2010年的美国肝病研究学会颁布的肝癌指南 (节选）

linx

想看全文的可以这里下，http://www.hbvhbv.com/forum/thread-1005316-1-5.html， 9楼，版主上载的。今天大概看了一遍，文章很长，26页，不大可能全给翻出来。不过把肝癌推荐治疗方案部分给摘要出来，希望大家有个参考。医学非我专业，所以以下就是个意思
其实整个文章最重要的是这个图。



其实图中的意思很明了。单个小于2CM-切除。单个或多发（最大3CM, 不多于3个）- 移植或射频。 这是对于极早期和早期可以根治的情况。对于中期-介入，晚期（门脉入侵）-多吉美，末期-对症。

以下是各种疗法的要点：

切除：5年生存可以超过50%。特别适合没有失代偿，没有门脉高压，胆红素正常患者，这些患者5年生存率可以超过70%。术前栓塞化疗没有什么好处。5年内复发率70%，主要预测因素为微血管入侵和微小病灶。复发大多发生在3年内。没有什么疗法确定减少复发。化疗基本无效并且可能是情况更复杂。植入放疗和改进的免疫疗法有希望，但需进一步评估。干扰素似乎有效，但不知是因为它压制了病毒还是真的对肿瘤有效。复发后如果单发，二次切除可能有益。肝移植通常是另一个选择，但复发肿瘤通常多为多发，更易扩散和更加恶性，肝移植效果可能因此打折。

肝移植：早期肝癌是肝移植的适应症。符合米兰标准的5年生存率超过70%。术前系统化疗没有什么好处。术前大多行TACE。在等待时间可能超过6个月的情况下，酒精注射，射频都是有效的控制手段。使用这些手段的主要担心是种植的危险。活体供肝：好处是尽快手术，5年生存率和普通移植无异，但20-40%供体会有并发症。术后化疗对防止复发没有明确效果。

消融术：是无法切除和移植的最好手段。消融对于2cm一下的可以达到90-100%的杀灭，2-3cm 70%，3-5cm 50%。长期生存率和切除相当。对于大于3cm的，酒精注射通常要进行多次。射频效果更好。小于2cm的5年生存率大于70%，与切除相当。对于大于2-3cm肿瘤，消融可能不完全，这点可能比手术差一点。

非治愈性手段。

对于无法手术患者（大/多发，没有癌栓和肝外转移），TACE是一线治疗手段。
意思疗法都不适合时，多吉美为一线药物，但肝功仍基本正常。
放射粒子植入可以引发大量的肿瘤凋亡，但对长期生存影响仍然不明确。

wkx323

很好。我也发一个，上周六（20110521）我“命令”老婆去上海中山医院旁听一个叫做“上海肿瘤学术高峰论坛”的学术研讨会，她拍了一张上海中山医院樊嘉副院长的《肝癌规范化治疗》报告PPT，请专业人士看看中西有无差别。

shijun1927

谢谢上面的   期待下面的

hiuhiu

linx 发表于 2011-5-28 06:45
想看全文的可以这里下，http://www.hbvhbv.com/forum/thread-1005316-1-5.html， 9楼，版主上载的。今天大 ...

小于2公分才切除，是否适用范围太窄了？
我觉得对边界不清，恶性程度高的可能适用，因为再大就会存在微转移，其实切除这样的大创伤治疗反而容易导致播散。而薄膜完整的则可放宽，当然也跟位置有密切关系，不靠近大血管的，播散概率低。

mamahappy

回复 hiuhiu 的帖子

严谨的说，小于2CM才能做切除，范围并不窄，我咨询过从国外回来的医生，只是国内的医院太想挣钱了。

linx

hiuhiu 发表于 2011-5-29 10:20
小于2公分才切除，是否适用范围太窄了？
我觉得对边界不清，恶性程度高的可能适用，因为再大就会存在微转 ...

