保肝抗炎治疗

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保肝抗炎治疗：
     
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或者消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病的进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC（肝细胞癌） 及其并发症的发生，从而改善患者的生活质量和延长存活时间。因此，慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、保肝抗炎、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应该进行规范的抗病毒治疗。而乙型肝炎的保肝抗炎治疗则是在抗病毒治疗的基础上或者对那些暂时没有抗病毒治疗适应症的病人先进行保肝抗炎治疗。根据《慢性乙型肝炎防治指南》，肝脏炎症坏死及其所致的肝脏纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能有效抑制肝组织炎症，就有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标 (Ⅱ-2，II-3)。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT的 水平。
保肝抗炎治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT 明显升高的患者或者肝脏组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种保肝抗炎药物，以免加重肝脏负担以及因药物间相互作用而引起的不良效应。
目前常用的保肝抗炎药物主要有四大类：
（一） 缓解炎症类药物
1．甘草酸制剂 主要有强力宁、甘利欣和甘草甜素片，还有美能（复方甘草酸苷片）和异甘草酸镁。
1． 1强力宁具有类肾上腺皮质激素的作用，但是没有激素的副作用；利胆，解毒，抑制体内自由基的产生和过氧化脂质的形成，具有降黄疸和氨基转移酶的作用，可用于治疗急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎。副作用偶见高血压、水肿、低血钾等。
1．2甘利欣是新一代同类产品的药物，其主要成分是甘草酸二铵。具有较强的抗炎，保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎，疗效似略强于强力宁。 严重低血钾症、高血钠症、高血压、心力衰竭、肾功能衰竭的患者忌用。妊娠妇女也不宜用， 新生儿、婴幼儿的剂量和不良反应尚未确定，暂不使用。治疗过程中, 应定期监测血压和血清钾、 钠的浓度。在治疗过程中如出现高血压、血钠滞留、低血钾等情况，应暂停给药或适当减量。
1．3甘草甜素片 具有皮质激素样作用，具有调节免疫的作用、保肝和抗纤维化的作用。用于急、慢性病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化等。具有头昏、恶心、胸闷、口干、乏力、皮疹、低热、低血钾、血压升高、轻度面部或下肢浮肿、体毛增生等不良反应。大剂量应用甘草甜素片可致全身浮肿。长期大剂量应用应监测血钾、血压变化。口服后大部分在胃内分解为甘次酸，易发生类似醛固酮增多症的临床表现。
1．4美能（复方甘草酸苷片）可以治疗慢性肝病，改善肝功能异常。主要成分是甘草甜素、甘氨酸、蛋氨酸。不良反应有低血钾症、血压上升、钠及液体贮留、浮肿、尿量减少、体重增加等假性醛固酮增多等。对于急慢性肝炎转氨酶升高者疗效较佳，并且具有一定的退黄作用。
1．5异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，其主要成分是18-α甘草酸，为一种手性植物药。具有抗炎、保护肝细胞膜以及改善肝功能的作用。适用于慢性病毒性肝炎、改善肝功能异常，不良反应较少。甘草酸制剂由于增量或长期使用，可出现低钾血症，增加低钾血症的发病率，存在血压上升、钠和体液潴留、浮肿、体重增加等假性醛固酮症的危险。
2．苦参碱 是豆科槐属植物苦豆子的种子中提取的生物总碱，性寒味苦，具有清热利湿、退黄解毒和利尿作用。能缓解肝脏炎症，降酶迅速，停药后可能出现反跳，但是重复应用仍然可能有效，部分报道本品具有抑制乙型肝炎HBeAg复制，有一定的抗病毒作用。
