临床杂记之一：二个无关恐慌的小三阳患者

白衣天使

开篇前言：
从本期开始，我将连续推出系列临床杂记，这些杂记主要内容反映了我临床工作中遇到的患者求医问药中的一些经历和喜怒哀乐的故事，具有代表性，很多患者也许会遇到文章中的主人公一样或类似的问题，这样对于广大的患者朋友，也有借鉴和共勉作用。
文章中的最后，我会作一个总结评价。有关系列详细内容可以关注“海门肝病家园”西祠胡同论坛http://www.xici.net/b1299829/board.asp，也欢迎你回评和互动交流！

                  临床杂记（一）：二个无故恐慌的小三阳患者

     今天，轮到我上门诊，遇到二位患者。
    患者A，女性，44岁，拿着一大堆化验单和一张肝脏CT片子，A是在我们的上一级传染病医院检查的，很具有权威性。检查的结果大致如下：肝功能指标正常（包括白蛋白水平很高，达到45g/l），乙肝二对半定量显示小三阳，HBVDNA定量小于10^3copy/l，肝脏纤维化指标全部正常，肝脏CT提示慢性肝病，肝脏质地欠佳，肝脏多发性囊种。
    A是由爱人陪同来的，她来门诊的原因就是反复询问我，她三年前肝脏很好，怎么现在肝脏变粗了，以后会不会肝硬化，要不要治疗，一连问了好多次。
我耐心地给她解释，她目前的病情很稳定，不需要任何药物治疗，只需定期复查，和加强自身调养，后来我发现她心态很不对，轻度的焦虑和恐惧感，最后我很严肃地告诉她，“如果你再无故恐慌，自我纠结，不是我吓你，你迟早会肝功能异常，要躺在医院里”，经这样一吓，患者也总算松了一口气，她爱人拍拍她肩膀，说“怎么样，现在不怕了嘛，王医生说的很好，本来没有病，自己吓自己，脑出了疾病”，最后患者夫妇心满意足地离开了门诊；
     患者B，男性，56岁，也捧着一大堆化验单过来，他二个月前看过我的门诊，当时肝功能ALT是74u/l，后来我让他查了乙肝二对半定量，和HBVDNA定量，他有乙肝病史3年。他的结果大致如下：肝功能指标ALT 43u/l，乙肝二对半定量示“小三阳”，HBVDNA定量小于10^3copy/l，他来门诊的意思，是想抗病毒治疗。我严肃告诉他，他现在的情况根本不要任何药物治疗，当然也不需要抗病毒治疗，他问我，体内还有乙肝病毒，为何不抗呀，我说，他的肝细胞内是有乙肝病毒，但很少，也不足于复制，他问我以前吃过抗肝纤维化药物：复方鳖甲软肝片，问我继续是否服用，我对他说，不放心的话，先查一个肝脏纤维化指标吧。最后他也很满意地走出门诊。

评点：
1.        这二个患者都是差不多的病情，按照指南上，可以诊断为“非活动性HBsAg携带”，这类病人平时不需要药物治疗，只需加强自我保健，定期复查。
2.        很多类似的患者由于对于乙肝知识的一知半解，看到二对半阳性、看到肝脏B超或CT描述有诸如：肝脏质地欠佳呀，血管走向紊乱呀，包膜欠光滑呀等等，就自以为自己已经到了肝硬化，反复求医问药，这些都是一些错误的观点。
3.        慢性乙肝，在中医上有喜顺达的说法，也就是说保持心情愉快，少点不必要的焦虑和恐慌，反复的不良情绪应激对肝脏脏腑气血有影响，从而引起睡眠、饮食的紊乱，最后恶性循环，导致本来稳定的乙肝病情反复发作甚至加重。



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挚友888888

因为不懂所以想请教；
我LG在当兵时候身体非常健康。不知道什么时候得了小三阳，也不知道看医生。大量的喝酒（在外面），那时家里从来不喝酒。后来也不知道什么时候得了大三阳。在家里泡了各色各样的药酒，晚上会喝一小杯。也不知道什么时候得了肝Ca，现在已经开刀5个月。
目前是保肝防癌。
我想请教你几个问题，在医学届里有没有这样的病例。
1.有没有 (通过治疗从大三阳变成小三阳，从小三阳变成有抗体。成为健康人。)?
2。有没有（肝硬化初期通过药物治疗肝硬化消失了）
3.有没有 （肝癌通过开刀以后不复发）可能性？
Thanks

