慢性丙型肝炎伴席汉综合征1例 zt

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病例资料：患者女性，48岁，体质量60kg。主因抗-HCV阳性20年于2009年8月8日入院。20年前因产后大出血而输血1200ml。发现席汉综合征7年，此后服用强的松5～10mg/d，甲状腺素片30mg/d。体检：皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，甲状腺无肿大，心、肺听诊未闻及异常，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：ALT 20U/L，HCV RNA 3.4×105IU/ml；甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体均阴性；促甲状腺素（TSH）1.4mU/L、血清游离T3 4.6pmol/L，血清总T3 2.3nmol/L，血清总T4 96nmol/L。HCV 2a基因型。自身抗体：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗肝细胞溶质抗体均阴性。肾功能正常，尿常规正常。

　　入院后诊断为：（1）慢性丙型肝炎，轻度；（2）席汉综合征。继续服用强的松及甲状腺素片。抗病毒治疗应用聚乙二醇干扰素α（PEG-IFNα）180μg，每周1次皮下注射，利巴韦林800mg/d。治疗第2周复查HCV RNA< 1000IU/ml，肝功能正常，血液分析指标正常。治疗第4周 HCV RNA<1000IU/ml，肝功能、血液分析、甲状腺功能正常。治疗第12周时患者出现眼睑、双下肢水肿，复查血红蛋白（HGB）下降为6.3g/L，白细胞计数下降为2.2×109/L，中性粒细胞0.8×106/L，甲状腺功能正常，HCV RNA< 1000 IU/ml，肝、肾功能正常，停用利巴韦林，PEG-IFNα-2a减量为90μg每周1次皮下注射，同时应用“地榆生白片”等。第16周复查HGB 98g/L，中性粒细胞0.9×106/L，加用利巴韦林600mg/d，干扰素剂量不变。第18周时复查，HGB 95g/L，中性粒细胞1.0×106/L，利巴韦林恢复为800mg/d，干扰素180μg。此后每月复查肝功能、甲状腺功能均正常，HGB维持在90g/L，中性粒细胞1.0×106/L。共治疗48周，治疗结束时复查HCV RNA<1000IU/ml，抗-HCV 阳性，肝、肾功能正常，甲状腺功能正常，HGB 96g/L。停药后随访6个月，HCV RNA<1000IU/ml。

讨论：本例患者为中年女性，因分娩大出血导致席汉综合征，存在甲状腺及肾上腺皮质机能减退。该患者为慢性丙型肝炎，ALT正常，HCV RNA阳性，非基因1型，治疗2周时HCV RNA低于检测低线，实现了早期病毒学应答，但此患者存在感染HCV时间长，年龄大于40岁，治疗中HGB及中性粒细胞下降，利巴韦林及干扰素曾减量应用约8周，同时存在席汉综合征，需长期服用激素替代治疗等不良因素，为实现持续病毒学应答故将疗程延长至48周。

　　席汉综合征是是由于垂体疾病致TSH不足而发生继发性甲状腺功能减退。原发性甲状腺功能减退症，除甲状腺功能不足外，其他内分泌腺功能亦可能低落。原发性甲状腺功能减退症的黏液性水肿外貌更为显著，血胆固醇浓度增高更明显，心脏往往扩大。原发性甲状腺功能减退症TSH过度反应，腺垂体功能减退可无TSH升高反应，下丘脑性者则呈延迟反应。最具鉴别价值的是血浆TSH测定，在原发性甲状腺功能减退症中升高，而在腺垂体功能减退症中不可测。

　　有关干扰素治疗导致甲状腺功能减退症的原因多为在治疗过程中诱发甲状腺自身免疫抗体所致。干扰素并非直接导致自身免疫性疾病，而是增高原有的甲状腺自身抗体水平，故在治疗前及期间必须监测甲状腺自身抗体水平。患者有席汉综合征病史，治疗前抗甲状腺抗体阴性，服用甲状腺素片后，TSH、血清游离T3、T4正常，抗病毒治疗期间未出现甲状腺功能异常，所以能够完成抗病毒治疗疗程，实现持续病毒学应答。

　　肾上腺皮质激素可以抑制多种免疫反应，而且这类药物可能帮助病毒在分子水平上大量复制。此患者抗病毒治疗实现持续病毒学应答后，继续小剂量肾上腺皮质激素替代治疗，是否会造成丙型肝炎的复发还有待于进一步观察及研究。