3．秋水仙碱 是一种生物碱。因最初从百合科植物秋水仙（Colchicum autumnale）中提取出来，故名，也称秋水仙碱。主要用于病变活动明显的慢性肝炎和肝硬化。目前已经较少应用。
（二）其他护肝药物
1．水飞蓟素 它是一种肝细胞膜稳定剂，可以稳定细胞膜，保护肝细胞不受损害；可以捕捉氧自由基，减轻有毒物质引起的脂质过氧化反应；能够刺激肝细胞内蛋白质的生物合成，促进受损肝细胞复原；具有直接及间接的抗纤维化作用，即可防止肝硬化的出现，又可延缓肝硬化的进程。能对抗肝细胞的坏死，减轻脂肪变性，促进蛋白质合成，抑制丙氨酸氨基转移酶（ALT）的升高，可用于治疗各型病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎。急性肝炎、慢性肝炎、初期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝损害，如服食某种特效药物或经常大量饮酒对肝细胞有损害，可兼服。主要产品有利加隆，西利宾胺等。
2．丹参 有活血化淤、养血安神之功效。近年来研究发现，丹参能改善肝内微循环，降低血液粘稠度，降低肝门静脉压力，调节免疫功能，促进肝细胞再生，抗肝纤维化并使早期形成的肝纤维溶解以及抗肿瘤的作用。能促进肝窦广泛开放，使部分原先休止的肝窦也可开通，提高肝脏的血流灌注，有利于促进细胞DNA合成。可用于治疗急性黄疸型肝炎，慢性肝炎以及淤胆型肝炎。
3．肝制剂  如肝提取物、肝精、肝浸膏等，是在许多国家应用的一种传统药物，含有丰富的维生素B2、、、维生素B12、叶酸、肝细胞刺激因子、嘌呤核苷和各种氨基酸，对实验性肝损伤的肝细胞具有修复作用。
4．肌苷  是腺嘌呤的前体，腺嘌呤则是ATP、辅酶A、核糖核酸的组成成分，参与物质代谢和能量代谢。肌苷的细胞膜通透性良好，能直接进入细胞，转变为肌苷酸，进而变为ATP参与物质代谢，提高许多酶的活性，可能促使受损害的肝功能和肝细胞恢复。改善脏器的功能，对白细胞，血小板也可能有效。
5．易善复（多烯磷脂酰胆碱） 为一种强力肝细胞膜修复剂。当患有肝脏疾病的时候，肝脏的代谢活力受到严重损伤。易善复可提供高剂量容易吸收利用的高能多烯磷脂酰胆碱，这些多烯磷脂酰胆碱在化学结构上与重要的内源性磷脂一致。磷脂是构成细胞和亚细胞膜的重要成分，肝细胞膜含有65%的磷脂，主要是磷脂酰胆碱。易善复中含有的磷脂酰胆碱主要进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，另外，可分泌入胆汁。具有修复肝细胞生物膜、促进肝细胞代谢酶活性、改善血液脂质代谢、抗脂质过氧化和抗纤维化等功效。因此，易善复具有下列生理功能：使受损的肝功能和酶活力恢复正常，调节肝脏的能量平衡，促进肝组织再生，将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式，稳定胆汁。因而为治疗脂肪肝和保肝抗纤维化的一种有效的药物。可用于防治各种原因所致的脂肪肝、酒精性肝病、急性肝炎和慢性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、胆汁淤积性肝炎以及肝胆手术前后的保肝治疗等。
6. 　还原型谷胱甘肽：还原型谷胱甘肽（GSH）是人类细胞质中自然合成的一种肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基（－SH），广泛分布于机体各器官内，对于为维持细胞的生物功能已经呈现有重要的作用。它是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，又是乙二醛酶及丙糖脱氢酶的辅酶，参与体内三羧酸循环及糖代谢。本品能激活多种酶[如巯基(-SH)酶等]，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢过程；它可以通过巯基与体内的自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类物质从而加速自由基的排泄，通过转甲基及转丙氨基反应完成，还原型谷胱甘肽还能保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素（A、D、E、K）。
