml）=（22 – 测得的HCO3&macr;）* 0.5*1.7*体重（kg ） 给需要量的一半，滴注约4hr
见尿补钾：10%KCl 3-4ml/kg*d  （100ml溶液中10%KCl的加入量不得大于3ml）
抽搐补钙：10%葡萄糖酸钙5-10ml加入等量10%GS稀释后慢推
（心率下降超过20次/min以上者停用。不能与西地兰同用）(iv or. VD,5y以上5-10ml/次，新生儿低钙血症1-2ml/kg,最大量不超过10ml/次，成人10-20ml/次，以等量25%GS稀释后IV or. +5%-10%GS 250-500ml VD 慢！)
个别无效者考虑补镁：25%MgSO4 0.2-0.4ml/kg*次 im（深部肌肉注射）Bid-Tid
可加VitB1 50-100mg im Qd
   第二天补继续损失量+生理需要量 （生理需要量用1/4-1/5张含钠液补）
总原则：三定（定量，定性，定速），三先（先盐后糖，先浓后淡，先快后慢），见尿补钾，抽搐补钙（见上举例）
注：先盐后糖，先浓后淡这两句是指先应用含钠液、张力高些，然后含钠液逐减，液体的张力也逐减。列始的速度可快些，然后逐步减慢。不见尿而补钾以防产生高钾血症，见尿而不补钾，可出现低钾血症。

呼吸增快时，不显性失水增加 4～5倍；体温每升高1oC，不显性失水每小时增加 0．5ml/kg；环境湿度大小可分别减少或增加不显性失水；体力活动增多时，不显性失水增加 30％。补液过程中，计算并记录24小时液体出入量，是液体疗法护理的重要工作内容。

当然脱水的程度判断是最重要的，如果是重度（丢失水分>体重的10%），则不管是高渗，低渗，还是等渗，首先按20ml/kg补充2：1等张抢救液是不变的真理，迅速扩容。另外我上面说的液体中都有钾的成分，那么补钾也要按照金标准：见尿补钾。各程度脱水的补充量同教科书。最后送个补液十六字口诀给各位同行：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。血浆等胶体的东西一定要靠后用哦！（丁香园）


如何估计小儿应该补几张的液体？因人而宜，因病而宜。总体来说，年龄越小张力越小。新生儿一般用无张或四一到五一张，小婴儿四一到五一张，幼儿儿童三一张左右。一般感染疾病带药进去三四一张都可，腹泻补液讲究量速度张力根据脱水情况而定。
介绍一下儿科几种液体的简易配置方法：
   5%GS（ml）   10%NS（ml）5%SB(ml)
2：1      100           6         10
2：3：1   100           3          5
4：3：2   100           4          7
大家只要记住1/2张1、3、5；2/3张1、4、7；1张1、6、10。
例如：
欲配制300ml2：1液体则是300 ml5%GS+18ml10%NS+30ml5%SB。（系数是300/100=3）
欲配制200ml2：1液体则是200 ml5%GS+12ml10%NS+20ml5%SB。（系数是200/100=2）
欲配制400ml4：3：2液体则是400ml5%GS+16ml10%NS+28ml5%SB。（系数是400/100=4）
欲配制250ml2：3：1液体则是250ml5%GS+7.5ml10%NS+12.5ml5%SB。（系数是250/100=2.5）余此按比例类推，信手拈来。如果大家把这理解了，基本上已经达到主治医师水平！！！！！！！！！！！！！！！

小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。
   要和临床紧密结合的，不要太教条。别人介绍的一个实用的方案：（天津方案）⑴4：5：12：7液体，在这组液体里，4为1.2%的氯化钾，5为1.4%的SB，12为糖水，7为0.9%的生理盐水。4：5：12：7是他们之间的配比关系。这组液体的张力大约在1/2张到1/3张之间，是一组比较安全的液体，适用于各种性质的脱水。
⑵4：5：6：7液体，各成分同上，只是糖水减半，大约1/2张。适用于高渗脱水。有的同仁会问我，为什么高渗脱水不补低张液？问的好，其实如果是高渗脱水，血浆比较粘稠，细胞处于皱缩状态，这个时候骤然补低张液体，会让皱缩的细胞骤然水肿膨胀，甚至破裂，会形成脑水肿的危险，所以建议高渗脱水一来不要补低渗液体，1/2张最安全。
八、补液疗效观察
1 补液后4小时内尿量增加，12小时内皮肤弹性恢复，酸中毒纠正前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，脉搏有力，呼吸均匀，小儿睁眼玩耍，说明补液适当。
2 若出现水肿尿少，提示含钠液偏高。
        3 尿量多而脱水未纠正，提示非电解质液偏多（含钠少）。
4 软弱无力，腹胀提示低钾。
5 烦躁不安、脉搏160次/min以上，呼吸困难，提示速度过快，有心衰甚至肺水肿可能。
临床实行液体疗法应密切观察上述变化有不当应立即纠正。

