问一个关于抗病毒的问题

深蓝的海洋

医生说抗病毒的药需要终生吃的

starwood

对于肝Ca一直有疑问：
我父亲检查AFP值非常低，也就是正常值的1/5水平吧，竟然也被查是Ca。好吧，可能会有人说假阴性。但是我父亲的DNA水平也非常低，我的知识里，肿瘤是由病毒引起的，如果病毒活性很低，为什么会长肿瘤的？

谁能回答这个困惑了我很久的疑问?

另外，像我父亲这样的情况，也需要服用抗病毒的药吗？

伊河01

这个问题也困扰我很久了，我抗病毒转阴后，查到了肝CA，手术后，病毒指数也一直是阴性，肝功正常，就是不知道该不该吃抗病毒药了，问过也多专家，多是说要终身服用了，我现在隔日一支胸腺肽，自己也就调整为隔日吃抗药了，胸腺肽本身也就有抗病毒作用，一年有了，查病毒指数一直正常。

射频后拉米

回复 starwood 的帖子

关于AFP，大约有20-30%的肝癌人假阴性，另外目前检测以全身血液为主，实际上肝脏的AFP浓度分布应该远远高于0-10的具体数值。
关于DNA，目前各个医院1000、500普遍的具体数值检测是不严谨的，原理同上，不能准确反映乙肝病毒的实际活跃程度。只要是乙肝硬化+肝癌，无论DNA阴阳如何，都应该抗病毒。虽然所有的药物都无效清除cccdna（国外有报告说恩替有部分清除CCCDNA的作用），但抑制dna复制，减低癌发的几率，抗病毒还是有预防癌复发的重要作用。

starwood

回复 射频后拉米 的帖子

谢谢拉米的回复！

飞越

看来乙肝硬化+肝癌抗病毒不能停，得一直抗下去了，多谢！

deng245

抗病毒规范治疗也是关键

deng245

浅谈耐药  四、各药的耐药性(2010-08-15 19:05:42)转载标签： 核苷类药耐药位点健康 分类： 乙型肝炎  
kmhadq先生跟帖： 我拉米夫定抗病毒治疗已经2年半，现在最担心的就是耐药的问题了。向我的主治医生说过担心耐药，他的回答是：“接着服，等拉米出现耐药时再说”。我明白“长治才能久安”，不应该坐等耐药的出现……。

“等拉米出现耐药时再说”对我是一声响雷，幸亏kmhadq先生有自己的主意。我遗憾没有早些开博，现在需要克服老年的一些不便，坚持到最后。

我常接诊来自各地的耐药患者，有的确很棘手，少数需要去香港买替诺福韦，这不是一般人都能做到的。所以立意写这系列的博文，目的是：耐药重在预防！

不同核苷类药的耐药性为什么不同？

决定各个核苷类药的耐药性有两个因素：

1、抗病毒的活性：活性强的核苷类药，很快就能抑制病毒复制到最低水平。病毒复制的频率很低，耐药变异当然会很少。

2、耐药的门槛：门槛越高，自然越难发生耐药。医学文献中将此称为耐药屏障，这点将在后面举例说明。

不同治疗时期耐药的发生率有什么不同？

开始治疗时病毒复制的频率很高，病毒是在复制的过程中发生变异而耐药的，所以在开始治疗的头几年发生耐药的最多。如果治疗几年后还没有发生耐药，此时复制的频率很低，自然耐药也很少了。

拉米夫定有什么特点？

拉米夫定耐药的门槛最低，只要发生204一个位点的变异，就会耐药，每服药1年的耐药率约20%。

许多服拉米夫定后耐药的网友，都检查过YMDD变异，这4个字母代表乙肝病毒的一小段聚合酶，聚合酶是病毒复制所必需的。拉米夫定能与这一小段结合，然后破坏它，病毒就不能复制了。

病毒为了与拉米夫定顽抗，把YMDD中的M改变成V或I（每个字母代表一种氨基酸，聚合酶是一连串氨基酸构成的），拉米夫定不能与变异了的小段聚合酶结合，也就不能破坏它，于是病毒就对拉米夫定耐药了。这个M是聚合酶的第204个氨基酸，就是拉米夫定耐药的位点。

因为拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦都是核苷，都可以发生同是204位点的变异，所以交叉耐药。其实，服核苷类药（不管是哪一中核苷）耐药的患者，都是204位点的变异。

乙肝病毒的204位点变异后，病毒的复制活性反而变弱了。如果继续服拉米夫定，病毒再增加一个180位点的变异，复制活性会增强，也就是耐药性比单一204变异更强了。

阿德福韦有什么特点？

阿德福韦是核苷类药中的核苷酸，与上述3种核苷不是同一类，所以不会与他们交叉耐药。

阿德福韦疗效最佳剂量是30毫克，因为有轻度肾毒性，现在只用10毫克，所以抗病毒活性最低。

阿德福韦耐药变异一般发生2个位点：236和181，所以比拉米夫定和替比夫定的耐药门槛要高一些。第一年不耐药，第二年有1.6%、第三年3%、第四年8%会耐药。

恩替卡韦有什么特点？

在国内现有的四种核苷类药中，恩替卡韦的抗病毒活性最高，绝大多数服药患者，能在1年内把病毒定量（即病毒复制水平、或复制频率）降到检测的底线，自然耐药就很少了。

恩替卡韦发生耐药的门槛也很高，要有3个位点变异才能发生耐药，而且必需先有拉米夫定的2个位点变异（交叉耐药），然后再加上它自己的1个位点，才是真正的恩替卡韦耐药了。