7. 葡醛内酯（肝泰乐）：是肝脏解毒的重要物质之一。葡醛内酯进入机体后在酶的催化下，内酯环被打开，变为葡糖醛酸而发挥作用，可降低肝淀粉酶的活性，阻止肝糖原分解，使肝糖原含量增加，脂肪贮量减少；并能与肝内及肠内的毒物结合，使之变为无毒的葡糖醛酸结合物而排出，故具有保肝及解毒作用。用于急慢性肝炎的辅助治疗。凡含有羟基、羧基的化合物均可以在肝脏内与葡萄醛酸结合而被解毒，因此可以通过解毒作用而防止毒物对肝脏的损伤。
8. 硫普罗宁：是一种含有游离巯基的甘氨酸衍生物，促进电子传递功能的恢复，改善肝细胞的功能。在一定程度上促进肝细胞的再生，所含的巯基能与自由基可逆性结合而成为二硫化合物，清除自由基。促进重金属由体内经多种代谢途径排出。用于改善各类急性肝炎和慢性肝炎的肝功能；可用于脂肪肝、酒精肝、药物性肝损伤的治疗以及重金属的解毒。
（三）降酶药物
1．联苯双酯  联苯双酯是合成的五味子丙素的一种中间产物，对四氯化碳所致的肝脏的微粒体脂质过氧化、四氯化碳代谢转化为一氧化碳有抑制作用，并降低四氯化碳代谢过程中还原型辅酶Ⅱ及氧的消耗，从而保护肝细胞生物膜的结构和功能。亦可降低泼尼松诱导的肝脏ALT升高，能促进部分肝切除小鼠的肝脏再生。其降酶作用并非直接抑制血清及肝脏ALT活性，也不加速血液中ALT的失活，可能是肝组织损害减轻的反映。对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳以及某些致癌物的解毒能力。对部分肝炎病人有改善蛋白质代谢的作用，使白蛋白升高，球蛋白降低。对HbsAg以及HbeAg没有阴转作用，也不能使肿大的肝脾缩小。少数病人用药过程中ALT可以回升，加大剂量可以使之降低。停药后部分患者ALT出现反跳，但继续服药仍有效。多用于轻度或者无黄疸的慢性肝炎。
2．五味子的保肝作用五味子醇提物以及五味子甲素、乙素、丙素、醇甲、醇乙、酯甲、酯乙等对化学毒物引起的动物肝细胞损伤有明显的保护作用，可抑制转氨酶的释放，使ALT的活性降低。能明显诱导小鼠和大鼠肝微粒体细胞色素P-450的活性。增加肝脏解毒能力。五味子对CCl4经肝微粒体代谢转化后生成的一氧化碳及其在代谢过程中对NADPH的消耗亦能有抑制作用。五味子是益气养五脏的良药，久服没有副作用。该药有护肝、促进肝脏蛋白的合成以及肝细胞再生的功能，并能够增强肝脏的解毒功能，可以使血清ALT明显下降，但是停药以后血清ALT会出现"反跳"。
3．垂盆草  有清热解毒利尿的作用，对急、慢性肝炎的患者均有良好的降酶的效果，它的降酶作用快、幅度大，部分患者停药以后也会出现反跳。护肝宁片，其主要成分是垂盆草、虎杖、丹参、灵芝等。黄色糖衣片，除去糖衣以后显示为棕褐色。味苦、微酸、涩。主要用于清热利湿、益肝化淤、舒肝止痛；退黄，降低血清丙氨酸氨基转移酶。用于治疗急性肝炎和慢性肝炎。并且该药可以使得患者所感觉到的口苦、胃口不好、小便黄赤等湿热症状减轻或者消除。用法用量：口服，一次4-5片，一日三次。
4．山豆根注射液 是从山豆根中提取的生物碱。性苦寒，有清热、解毒、消肿、止痛之功效，它能减轻肝细胞的变性和坏死、促进肝细胞的再生和白蛋白的合成，调节免疫功能。
5．五味子制剂  具有显著的肝细胞损伤拮抗作用，能通过增加肝细胞中游离型核糖体蛋白和rRNA进而加速膜固有蛋白质的合成，使细胞的结构和功能加强，从而增强了肝细胞对毒物的抵御能力和损伤修复能力，有效地阻断毒物所致肝细胞膜损伤后的ALT、AST等酶释放与漏出。对肝微粒体细胞色素P450有明显的诱导作用，微粒体细胞蛋白含量明显增加，并能提高NADPH-细胞色素C还原酶、苯并芘羟化酶等的活性，防止肝内谷胱肝肽（GSH）的耗竭，有利于增强肝细胞解毒功能及抗突变功能。对于外源性以及内源性的自由基损伤具有显著的拮抗作用，其含有的活性成分对VitC-NADPH系统或者半胱氨酸系统诱发的肝、脑、肾细胞微粒体脂质过氧化MDA（丙二醛）的生成具有明显的抑制作用，五味子制剂所具有的强的抗氧化性对抗疲劳、增强衰老机体免疫能力、减少疾病发生等方面具有重要的临床意义。可促进肝细胞内蛋白质和糖原的生物合成，加速氨基酸渗入人体肝脏的速率，改善机体对糖的利用，纠正糖原紊乱，改善脂肪代谢，提高机体能量供应，有利肝细胞功能的恢复。单味五味子有降酶的作用，但是停药以后容易反跳，因而目前多为复方制剂，如五灵丸、五酯胶囊等。
6．小柴胡汤制剂  该制剂用于肝炎治疗有多个方面的作用。除了降酶作用以外，有作者认为还可以促进肝细胞的再生，诱生内源性干扰素，增强巨噬细胞活力和自然杀伤细胞的活力，从而抑制肝炎病毒。
7．清开灵 为安宫牛黄丸改制的复方注射液，具有清热、解毒、镇静、安神等多项效用。此外，对损伤的肝细胞有修复作用。还可以降酶退黄，适用于急性肝炎、亚急性重症肝炎，静脉滴注比肌肉注射效果好。