个人看法：
如:8kg患儿血钠为117mmol/L，其补3%NaCl量
1、3%NaCl(ml)=(130-Na+)XkgX0.6X2
3%NaCl(ml)=(130-117)X8X0.6X2=124.8ml
2、3%NaCl12ml/kg可提高10mmol/L血钠
需要提高血钠=130-117=13mmol/L
需要3%NaClml/kg数=12X13/10=15.6
需要3%NaClml=15.6X8=124.8ml

以上算法结果一致，先按半量给予，每小时提高1-2mmol/L血钠速度，124.8/2=62.4ml=大约60ml，3%NaCl60ml，4-6小时输完，每小时10-15ml3%NaCl输注。
输液完毕，复查血清钠。依据血清钠情况，再进行评估补钠量。

如果：血清钠120-124 mmol/L，给予生理盐水20-30ml/kg输入。

两个有用的公式（原创）

1、新生儿糖速公式：糖浓度X液体速度（毫升/小时）/体重（千克）X6
举例：一个体重为3公斤的新生儿，用10%的糖，液体速度10ml/h，则糖速为：（10X10）/3X6=5.5mg/min.kg，注意，在以上公式中代数字的时候，所有单位、百分号一律省去。这是一个便捷公式。因为新生儿的糖速规定是很严格的，所谓糖速，就是单位时间内新生儿获得葡萄糖的量，单位一般用mg/min.kg，一般来说，维持足月儿的糖速在6~8mg/min.kg,早产儿4~6mg/min.kg为宜。且体重轻，胎龄小的新生儿，最初几天尽量不要用高糖，因为其血糖波动太大会对大脑造成不可逆的损伤。
2、多巴胺持续静脉滴注的公式：由于多巴胺血液半衰期短（3~5分钟），所以要持续静滴，一般按每分钟每公斤体重2~3微克进。公式如下：公斤体重X（2~3微克）X6/液体速度，举例，一个3公斤的新生儿，液体速度3ml/h,如果要多巴胺持续静滴，则多巴胺需要量：（3X3X6）/3=18mg，注意：这个18毫克是100毫升糖水中要加的毫克数哦，但是你液体速度只有3ml/h，100ml/3=33.333……个小时了！而我只要持续12小时静滴，怎么办？很简单，12小时，3ml/h，那么总量只有36毫升，利用比例，18mg:100ml=x:32ml算出x=5.76mg.即，在36毫升糖水中加5.76毫克的多巴胺，就可以达到以3个微克每公斤每分钟，持续静滴12个小时的目的。如果要加多巴酚丁胺，那么多巴酚丁胺的剂量是所算出多巴胺剂量的一半。

很用实用价值。另外指出多巴胺的效应有受体选择性，既可以激动B-受体，DA受体，又可以在体内转换成NA激动a--受体。最终体内生物效应与剂量有关，所以要控制每公斤每分钟速度。我们经常遇到窒息后新生儿无尿（24－48h仍无尿），多考虑窒息缺氧肾血流量减少，给予多巴胺，立其丁，合用，效果较白蛋白+速尿好。有时对于SIRS并ARF者，给予利尿合剂，如10％GS50ml+DA3mg+654-II5mg+速尿10mg(10kg为例）有时候加用普鲁卡因对于NS伴高度水肿的病人利尿效果更好。