一字

顶专业人士！

工兵

王教授的观念跟楼主的观念相反：小三阳DNA阴性人群，总量是大三阳的一倍多
继续进一步分解，大致可分为4大块人群
1.HBsAg很高的人群，我一般以高于8万为界限，这部分人本质上含有微量的DNA阳性，这部分人表面抗原基本保持恒定
2.HBsAg4-8万之间的，或许含有微量的DNA阳性，但主体是应该DNA阴性的，这部分人表面抗原是开始衰减的开始
3.HBsAg4万以下的，这部分人表面抗原处于正在衰减中，但因为表面抗原原始基数太大，衰减到拐点需要很长时间
4.HBsAg5000以下这部分人，属于即将阴转者，其衰减过程约耗时3-4年
药物（核苷）对这四大块人群表现不尽相同
1我不主张对第四集团用药，理由是“鸡叫天也亮，鸡不叫天也亮”，不必多投资去争取缩短那少的可怜十几个月
2.对第三集团可以协商用药，因为用药后加速阴转可以提前“以年计算”而不是以月计算
3.对第一第二集团，我主张像大三阳一样，短程的试探，像用水果刀扎大象一样，扎死就欢呼，扎不死就罢手。

乙肝日记

工兵 发表于 2011-5-7 10:22
王教授的观念跟楼主的观念相反：小三阳DNA阴性人群，总量是大三阳的一倍多
继续进一步分解，大致可分为4大 ...

问题的关键是表面抗原的定量检测是比较难的，好像王教授说的表面抗原定量不好检测，一般的雅培定量也不对！只有他本人才能测

工兵

乙肝日记 发表于 2011-5-7 11:29
问题的关键是表面抗原的定量检测是比较难的，好像王教授说的表面抗原定量不好检测，一般的雅培定量也不对 ...

是的，他说雅培，罗氏检查出来的有些是伪值。

syxwjm

本人1955年出生、今年56岁、在4岁时就得肝炎，吃中草药、糖、就恢复正常了，问母亲当时感染的是甲肝还是其它----，她忘了。然而在1997年42岁那年发病了，（从现在观念理解为已进入“免疫清除期”）住院检查：乙肝小三阳、alt220、总胆红素25、其它指标基本正常，通过吊甘利欣、吃垂盆草一个月肝功能正常。此后断续吃了11年中草药（肝达片、小柴胡、鸡骨草胶禳、蜂蜜等），肝功能基本维持在正常的范围。但是到2008年7月又发病了，还是住院：吊美能、谷胱甘肽、当时检查alt180、总胆红素21、CT诊断：早期纤维化，医生建议我抗病毒，我当时有顾虑怕变异耐药，想通过中药治疗纤维化，治疗20天正常后出院。于是8月份进行了抗纤维化治疗：吃了6个月鳖甲软肝片，经检查纤维化四项：HA略偏高、其它正常，B超：肝脏大小正常、肝被膜粗糙、边缘圆钝、回声分布均匀、门静脉13mm、脾脏正常、肝内血管显示不清，结论：早期肝硬化可能。肝功能：alt80、飞波司：17.6kap、显然抗纤维化效果不尽人意。此后调整治疗，停止可纤维化治疗，进行保肝治疗，吃了一年多的利加隆胶禳，alt始终保持在25--30的范围内，但是飞波司检查：16.3kap，与去年差不多，可以说早期肝硬化是肯定的，最近学习了（2010乙肝防治指南）更新版后认识到抗纤维化最佳治疗就是抗病毒治疗，其中对肝硬化非常明确：无论alt正常与否都适应抗病毒，但是在论坛里我看了有份帖子是这样论述：alt正常的肝硬化患者抗病毒是“不得已而为之”国内外专家一致认为其应答较差。我的求诊医生要求我肝穿确诊后可以启动抗病毒，但是我认为即便肝穿确诊为肝硬化，但是alt还是处于低值，对抗病毒的应答有影响，也许我的想法不准确的，但是感到很纠结，所以借此平台请教各位专家、老师、及病况与我类同的正在抗病毒的战友给予指正我的困惑，使我有一条正确治疗路线，避免再走弯路。谢谢各位！

hua_www

像您 这样医德高尚的医生值得所有的医务工作者学习！谢谢您的回复和指教！想再咨询一下，用恩替之前需要再检查一次肝功能和DNA吗？

低点飘移

祝福吧

oppo123

专业就是专业