8．其他 具有降酶作用的中药制剂还包括田基黄、云芝多糖、猪苓多糖、枸杞多糖、黄芩甙等，均有良好的效果。
（四）退黄疸药物
1．苯巴比妥 为长效镇静催眠剂，其具有酶诱导的作用。1）诱导脲嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转移酶，促使胆红素与葡萄糖醛酸结合，加速其从肠道和尿中排泄；（2）诱导肝内Y蛋白，促进胆红素的运输；（3）诱导毛细胆管膜上的Na+／K+-ATP酶活性，使胆汁分泌增加，诱导胆固醇降解酶，促使胆固醇分解成胆酸而排出体外，从而增加胆汁和胆酸的生成。临床上主要用于淤胆型肝炎，但是苯巴比妥对肝脏有轻微的损害作用，对肝功能损害较重的肝炎须慎用。
2．熊去氧胆酸（UDCA） （1） 能拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用疏水性的鹅去氧胆酸、去氧胆酸可与细胞膜中的脂质相互作用，使膜的通透性增高，膜分子极性消失，具有潜在的细胞毒性作用。而亲水性的UDCA极性强，其本身不能形成微胶粒，但能与疏水性的鹅去氧胆酸结合在一起形成非毒性微胶粒，非极性的鹅去氧胆酸处于中央，外层由UDCA组成，UDCA没有明显的去污效应，因而有助于保护磷脂丰富的细胞膜免受鹅去氧胆酸等疏水性胆酸的损害。（2） 促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收胆汁淤积时，胆汁生成障碍，胆汁酸及其他具有潜在毒性的胆汁成分在肝内贮留，导致肝细胞损伤，进一步影响胆汁生成。UDCA可以促进内源性胆汁酸的排泌，外源性给予UDCA，通过Ca2+和α-蛋白激酶C依赖性机制增强肝细胞的分泌能力，促进胆汁酸向胆小管排泌，其他的可能机制为促进肝细胞负责胆汁分泌的膜转运蛋白的表达合成；UDCA还竞争性抑制胆酸在回肠的重吸收，因而降低内源性胆汁酸的浓度。（3） 抑制细胞凋亡、抑制炎症和抗氧化作用研究表明，UDCA可抑制疏水胆汁酸和其他毒性物质所导致的肝细胞和胆管细胞凋亡，其机制可能为UDCA抑制了肝细胞和胆管细胞线粒体膜的通透性增加以及可能通过活化表皮生长因子受体及促分裂原活化蛋白激酶而诱导肝细胞的生存信号。UDCA还能降低PBC患者体内炎症介质PGE2的浓度，具有抑制炎症的作用，以及具有清除氧自由基和抗氧化作用。（4） 免疫调节作用UDCA可以降低PBC患者肝细胞膜和胆管上皮主要组织相容性抗原MHC-1的过度表达；抑制外周血单核细胞和B淋巴细胞受刺激后抗体的产生；抑制IL-2、IL-4、肿瘤坏死因子和干扰素的产生，提高IL-10、IL-12水平；通过直接与糖皮质激素受体结合发挥免疫调节作用。UDCA可用于慢性肝炎、淤胆型肝炎、肝硬化、原发性胆汁性肝硬化以及原发性硬化性胆管炎。
3．茴三硫（胆维他）具有促进细胞内谷胱甘肽含量升高，增强肝细胞活力，促进胆汁分泌等作用，是治疗慢性肝炎及胆囊炎的理想药物之一。
4．苦黄注射液 是由苦参、大黄、茵陈、柴胡、大青叶五味中药提取的灭菌注射液。其中茵陈、大黄都具有良好的退黄作用，柴胡能疏肝解郁、引药入肝经，苦参、大青叶能清热解毒、利湿，所以苦黄具有利湿退黄、清热解毒的作用。
5．茵栀黄注射液 由茵陈提取物、栀子提取物、黄芩甙共同组成，具有清热、解毒、利湿、退黄之功效。茵栀黄在治疗肝炎方面有以下作用：（1）能通过诱导肝脏酶系统增加肝脏对胆红素的摄取、结合和排泄能力。（2）减轻肝脏实质炎症，防止肝细胞变性坏死，促进肝细胞修复和再生。（3）增强肝脏的解毒功能，增加肝细胞内的糖原蓄积，还有抑菌作用。临床上可用于治疗黄疸肝炎，包括急慢性肝炎以及重症肝炎。
6．门冬氨酸钾镁  又称脉安定，含有天门冬氨酸、钾离子、镁离子等。最早是用于治疗洋地黄中毒引起的心律失常，后来发现它有退黄疸的作用。天门冬氨酸在人体内是草酰乙酸的前体，在三羧酸以及鸟氨酸循环中起着重要的作用，使氨与二氧化碳生成尿素，这是肝细胞为维持其正常功能所必不可少的生化代谢。钾离子是细胞生命所必需的，是高能磷酸化合物合成分解的催化剂。镁离子是生成糖原以及高能磷酸脂不可缺少的物质，是糖代谢中许多酶的活性催化物，还可以增强门冬氨酸钾盐的治疗效应。
7.舒肝宁注射液  舒肝宁注射液是依据《伤寒论》方茵陈蒿汤加减而成的纯中药制剂，在组方时充分兼顾急慢性病毒性肝炎以及多种类型肝脏损害的发病机理及临床特征，通过现代科学工艺技术提取药物有效成分研制出的新一代治疗的急慢性病毒性肝炎和各种肝病的中药注射制剂，主要由黄芪、板蓝根、茵陈和灵芝等提取成分组成。具有调节机体免疫功能，保肝、退黄之功效。

