好医生是怎样炼成的

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医生是个需要终身学习、实践、受教育的职业，需要永不满足、不断学习的强烈愿望，需要精益求精、服务牺牲的崇高精神，需要淡泊名利、宁静致远的精神境界。而这一切品德的形成，离不开一个关键的阶段——毕业后的住院医师培训。

　　日前，英国爱丁堡皇家外科学院和香港外科医学院通过严格的考察认证，在中国大陆的医疗机构中，首选在北京协和医院挂起“普通外科住院医师培训中心”的牌子。这不仅意味着中国的住院医师培训得到了国际认可，更意味着在新的里程碑下，中国青年医师培养的一次新的起航。

　　协和住院医师培养制度源自20世纪初北美医学教育改革产物的“霍普金斯医学教育模式”。其与中国传统的“大医精诚”道德价值观相结合后，因突出强调知识、技能和素质3大要素的有机结合和“奇高的成才率” ，而被称为“通向医学大师的必由之路”，迄今被医界奉为经典。如今，随着时代的巨变，医疗卫生领域的制度变迁、观念变迁、技术变迁，特别是临床医学的专科化和纵深发展趋势，以及医患关系的变化，难免在住院医师培养制度上留下烙印。人们不禁要问，经历了88年风雨历程的协和住院医师培养制度还能不能散发出当年的醇香？

　　

　　24小时on call

　　——让终身学习、整体思维、忙碌奉献成为一种习惯

　　

　　协和的住院医师分为4个等级，即第一年助理住院医师、第二年助理住院医师、第一助理住院医师和总住院医师。这是一个将知识转化为能力的阶段，是成为一名合格医生的基石。临床医生是一个非常特殊的职业。一名医学院校毕业生即使门门功课优秀，也还不是一位合格的医生，不具备独立诊断和处理病人的能力。

　　协和的住院医师24小时负责制规定，青年医师必须“住在医院里”，执行24小时值班制，在上级医师指导下对所管病人实行“全面全程负责”。住院医师还要坚持参加各种查房，包括责任医师查房、主治医师查房、总住院医师查房、科主任查房、专科教研组查房、全科或全院性大查房；要参加各种临床讨论会，包括各种术前、术后讨论会，出院病例讨论会，死亡病例讨论会，疑难病例讨论会等；还要学习病房管理，学会与医院其他各科、各类工作人员之间的协作，特别是要学会利用旧有的病例资料和有关文献，分析解决诊疗中的难题，同时学会总结自己的临床经验与体会撰写论文。

　　住院医师一天的工作日程总是被安排得满满当当的。我国胸外科及心血管外科的先驱、北京协和医院原外科主任吴英恺教授生前曾这样回忆他做住院医师的经历：“每天6时起床，7时早餐，餐前餐后抓紧巡视自己管理的病人。8时以前赶到手术室，手术很难得在中午以前结束。吃了中饭，下午2时门诊，忙到4时多，又得回病房查看术后患者和重症患者。随之常有新病人入院，就得抓紧病历书写，还要自己做常规化验。晚饭后除全面巡视自己的病人外，还需继续写病史和病程记录，整理化验报告等等。一直忙到晚上10时。若有个清闲的晚上，一定要到图书馆去看书、读杂志。”

　　我国现代医学先驱张孝骞教授于1924年来到协和接受了严格的24小时住院医师培养。他结合自身的经历提出，医学生在毕业之后必须“有一个扎扎实实的住院医师培养阶段”，这样才能 “学好临床基本功，锻炼观察能力，养成全面观点，掌握临床思维方法”。著名传染病专家、浙江医科大学老校长王季午教授曾表示，协和的住院医师培养制度“为培养高级医务人才提供了极其宝贵的经验，没有扎实的基础，便不可能在实际工作中达到融会贯通、触类旁通、举一反三的境界”。王季午教授在协和担任住院医师的6年里，一边工作一边进行临床研究，共发表了22篇论文。

　　

　　不拘一格降人才

　　——坚持学术的包容性和跨学科的培养方法

　　

　　旧时的协和住院医师享有优越的生活条件。宿舍是双人间，设有文娱室，可以打桥牌。院内有5个网球场，冬天还有滑冰场。每人发4件制服、7条裤子，包括内衣、手帕，统一由医院洗衣房浆洗。伙食完全由医院供给，一日三餐及两次茶点均非常高级。夜间皮鞋放在门外，第二天早晨上班时，已有专人将鞋上油打光。然而，由于工作紧张、任务繁重，住院医师丝毫不能松懈。

　　在那个通信不发达的年代，老协和是怎样实现整个医院的通信联系的呢？在老协和所有的病房、宿舍、图书馆、病案室、食堂以及各处走廊，都安装有呼唤医师的信号灯。每位住院医师都有一个自己专属的特定号码。当病人病情需要的时候，住院医师在医院的任何角落都能看到信号灯，做到随叫随到。吴英恺教授在他的《我是怎样由实习医师成为外科总住院医师的》一文中生动地叙述：“那个年代，医院的尸检很多，有的时候一天有两三例。一有尸检，全院各处找人的信号灯就都打出‘444’。大家看到这个信号，就不约而同集中到尸检房。”

　　协和的住院医师培养制度不仅接受本校的毕业生，同时也接受其他医学院校的优秀毕业生。不搞近亲繁殖，坚持学术的包容性。毕业于湘雅医学院的我国著名微生物学家谢少文教授，曾在协和受过临床住院医师和住院总医师的训练，他所讲的微生物学课程深入浅出，密切结合临床，深受学生喜爱。

