[战胜乙肝网 ]乙肝复发,再治疗时不可轻易换药

StephenW

http://www.hbver.com/Article/ygfz/ygzl/201105/7305.html
乙肝复发,再治疗时不可轻易换药作者：共抗乙肝    文章来源：战胜乙肝网    点击数：126    更新时间：2011-5-30
　　慢乙肝的难治就在于目前临床上应用的所有口服抗病毒药物都是通过长期抑制病毒复制而减少疾病进展，但由于无法彻底清除位于肝细胞核内的乙肝病毒复制模板cccDNA，因此在停药后，乙肝病毒有可能重新大量复制导致慢乙肝复发。目前，中国已有数百万慢乙肝患者接受了抗病毒治疗，因此相应的停药复发的患者数也在不断扩大、攀升。
　　乙肝复发，再治疗策略需优化
　　虽然抗病毒治疗存在停药复发问题，但其依然是乙肝治疗的关键。相关研究证实：目前在中国上市的4种口服抗病毒药物，停药后复发比率相当。如何对这部分庞大而特殊的人群给出针对性的治疗策略已经成为临床专家和医生亟待解决的难点。
　　今年年初，全国慢乙肝治疗领域10余位知名专家以拉米夫定为参照，共同制定了慢性乙型肝炎经治复发患者治疗策略，并于今年3月在《肝脏》杂志上发表。专家明确指出，对于曾经接受拉米夫定治疗并已停药的患者，如果乙肝复发不可擅自换药，否则会增加治疗难度，一旦造成多重耐药，后续治疗将非常困难。目前推荐使用优化治疗方案，不仅能提高疗效，而且可以节省治疗费用。 该建议将复发患者分为两类，即复发前达到停药标准和未达到停药标准的；根据不同人群，采用不同的优化方案。
　　对于通过拉米夫定治疗达到停药标准，停药后复发的患者，由于对拉米夫定应答良好，应该首先考虑仍给予拉米夫定再次治疗。研究显示：拉米夫定再治患者，更多患者（90%）获得血清学、病毒学应答，e抗原消失快，治疗效果好（83% ALT水平复常），且治疗费用更低，即所谓的“多，快，好，省”。
　　对于未达到停药标准而复发的患者，如停药时未发生耐药，且已经获得了病毒学应答，则再治疗时建议再次采取拉米夫定优化治疗方案：即选择拉米夫定单药治疗，24周时观测疗效，如果病毒阴转，继续拉米夫定单药治疗；如病毒未阴转，则联合阿德福韦治疗；若是在停药前已发生拉米夫定耐药的患者则推荐直接采用拉米夫定联合阿德福韦酯的初始联合方案。
　　专家强调：“对于经治复发患者来说，再治疗时最怕的就是换药，换药将可能导致多重耐药，从而增加治疗难度。如果贯穿优化治疗原则，则可以增加疗效，降低治疗成本。”
　　专家呼吁：不规范停药使复发比率升高，患者停药需谨慎
　　“拉米夫定经治复发患者治疗策略专家共识”指出：年龄大、抗病毒巩固治疗时间短和基础e抗原阴性是乙肝复发的三大预测因素。其中巩固治疗时间越久，患者复发率越低，这与2010年新版《中国慢性乙肝防治指南》对慢乙肝患者治疗时间意见完全一致。一项关于经治患者用药时间与复发率的调研显示：巩固治疗时间少于1年，患者的复发率可达61.9%，反之巩固治疗时间超过1年者，患者的复发率仅为8.7%。
　　但不容乐观的是，目前在慢乙肝口服抗病毒治疗领域，患者对规范治疗的依从性亟待提高，2009年另一项针对患者依从性的万人调研结果发现：63%的慢乙肝患者在口服抗病毒药物过程中都曾经有过自行停药的行为。
　　“慢乙肝患者，首先要坚持长期抗病毒治疗；对于停药后复发的患者，要坚定抗病毒治疗的信心，千万不能将复发归咎于原来治疗方案的失败；而应选择优化治疗策略积极开始治疗，并长期坚持，最终会取得延缓疾病进展，减少肝硬化、肝癌的效果。”专家强调。





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donghufen

不是说，巩固治疗两年，再停药。五年内，累计大部分还是会复发吗？

StephenW

回复 donghufen 的帖子

请仔细阅读: 关键是你的医生的监督下密切监测!

何时可以停止治疗？

理想情况下，抗病毒治疗应持续到表面抗原消失。然而，表面抗原消失的可能性很低：持续使用核苷酸类药4-5年后其概率为0–10%[36–40,42,47] ，聚乙二醇干扰素使用一年期完成后3-5年表原抗原消失率为接近10%。[19]

聚乙二醇干扰素

E抗原阳性和阴性者使用聚乙二醇干扰素48周。两个临床试验的原始数据表明e抗原阳性的病人使用聚乙二醇干扰素24周比使用48周的应答率低，另一个试验数据表明e抗原阴性的病人使用聚乙二醇96周对比使用48周的应答率要高。[74–76]