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8.腺苷蛋氨酸（思美泰）腺苷蛋氨酸是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性分子。它作为甲基供体(转甲基作用)和生理性硫基化合物(如半胱氨酸，牛磺酸，谷胱甘肽和辅酶A等)的前体(转硫基作用)参与体内重要的生化反应。在肝内，通过使质膜磷脂甲基化而调节肝脏细胞膜的流动性，而且通过转硫基反应可以促进解毒过程中硫化产物的合成。只要肝内腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范围内，这些反应就有助于防止肝内胆汁郁积。而肝硬化时肝内腺苷蛋氨酸的合成明显下降，这是因为腺苷蛋氨酸合成酶(催化必需氨基酸蛋氨酸向腺苷蛋氨酸转化)的活性显著下降(-50%)所致。这种代谢障碍使蛋氨酸向腺苷蛋氨酸转化减少，因而削弱了防止胆汁郁积的正常生理过程。结果使肝硬化病人饮食中的蛋氨酸血浆清除率降低，并造成其代谢产物，特别是半胱氨酸，谷胱甘肽和牛磺酸利用度的下降。而且这种代谢障碍还可以造成高蛋氨酸血症，使发生肝性脑病的危险性增加。有研究证明体内蛋氨酸累积可导致其降解产物(如硫醇，甲硫醇)在血中的浓度升高，而这些降解产物在肝性脑病的发病机理中起重要作用。由于腺苷蛋氨酸可以克服腺苷蛋氨酸合成酶不足的障碍，故应用腺苷蛋氨酸可以使巯基化合物合成增加，但不增加血循环中蛋氨酸的浓度。给肝硬化病人补充腺苷蛋氨酸可以使一种在肝病时生物利用度降低的必需化合物恢复其内源性水平。在各种试验模型中确已发现腺苷蛋氨酸的抗胆汁郁积作用与其下列作用有关 ：⑴促进腺苷蛋氨酸-依赖性质膜磷脂的合成(降低胆固醇/磷脂的比例)而恢复细胞质膜的流动性。⑵克服转硫基反应障碍，促进了内源性解毒过程中硫基的合成。因此，腺苷蛋氨酸（思美泰）适用于肝硬化前和肝硬化所致的肝内胆汁郁积以及妊娠期肝内胆汁郁积。
综上所述，保肝抗炎药物种类较多，多为广大临床医生长期使用以后积累所得，多年使用对缓解病情行之有效。即使是抗病毒治疗最有效的人群，其最初阶段部分病人转氨酶升高，也需要保肝抗炎药物等辅助治疗。既往数据表明，我国慢性乙型肝炎病人的病程长，转归优于国外同类病人，这固然受多方面因素调控，其中保肝抗炎药物的干预和保护是重要因素。虽然抗病毒治疗正在改变与病毒活跃相关的慢乙型肝炎病人的命运，但是不能取代保肝抗炎治疗，两者不可偏废。两类药物会在治疗不同适应症的过程中发挥各自的优势，在现有基础上可以提高治疗效果。