　　轮转是协和住院医师培养的核心制度。外科住院医师轮转的方式是：普通外科一年，其他专业各半年。经过全面轮转后的外科医师，已经掌握了本专业的常见病诊断与治疗方法，到一般医院就可以独当一面了。当然，轮转并不局限在同一专业范围之内，还可以根据工作需要进行跨学科的培养。譬如林巧稚教授就曾要求妇产科的骨干医生必须具有较为扎实的内、外科基础。她派尤娴玲医师到内、外科各做半年住院医师后，再回妇产科做住院医师。当时的病理科主任胡正详教授曾把他手下的年轻骨干派到内、外科任住院医师1~2年，以便使病理学和临床医学有更为密切的结合。正是这种不拘一格、创造性地根据实际需要培养人才的做法，培养出了一批又一批优秀的青年骨干。

　　

　　宝塔尖上的佼佼者

　　——总住院医师阶段是培养高级医务人才的必由之路

　　

　　老协和的住院医师实行聘任制与严格的淘汰制，每年有1/3的人要停聘。而每年只能有一人胜出的总住院医师遴选，更显残酷。如果将住院医师培养比喻为“宝塔”模式，总住院医师就是这个“宝塔”的尖儿。自1924年协和医学院开始有毕业生以来，协和每年要在内、外、妇产各科中推选出一名总住院医师。前14位内科总住院医师依次是：张孝骞、刘士豪、杨济时、谢少文、吴朝仁、钟惠澜、朱宪彝、卞万年、陈国桢、邓家栋、王季午、马万森、郁采蘩、朱贵卿、章安从。

　　总住院医师的职责与住院医师已有明显的不同，不再具体地负责某一位病人的诊治，而是担任科主任的助手、全科事务总管，直接向科主任负责，协助主任处理科内一切医疗和事务工作，配合病房主治医师，帮助、监督住院医师完成日常的病房工作，并保持科室良好的医疗秩序。总住院医师需要熟悉科内所有病人的病情，经常向科主任请示汇报，并协助挑选适合用于教学的病例，作为教授查房或课堂示教之用。

　　总住院医师责任重大、任务繁重，但是收获颇丰。正如1933年~1935年在妇产科做过两年总住院医师的林崧大夫所说：“现在回想起来，两年的总住院医师的生活真是辛苦，真是劳累。但正是这种严格的训练，使我在以后的几十年中，能够自如地应付繁重的临床工作。”曾任外科总住院医师的吴英恺教授说：“经过这一年，在临床外科训练上来讲，真好比跨过了黄河，越过了长江。无论急病、慢病的处理，我总是胸有成竹、手有技巧，逐渐成为一位具有独立工作本领、又有发展前途的外科医师。”

　　总住院医师还要组织并参加各种学术活动，一方面充实提高自己，另一方面在业务上指导别人。王季午教授在回顾担任总住院医师的经历时说：“这种制度不但锻炼了总住院医师本人，也教育和扶植了一代新人，是培养高级医务人才的必由之路。”

　　

　　名医不是速成品

　　——大环境的变迁促使住院医师轮转培养面临挑战

　　

　　基于协和的住院医师培养效果，北京市卫生局启动了全市统一的住院医师培训体系。2007年，北京协和医院参加了北京市卫生局建立的北京市住院医生培训体系，并成立了各个专科的住院医生培训基地。

　　协和外科住院医师培训采用3+X模式，即所有医学生（无论本科、研究生）毕业后均须在外科所有三级学科轮转，每个学科3个月，共3年。3年之后根据住院医师的兴趣及科室需求进行双向选择，进入专科住院医师培养阶段。专科住院医师培养的时限根据学历、学位及个人情况的不同，1年至4年不等。

　　协和内科始终坚持长时段的住院医师培养。在担任总住院医师或进入专科训练之前，住院医师要轮转所有内科三级学科，还要完成急诊和ICU的培训。近年来由于学科发展的需求，外科的专科已进一步细化。住院医师轮转培训由3+X改为4+X，即在原有轮转的基础上增加乳腺外科、肝脏外科等新增科室的轮转。同时，为了应对急诊疑难重症增多的棘手问题，普通外科特别在住院医师进入专科之前增加了半年的急诊外科轮转，以适应急诊的突发状况。

　　然而，大环境的变迁也使协和住院医师培养制度遭遇了诸多挑战。

　　第一，临床医学高度专科化对培养全面思维的人才的挑战。亚专科分科越来越细，怎样去亚专科轮转从而获得最好的培训效果，需要从长计议、统筹安排。第二，国家事业单位目前的用人体制使得进出口受限，特别是出口不畅。单位进人受编制管着，也无法随意解聘员工，大家轮流做总住院医师，缺少竞争与压力。第三，在国家财政对卫生事业投入较少的情况下，医院难以为住院医师提供类似当年的优越待遇。住院医师在投入工作的同时，不得不为衣食住行分心。第四，在医患关系不理想、医患信任缺失的背景下，为规避医疗风险与责任，上级大夫亲自操作多，住院医师动手机会少。

　　名医不是速成品。从青年医师到优秀的医学专家，需要经历漫长的实践打磨，客观上更需要一个好的氛围和土壤。英国爱丁堡皇家外科学院和香港外科医学院在中国大陆首选协和作为普通外科专科医师培训基地，看重的正是协和悠久的历史文化传统、浓厚的学术氛围。但在新的历史时期，如何实现国际标准的住院医师培养本土化，如何使住院医师培训制度继续成为锻造未来中国名医的基石与开端，还需要各方的不懈努力。正如有识者所言，对年轻医生实施严格培养，与其说是一种制度，不如说是一种需要恒久坚守的信念。

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吴聊

桂子

是的，一个好医生得打造很多年。