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小儿腹泻的液体疗法与饮食疗法

   【液体疗法】

    腹泻病治疗的第二个原则是液体疗法，不仅要治疗脱水，还要预防脱水。对所有腹泻患儿，均必须口服足够的液体，可选用米汤加盐，糖盐水或ORS(口服补液盐)，能喝多少给多少，主要保持尿量在正常范围。对于已有脱水患儿，仍采用ORS治疗，头4小时用量为体重(Kg)x75ml ，六月龄以下患儿，加服白开水100～200ml 。对于重度脱水者，需立即静脉补液，同时注意补钾、补钠，纠正酸中毒，必要时补镁。

    【饮食疗法】

    腹泻治疗的第三个治疗原则是饮食疗法，将饮食疗法作为腹泻治疗的一个原则是近年来的新突破。腹泻对人体的主要危害是导致营养不良，小儿腹泻病在一定意义上是一种营养性疾病。急性轻型腹泻发病后，70%以上小儿可影响体重正常增长。有报告，体重增长停顿或下降的儿童中，40%以上由腹泻引起，慢性腹泻、重症腹泻患者，营养不良更为严重。营养不良又使腹泻迁延不愈，二者呈恶性循环，传统的“饥饿疗法”可加重营养不良，故腹泻患儿应继续进食，对重症患儿，吐泻严重者，可短暂禁食。腹泻时肠道吸收功能尚部分存在，继续进食可以促进胃肠功能的恢复，故继续进食是治疗营养不良的重要方法。 常见肠道营养配方：

     (1)Pregestimil：由水解酪旦白、玉米糖浆等组成；

     (2)Alfare：由乳清旦白、麦芽糊精等组成；

     (3)Lsomil：由豆旦白、玉米糖浆组成；

     (4)Similac：由无脂肪牛奶等组成；

     (5)国内唯一配方由302医院研制，由奶粉、米粉、豆粉等组成，符合中国人的肠道特点和饮食习惯。原料来源丰富，适于在广大农村和基层卫生单位推广应用。除饮食配方外，在特殊情况下，尚可采用要素饮食及静脉营养。