病例解读：
患者，男性，28岁。因"乏力、纳差、尿黄5天"入院。患者入院后查肝功能示：ALT1059U/L，总胆红素：89μmol/L。查乙型肝炎标记物：HBsAg(+), HBeAg(+), anti-HBcIgM(+)，查HBVDNA2.7×107copies/ml。患者既往无慢性乙型肝炎病史，查乙型肝炎标记物一直阴性，无乙型肝炎的家族史，因此本次发病诊断为"急性乙型肝炎"。入院后使用美能、还原型谷胱甘肽、舒肝宁等保肝、降酶、退黄治疗，三周以后患者ALT水平降至正常范围，胆红素正常，乙型肝炎标记物仍然为HBsAg(+), HBeAg(+), anti-HBcIgM(+)，但是HBVDNA下降为3.5×104copies/ml，患者症状、体征消失，好转出院。出院以后口服维生素C、肝泰乐等护肝药物，随访半年，患者一直无不适主诉，肝功能一直保持在正常范围之内，乙型肝炎标记物为：anti-HBs(+)、anti-HBe(+)、anti-HBc(+)，HBVDNA为低于检测极限。
点评：该患者入院后拟诊为"急性乙型肝炎"。急性乙型肝炎是一种相对自限性的疾病。其治疗原则是早期发现、早期治疗、尽量减少和避免病情发展或者迁延不愈。强调隔离、充分休息、合理饮食、适当增加营养。用药以退黄、降酶、保肝、提高机体免疫力为主要原则。90%以上的急性乙型肝炎可以自愈，在治疗过程中表现为血清HBV-DNA定量逐渐下降直至无法检出的水平，HBsAg逐渐消失，抗-HBs出现；e抗原血清转换至e抗体消失；HBcAb可以长期存在。这些转变自发病开始，一般在6个月内完成。急性乙型肝炎一般不需要抗病毒治疗，但是有些急性乙型肝炎会慢性化，其发病率一般在5%-10%左右，这些人往往存在免疫功能低下，包括：移植、化疗和使用免疫抑制剂的患者等。在感染乙型肝炎以后无法彻底清除病毒，需要短时间使用抗病毒药物，尽快控制体内的病毒复制。对于明确诊断为急性乙型肝炎的患者，动态观察血清学变化，在6个月左右HBV-DNA定量仍然阳性者（＞103copies/ml）和/或HBsAg阳性者，可以使用抗病毒药物，最好选择干扰素治疗。