核苷酸类药

使用核苷酸类药要达到预期的终点才能停止。对于失代偿性肝硬化病人，考虑到中断后病情复发可致命建议终身服药。对于代偿性肝硬化病人，一般建议终身用药; 然而，表面抗原消失或e抗原转换后完成适当的巩固治疗期（治疗前e抗原阳性的病人）可以考虑中断治疗，但应密切监测以确保一旦病毒出现反弹或谷丙转氨酶数量升高要以及时重新治疗。

对于前期肝硬变的e抗原阳性病人，应该持续治疗直到e抗原发生转换(e抗原阴性，e抗体阳性且检测不到HBV DNA) 并完成12个月的巩固治疗。一项研究发现拉米夫定中断治疗的5年累计复发率为：62%（恐固治疗少于12个月）vs 9%（恐固治疗不少于12个月）。[35]

对于前期肝硬变的e抗原阴性病人，治疗终点不明确。大多数专家建议终身治疗直到表面抗原消失。一个小型研究的原始数据发现，在33名用阿德福韦酯治疗4-5年且至少持续 3 年检测不到血清中的HBV DNA 的病人中，18名出现长期临床缓解且9名在治疗后5年的跟踪中表面抗原消失。[77] 这些数据建议一些病人持续抗病毒治疗几年后可以停止治疗。

donghufen

密切监测也没用。只不过发现的越早，对复发的治疗越有效。
但是如果复发了，还是得从新治疗。
南方医院骆老的博客上说，用核苷，核苷酸类药，E抗原转阴后，再巩固两年，停药。然后5年内，累积大部分人还会复发。

donghufen

谁都知道，如果表抗原消失，表抗体出现时，停药，比较安全。但是这个是不现实的，就连打干扰素都是可遇不可求，更别说核苷类药了。这句话基本没有现在指导意义。
其实对于何时停药不会复发，现在医生根本没有办法。他们也只知道，吃药时间越长，复发越少。
但是这个药不可能一辈子吃下去，就是想吃也不行。哪怕是用恩替，也不知道吃10年后，耐药的有多少。现在用恩替的人不多，时间也不长，根本不知道十年后耐药的有多少。现在用恩替超过5年的人都很少。而且网上有说恩替有致癌性。
对于我这个26岁的未婚人来说，一般30岁之后总要考虑生孩子了吧，总不可能等到十年后37岁了才考虑要孩子。
我现在派罗欣效果不好，很难受啊。核苷类药用了就至少要准备用六七年。停药后可能有全功尽弃。欲哭无泪啊

donghufen

以中国目前的状况，乱用药的情况太多了。不管什么药，便宜下来后，用的人多了，肯定耐药。所以，5年后用恩替的人多了，可能耐药就比现在多多了。就像现在的拉米一样。十年后，可能替诺福苇都不行了。替诺这几年可能就会便宜下来。

donghufen

用1年时间病毒转阴，三年时间大三阳转小三阳，两年时间巩固。至少得6年。6年好漫长啊。估计，现在中国连续用恩替6年的人没几个了。6年还只是最少的时间。为了安全起见，6年还不够。8年-10年可能比较安全。这个费用，加上检验费，比派罗欣还贵了。CCC-DNA的一般15年能够彻底清除，可是没有能够吃15年的药啊。

StephenW

回复 donghufen 的帖子

你的分析是非常合理的.

谁都知道，如果表抗原消失，表抗体出现时，停药，比较安全。但是这个是不现实的，就连打干扰素都是可遇不可求，更别说核苷类药了。
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对的，所以医生说理想情况下，抗病毒治疗应持续到表面抗原消失

其实对于何时停药不会复发，现在医生根本没有办法。
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有办法，使用新的药物和/或组合药物。，但没有理想的解决方案。

他们也只知道，吃药时间越长，复发越少。
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就像对于高血压药物治疗，2型糖尿病，高胆固醇，等等.

但是这个药不可能一辈子吃下去，就是想吃也不行。哪怕是用恩替，也不知道吃10年后，耐药的有多少。现在用恩替的人不多，时间也不长，根本不知道十年后耐药的有多少。现在用恩替超过5年的人都很少。
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非常正确！，使用抗病毒药物的历史很短. 因此对于年轻的人，不要急于治疗，应仔细考虑的治疗选择。不能看得太远。这是一个非常微妙的平衡。

而且网上有说恩替有致癌性。
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目前，没有任何证据.

对于我这个26岁的未婚人来说，一般30岁之后总要考虑生孩子了吧，总不可能等到十年后37岁了才考虑要孩子。
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我想你现在可以有孩子，只有一个传递肝炎宝宝非常小的风险。乙肝婴儿一样珍贵，像大多数人的健康。

我现在派罗欣效果不好，很难受啊。核苷类药用了就至少要准备用六七年。停药后可能有全功尽弃。欲哭无泪啊
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停药后可能成功!

"The future is not ours to see, whatever will be, will be"

StephenW

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15年 - 你必须考虑科学的进步！15年前，你认为你将拥有移动电话，上网聊天，并吃一个Big Mac 汉堡包.

donghufen

我昨天问医生了，如果我这次干扰半年时效果不好。就不用干扰了，也不用核苷，核苷酸药。最多保肝。等待转氨酶升高到200以上或者更高，再用干扰。核苷，核苷酸药，我不会轻易吃。