回hiuhiu版主，是我的过错。原文中还提到，原则上切除没有大小上限。所以你看上面那个图，大于2cm和多发的也有线画到切除一边。当然这个从根治的角度出发。为延缓肿瘤发展和进行的切除不再此进行比较。但在上图中，对进展期肿瘤的治疗就压根没提切除，是否意味着对于这些患者，姑息性切除还不如TACE，多吉美对病人的好处多。切除的一大短处就是复发率很高，5年有70%。
这版上有过许多关于移植和其他根治性治疗的讨论或争论。严格考虑上图中的切除和移植标准，二者5年生存率都在70%以上，没有差别。而切除风险低，创伤小，开销低。但另外一个数据却要认真考虑。切除的在5年内有70%复发率，而复发的肿瘤通常恶性程度更高，复发患者还需要切除，介入，移植等治疗。移植的患者在这5年中复发的比例在15%以下，只要没有复发，现有的药物可以保证大多数移植患者有和普通人一样的生活质量。当然移植后的复发，一样十分棘手。所以如果有10年生存率的比较，移植应该会有比较大的优势。这个比较同样适用于消融这个根治性疗法。其实如果国家提供医疗保障而不用不考虑患者的经济能力，移植应该是有优势的。其实国家也算这个帐，移植后大多数人在3-6个月后即回去上班，又开始交税了。要是一直生病在家不能工作，国家不仅没有税收，还要给救济。所以在大的账面上，移植未必更贵。以上原因应该构成了在欧美的医院里，较多的小肝癌被推荐移植。

在文章中还对放宽米兰标准进行了相当篇幅的讨论。主要结论是没有多少必要。其中一个主要原因是肝源的紧张。放宽米兰标准会给更多的人生的希望，但是另一方面倒置原本在米兰标准内的患者需要等待更长的时间，而更长的等待会导致复发率的上升和生存率的下降，所以从社会总体上考虑，并没有更多的好处。这也从另一方面说明了即使是小肝癌，移植也是宜早不宜迟。

当然这个文章是美国的指南，于中国国情不完全适合，仅供参考。

hiuhiu

linx 发表于 2011-5-29 17:43
回hiuhiu版主，是我的过错。原文中还提到，原则上切除没有大小上限。所以你看上面那个图，大于2cm和多发 ...

解释得非常详细，谢谢！辛苦了。其实移植的复发率低是因为在国外，严格采纳米兰标准。对于米兰标准的小肝癌切除，估计5年复发的概率应该也是不高的。所以移植和切除孰优孰劣，估计还需要更多的统计。国内东肝的吴老应该是不大推荐肝癌肝移植，他们的统计似乎说切除和移植的五年生存率差不多，50%左右，但移植的无瘤生存期更久。

linx

hiuhiu 发表于 2011-5-29 21:52
解释得非常详细，谢谢！辛苦了。其实移植的复发率低是因为在国外，严格采纳米兰标准。对于米兰标准的小肝 ...

的确，对于移植和其它根治性疗法而言，严重影响生存率都是肿瘤复发。移植的5年后通常肿瘤不会回来了，因为乙肝和硬化没有了。可是如果有乙肝合并硬化，5年后新发肿瘤的机会仍然较大。这篇文章中还有一个表，乙肝合并硬化的HCC年发病率高达3-8%，这比我原先看到的数据（好像是年发病率1-2%）要高的多。如果没有硬化，这个数是0.4-0.6%。似乎可以说，如果没有硬化，小肝癌选择切除的长期前景是不错的，而肝硬化使得这个前景黯淡了很多。肝移植一个不容忽视的是长期服药对人的影响。肝移植存活半年以后，死于移植肝失去功能的极为少数。死亡大多与肝脏无关。但是长期的服用抗排异药会导致其他器官的种种问题，肝移植者平均寿命比普通人少6.5年，年龄轻的移植者年龄损失更多，但这个是移植者没有选择的选择。
文中还提到有的小组建议应该将手术切除后的患者马上加入移植排队，这样在一发现复发时可以尽快移植。因为如果发现复发后再排队，通常等到移植就迟了。

hiuhiu

linx 发表于 2011-5-29 23:51
的确，对于移植和其它根治性疗法而言，严重影响生存率都是肿瘤复发。移植的5年后通常肿瘤不会回来了，因为 ...

国外想得果然周全，能够手术时就未雨绸缪。然而国内由于肝源紧张，不少医院都要交钱才能排队。
其实对于没有肝硬化肝癌的，通常恶性程度更高，反而不如肝硬化的进展慢。所以有时非常矛盾，似乎只有重度肝硬化肝癌觉得移植才更值。

大运河

linx说：“如果没有硬化，小肝癌选择切除的长期前景是不错的，而肝硬化使得这个前景黯淡了很多”。
hiuhiu说：“其实对于没有肝硬化肝癌的，通常恶性程度更高，反而不如肝硬化的进展慢”。
究竟什么意思？截然相反的观点？