问题解答：
1. 罹患了慢性乙型肝炎的病人是否什么保肝抗炎药物都能服用？
答： 某些肝炎患者因求治心切，往往相信虚假宣传，服用各种自制的所谓保肝抗炎药物；有的长期服用所谓"偏方"、"验方"、"秘方"等，有的使用药物不符合适应症，硬性乱用；有的重复大量使用所谓保肝药物；有的误认为中药没有毒副作用，不加选择随便使用。肝脏在这些零乱、复杂的药物形成化学反应的影响下，中毒情况越来越严重，肝脏损害日见加重，出现了药物性的肝脏损伤。事实上，保肝抗炎药物导致的"药物性肝损"也是屡见不鲜的，甚至会造成严重的肝功能衰竭。专家提醒，乙型肝炎患者不应该盲目听信一些所谓的偏方、秘方和不实广告宣传，自行停用药物和换用药物，因为这样会耽误了治疗的时机，严重者还可能加重病情。在抗病毒治疗的基础上可以适当地选用抗炎和保肝药物，但是不宜同时应用多种保肝抗炎药物，以免加重肝脏负担以及因为药物之间的相互作用而引起的不良反应。

2. 对于乙型肝炎患者什么时候选用保肝抗炎药物？
答：在《慢性乙型肝炎防治指南》中明确将保肝抗炎治疗作为一个很重要的部分写进了《指南》之中，应该说慢性乙型肝炎的治疗首先是抗病毒治疗，其次可以考虑保肝抗炎抗纤维化的治疗，这是和抗病毒治疗本身并不冲突的，但是保肝抗炎治疗不能取代抗病毒治疗，所以一定要在抗病毒治疗基础上进行保肝抗炎治疗。 一般来说，抗病毒治疗如果有效，这个病人的炎症就会消失，但是刚开始抗病毒治疗之后炎症并不会马上消失，病情会持续一段时间，病情可能会进展。在抗病毒治疗的基础上实行保肝抗炎治疗，一定要注意不要单纯强调保肝抗炎。我们国家的保肝抗炎药物特别多，实际上保肝抗炎药物对病情进展的控制是十分有限的，因此我们现在的态度首先选用抗病毒药物是关键的，保肝抗炎药物治疗可以作为辅助治疗。如果病人转氨酶水平正常，平时担心有病情活动等等，可以考虑选用一些保肝抗炎药物，但是我们不强调转氨酶正常的患者总是吃药，因为这时使用所谓"保肝药物"是没有价值和没有意义的。现在很多药物都有潜在的肝脏毒性问题，药物性肝炎的情况现在也越来越多，因此应当坚持尽量少用药物的原则。所有的药物都是从肝脏代谢的，多用药物反而加重了肝脏的负担，没有必要平时就用保肝抗炎的药物，如果病人转氨酶水平确实高了，可以考虑用一些保肝抗炎的药物。
3. 治疗乙型肝炎是保肝抗炎重要还是抗病毒治疗重要？
答： 随着新药的不断开发并且应用于临床，慢性乙型肝炎的治疗已经进入一个新的阶段。原来慢性乙型肝炎治疗就是传统的保肝抗炎治疗，有少部分采用干扰素药物的抗病毒治疗，或者免疫调节剂治疗。最近这些年，随着大量核苷（酸）类似物的开发，慢性乙型肝炎的抗病毒治疗越来越受到大家的关注，并且也提到非常重要的位置，原因就是抗病毒治疗是一个关键。在感染性疾病的治疗过程中，病原学治疗是关键的。乙型肝炎病毒感染是所有病程发展的一个根本原因，因此抗病毒治疗应该是最重要的。随着核苷（酸）类似物的开发，我们越来越强调抗病毒的治疗。 面对慢性乙型肝炎，有不少医生和病人仍停留在保肝抗炎的层面，对抗病毒治疗知之甚少。其实，保肝抗炎治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或者肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种保肝抗炎药物，以免加重肝脏负担以及因为药物之间的相互作用而引起的不良效应。

4.目前慢性乙型肝炎的治疗抗病毒治疗是主流，是否认为保肝抗炎治疗就一无是处了？
答：　我国慢性乙型肝炎患者以青壮年男性为主，病毒活跃与病情活动密切相关的 人数巨大，已经采用抗病毒治疗者不到1/4，治疗远未到位。诸多临床数据说明，抗病毒治疗显著提高了慢性乙型肝炎患者的生活质量，其利远大于弊。慢性乙型肝炎的治疗已经进入了抗病毒治疗的时代，改善病人的生活质量是医学发展的动力和目标。因此，需要大力推广新理念、新方法，调整治疗方案，提高临床水平。对此不仅要向患者进行宣教，而且要树立医生治病求本，抗病毒治疗是关键的理念，要掌握应用抗病毒药物的适应症和方法，让最新医学成果为更多的病人服务。治疗方案的形成是由循证医学的证据、医生的知识结构与经验、病人的意愿综合而决定的，因此需要冷静的分析。慢性乙型肝炎是病毒引发的免疫损伤，与人体的自身免疫状况密切相关，有些人经过一次发病以后，即使没有经过抗病毒治疗，病情也可能长期稳定。临床上既要遵循治病求本，又要符合个性化的治疗原则。还应该明确指出，目前抗病毒治疗药物并不完善，干扰素属非特异性治疗，副作用多，疗效有限；核苷（酸）类似物只是抑制病毒复制，不能清除病毒，因此停药后的高反复率、用药后病毒的变异耐药问题、需要无限期用药等情况均不能让人满意，这就从根本上影响了抗病毒药物的推广和使用。很多病人在做了性价、风险比以后，仍然愿意接受传统的保肝抗炎治疗。此外，长期大额的医疗费用限制了在平民慢性乙型肝炎患者中开展抗病毒治疗。随着新药的开发，这些问题会逐步得到解决的，使抗病毒治疗达到理想的效果。抗病毒治疗还受到病情、时机、传播方式、合并症、免疫状况等多方面影响。例如学龄前儿童，孕前、孕中、哺乳期妇女，免疫耐受或者过强者，60岁以上的病人等均不宜使用干扰素。我国流行的乙型肝炎病毒基因型以C型为主，C型较A型对干扰素治疗不敏感，其有效率大约在20％～30％左右，这就促使很多医生和患者不愿去尝试干扰素治疗。慢性乙型肝炎的发病机理是由病毒与机体的免疫状态相互作用决定的，当前抗病毒治疗应当考虑最佳适应人群和最佳的时机，因肝功能异常住院治疗的病人中，大约25％以上病人的病原并不活跃，有些病毒虽然活跃，但肝功能损害并不严重或者并不处于抗病毒治疗最佳时机，如果患者病情需要抗病毒治疗，也应该做到知情同意，因为一旦开始治疗便需要长期用药，部分病人用药后疗效不满意或者不优于保肝抗炎治疗。慢性肝炎病程长，允许观察，这就形成了目前选择治疗方案时有些人放弃抗病毒高标准而取中庸，留待今后去完善。保肝抗炎药物以中药占绝大多数，多年使用对缓解病情行之有效。即使是抗病毒治疗最有效的人群，其最初阶段部分病人转氨酶升高，也需要保肝抗炎等辅助治疗。既往数据表明，我国慢性乙型肝炎病人的病程长，转归优于国外同类病人，这固然受多方面因素调控，其中保肝抗炎的干预和保护是重要的因素。抗病毒治疗正在改变与病毒活跃相关的慢性乙型肝炎病人的命运，但是不能取代保肝抗炎治疗，两者不可偏废。两类药物会在治疗不同适应症的过程中发挥各自的优势，在现有的基础上提高疗效。