如果你对上面说的已经清楚了，那你就能回答：为什么拉米夫定耐药，改用恩替卡韦需要每天2片？而且最好只用6个月，再改回拉米夫定加阿德福韦就行

deng245

浅谈防止耐药  三、6～12个月，清除病毒到检测的极限(2010-08-01 18:25:00)转载标签： 预防耐药恩替卡韦健康 分类： 乙型肝炎  
金鱼眼泪先生的跟帖：2007年4月转氨酶升高，HBV DNA 3.36×10的7次方，选用阿德福韦到2007年12月5次方后不再降低。改服替比夫定3个月后病毒转阴，但到2010年6月病毒反弹2.27×10的6次方。我都30岁了，准备要小孩，怎么好？博主回复：你2007年4月病毒7次方，初用阿德福韦9个月病毒5次方。此药抗病毒活性最低，病毒7次方需要更高档的药。07年12月改服替比夫定单药，此药1年的耐药率>5%，用单药超过1年有风险。你到2010年6月发生耐药，造成你此时的困难。用药不能不谨慎，不能没有计划。

核苷类药治疗开始的6～12个月中较少耐药，却在很大程度上决定以后是否可能发生耐药。

病友们在开始治疗前必需根据自己的病情（“大三阳”还是“小三阳”、有没有肝硬化、病毒水平的高低等等），在医生的帮助下，计划好长期治疗方案，目的是有效和不耐药。

什么是防止耐药的第一原则？

要防止耐药，在开始服用核苷类药的头6～12个月，必需把病毒水平降低到极限（检测限的底线，或称转阴）。这是最先要做到的，又是最最重要的，所以我把它称之为“防止耐药的第一原则”。

如果你正想选择用核苷类药治疗，还没有开始，那就请你好好考虑。

现在一共有5种核苷类药，根据临床试验的结果，虽然不是很准确，按1年内能达到的抗病毒效力，大体可以排列如下：替诺福韦能抑制病毒复制9次方，恩替卡韦8次方，替比夫定7次方，拉米夫定6次方，阿德福韦5次方。

如果你是“大三阳”，病毒水平是8次方，当然应该选择恩替卡韦，它是国内能买到的抗病毒能力最强的药；如果你是7次方，可以用替比夫定；6次方可用拉米夫定；5次方用阿德福韦。

多数治疗的结果如此，但临床应用中有个体差异，如有些7次方的患者，用拉米夫定1年内、甚至不到1年就检不出病毒，价钱便宜多了，家境不宽裕的也可先试用6个月。

“第一原则”的根据是什么？

说简单一点，“第一原则”要求尽快把病毒复制降到检测限的底线，为什么要这样？有两条理由：

一、在《浅谈耐药二》中曾经谈到：耐药由于某一位点的变异，变异只能在复制过程中产生，病毒复制频率越高，耐药的发生率也越高。把病毒复制降得越低，耐药变异发生率也会越低。

二、在《浅谈耐药一》中曾经谈到：核苷类药从开始服用，就会从野毒株发生很少数耐药的变异病毒株，它们会转变成耐药变异的cccDNA，贮存在肝细胞的细胞核里。随着治疗的进行，耐药的cccDNA也会累积得越来越多。尽早把病毒复制频率降低，耐药的cccDNA就会积得少一些，这样才可能降低治疗后期发生的耐药率。

怎样才能做到“第一原则”？

1、如果家境宽裕，即使开始治疗时病毒水平不是很高，最好也用恩替卡韦。譬如你的病毒水平只有5次方，无论用恩替卡韦或拉米夫定，在6个月时都能把病毒降到检测限的底线（每毫升血清500或1000拷贝），实际可能是有差别的，恩替卡韦比拉米夫定的抗病毒效力强100倍，有理由推测服恩替卡韦会把病毒复制率压得更低。

2、肝硬化和“小三阳”肝炎需要更长时期维持治疗，如果家境宽裕，最好也用恩替卡韦。因为恩替卡韦在3年内罕见耐药，以后改用较低档的药，等于多了3年罕有耐药的安全期。

达不到“第一原则”怎么办？

因为拉米夫定和替比夫定在1年内分别有20%和5%会耐药，如果治疗到6个月时还没有降低够2次方，估计1年内也不会降到检查限的底线，为避免耐药，最好换用较高档的恩替卡韦，如药费负担不了，至少加用阿德福韦的国产药代丁。

当前内地经济还不发达，有些患者病毒水平很高，也用阿德福韦，少数也可能几个月内降到检查限的底线，多数到6个月时还没有降低2次方，转氨酶有时也不正常。虽然效果不好，因为初用核苷类药的“大三阳”患者，阿德福韦在1年内不会耐药，可以等一等再看。

如果到12个月时还没有降到检查限的底线，虽然阿德福韦在2年内也很少耐药，继续单药还是不好，为什么呢？

当前国内市场核苷类药中的“核苷”有3种（恩替卡韦、替比夫定和拉米夫定），而核苷酸暂时还只有阿德福韦1种。为预防替比夫定和拉米夫定耐药，需用阿德福韦；最后用单药维持，也以阿德福韦较好。任何长期方案，当前用药时间最长的是阿德福韦。阿德福韦虽然短时间不会耐药，但是耐药并不是突然发生的，而是逐渐累积的，虽然暂时不会耐药，以后也有可能会累积耐药，这在以后的博文中会有说明。