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1岁以上婴儿呕吐诊断流程表

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儿童肠易激综合征

肠易激综合征（IBS）是一种原因不明以腹部不适或腹痛伴排便习惯改变为特征的慢性功能性肠病。
一．儿童肠易激综合征的临床表现:  IBS的临床表现多没有特异性，个体差异很大，但大多数起病缓慢，病程迁延，症状反复，而儿童的生长发育不会受到明显影响。除临床常见腹痛、腹胀、排便习惯及大便性状改变等肠道症状外，部分儿童还可有肠道外表现。在对儿童青少年致病因素分析中发现，心情压抑，烦燥焦虑的情绪，内向的性格，学习压力，单亲家庭都是引起儿童IBS的危险因素。所以认真询问病史及全面体格检查，有步骤地进行相关检查都非常重要。
（1）腹痛与腹胀:  腹痛、腹胀是儿童IBS最常见的症状，多发生在餐后、冷饮后及排便前，便后或排气后腹痛、腹胀可以明显缓解。腹痛、腹胀可发生在任何部位，但多位于左下腹或下腹部。腹痛常在情绪紧张后发生，很少在睡眠中出现。腹痛多呈隐痛，也可为痉挛性疼痛，持续数小时及数天，反复发作。部分病人排便时伴有紧迫和不净感。同时可伴有恶心、嗳气等症状。
（2）排便习惯和大便性状的改变  主要表现为腹泻、便秘或腹泻便秘交替。腹泻便秘症状可因年龄不同而有所不同，腹泻时粪便多呈稀糊状，带有黏液，部分患者黏液多于粪质，但无脓血。便秘时粪便为羊粪状或细杆状，表面可附着黏液。
（3）其他  可伴有疲劳、失眠、焦虑、抑郁、面色苍白、心悸、多汗、头昏、头痛、腰背痛，其中头痛在儿童青少年中最为明显。通常无明显体征，部分可在疼痛部位有轻压痛，甚至可以触及到腊肠样肠管。
二. 儿童肠易激综合征的诊断：在过去2个月中至少1次/周存在腹部不适或腹痛，同时伴下列症状中至少2项。
①  排便后改善；
②  排便频率的改变；
③  粪便性状的变化。没有可以解释这些变化的炎症、解剖、新陈代谢的异常、肿瘤。
三 肠易激综合征的治疗
有关IBS的发病机制，到时目前为止尚不十分清楚，可能与肠功能紊乱、内脏感觉异常、肠道炎症、心理社会等多因素相关。治疗目的是消除患儿顾虑，改善症状，提高生活质量，同时注意制定个体化和多元化综合治疗方案。
1．心理治疗  这类患儿常存在心理障碍，所以首先解除患儿及家长对病情过分的顾虑，获得患儿信任，一定要使病儿增强战胜疾病的信心。建立乐观的生活态度，是治疗最重要的一步。经过耐心仔细解释工作后，有30％~50％的病儿可以在2~6周后腹痛得以缓解。
2．饮食调节  由于某些食物易于产生气体。可导致腹胀、腹泻、痉挛、胀气等症状，如奶制品、大豆、扁豆、卷心菜、洋葱、葡萄干、山梨（糖）醇、甘露醇等；高脂肪食物可抑制胃排空，增加胃食管反流；苹果汁、梨汁可加强结肠运动；高纤维素食物，如正麸糠、魔芋可刺激结肠收缩，对改善便秘有明显效果。另旬研究发现，IBS病人食物中不耐受者占27.3％。如乳糖的不耐受，麦麸不耐受。一旦明确病因，避免此类食物的摄入后可以缓解或消除症状。
3．肠易激综合征的药物治疗
（1）解痉剂  改善腹痛最常使用的药物有胆碱类药物，如阿托品、普鲁本辛、东莨菪碱等，这些药在临床验证中显示是有效的，但是有一定的副作用。在对51个双盲临床实验进行Meta分析，证明只有相对特异性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如奥替溴铵是有效的。其作用机制为能降低肠管的敏感性，缓解腹痛、腹胀，改善排便紊乱。曲美布汀类药物可直接作用于细膜的K+、Ca2+等离子通道，具有抑制和兴奋平滑肌运动的双重作用，常使用的药物有舒丽启能。
（2）止泻药  腹泻可选用洛哌丁胺，该药可作用于肠壁阿片肽M受体，抑制肠环形成或纵形肌收缩，减慢胃肠的传输过程，缓解腹泻。研究发现，洛哌丁胺能减轻IBS患者腹泻和排便急迫感等症状。但要注意便秘、腹胀等不良反应。轻者可选用黏膜保护剂，如双八面体蒙脱石等。
（3）导泻药  用于便秘，一般主张使用作用温和的轻泻药以减少药物的不良反应和药物依赖性。常用的有容积形成药如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇。避免长期使用刺激性及高渗透性的药物，如大黄等，因为此类药物长期使用会使肠道自主运动功能减弱，加重便秘。
（4）促动力药  促动力药物能增加消化道的推进性运动，促进胃肠内容物顺行性转运，如纳络酮、多潘立酮，西沙必利等。由于5-HT4受体激动剂如西沙必利、替加色罗等存在严重的心血管不良反应，后者已经在美国暂时停止销售。
（5）调节内脏感觉的药物  包括阿片肽受体激动剂、5-HT4受体激动剂、生长抑素及其类似物和抗抑郁药，这些药物对IBS均具有潜在的治疗作用。阿洛司琼是选择性5-HT3受体拮抗剂，可以减慢小肠、结肠的转运时间，提高内脏的痛觉阈值，减少小肠的分泌和对水、电解质的吸收。其他的5-羟色胺分泌的调节药西兰司琼和伦扎必利正在研究当中。在51个双盲研究的Meta分析中仅仅2项研究提示，抗抑郁药是有效的，要注意的是三环类抗抑郁药可以加重便秘。帕罗西丁可以提高患有严重IBS病人的生活质量，减轻其疼痛。建议抗抑郁药用于有严重的腹泻症状患者。
（6）其他药物  一般不主张应用抗生素，因为长期应用会加重症状，而且在停药后菌群往往会回复到治疗前的状况。部分腹泻型患者可能存在肠道内菌群失调，可选用微生态制剂，如双歧杆菌等。
值得注意的是，一些抗抑郁药和5-羟色胺等调节药物，仅在成年人中应用较多，而在儿童中应用鲜有报道。目前，IBS治疗方法选择均为经验性，尚无一种方法或药物对所有的患者都有肯定的疗效。因此，有必要开展进一步深入研究，采取个体化和循序渐进的综合治疗。