5.如何合理应用保肝抗炎药物？
答：目前，保肝药物种类繁多，作用各异，价格相差也很大。虽然本类药物一般而言毒副作用轻微，安全性较好，但如果选择和用药方法不当，也会影响治疗效果，增加患者经济负担，甚至产生某些不良反应。因此，合理使用保肝抗炎药物对临床医生来说非常重要。
1．急性病毒性肝炎：多为自限性经过，保肝药物应用宜遵循简单、安全的原则，忌大量、多种滥用。一般给予维生素、肝泰乐，可再选用一种中药如茵栀黄等。
2. 慢性病毒肝炎：病程迁延，病毒难于清除，肝脏损伤与自身免疫反应相关，保肝治疗是主要手段。此时选用保肝抗炎药物更为适当，适当辅以营养补充类药物和中草药，比如美能、维生素类、易善复等，一般选一种药物即可。
3．自身免疫性肝病：往往需要应用激素和免疫抑制剂，保肝药物选用有类激素作用的抗炎类药物为佳，如强力宁、双环醇片或复方甘草甜素片等。本类疾病多有胆汁淤积表现，须加用利胆药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。
4．药物性肝炎：发病机制包括药物直接损伤肝细胞和过敏反应等，往往伴有肝内胆汁淤积，重症须应用糖皮质激素，较轻者以选用抗炎类药物(如复方甘草酸单铵)和利胆药物为主；同时可以加用解毒类药物如还原型谷胱甘肽(泰特)等，减轻药物毒性反应，促进药物排出。
5．脂肪肝：多因肝细胞内脂肪堆积或酒精摄入过多造成、不良饮食生活方式所致。治疗以低脂肪饮食、戒酒等为主，肝功能异常明显者用必需磷脂类如多烯磷脂酰胆碱等。也可以试用熊去氧胆酸。
6．先天性疾病：主要是肝豆状核变性，过多铜沉积于肝组织，应用青霉胺和硫普罗宁。对于各种先天性黄疸患者，各种药物效果均不理想。
7．其他疾病并发肝脏损害：如全身重症感染或肝脓肿等，以治疗原发病为主，保肝抗炎治疗参考急性病毒性肝炎。以上基本包括了临床上应用保肝抗炎药物的各种情况，当然一些更具体的问题，比如是静脉用药还是口服用药? 同类药物选择哪种? 这些都需要结合患者的实际情况包括经济条件而定。总之，临床应用保肝抗炎药物应当遵循简单、安全、有效、经济的原则。

我随心动

文章介绍还是很全面，不错，但大部分患者并不适合保肝降酶。用药需要谨慎。

kxx136

长见识了  

乙样人

我们都搞糊涂了，有的说需要治疗，又有的说不必治疗。都不知听谁的才正确？

太狼

会发病的大部分还是需要治疗的，比较经济的治法就是上面说的保肝抗炎。

hxl567

很全面，不错。

我想见彩虹

正需要这个
干扰反弹，医生建议先保肝治疗，观察半年再做决断

ganyanzhanshi

哈哈哈哈哈，堆积兄，你在这里啊

ccc567

先学习了