转：乙肝病毒复制方式，请大家讨论

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完整的乙肝病毒(Dane颗粒)在肝细胞表面附着并穿过肝细胞膜，脱去由表面抗原HBsAg组成的外膜（外衣），由核心抗原HBcAg构成的核衣壳包裹着HBV DNA进入肝细胞浆内，再脱去核衣壳（HBV DNA的内衣），最终乙肝病毒的HBV DNA进入肝细胞核。乙肝病毒的DNA是部分双链、有缺陷的DNA，进入肝细胞核后，经过修复，把单链的部分补齐，形成完整的双链DNA，即cccDNA。



cccDNA在肝细胞核内形成后很难被清除，只有通过机体的针对乙肝病毒的特异性细胞免疫将感染的肝细胞完全破坏、溶解，才能将cccDNA清除。cccDNA是HBV DNA复制的基地，是慢性乙型肝炎持续感染的根本原因。只要cccDNA存在，就会不停地复制出乙肝病毒的RNA，再逆转录成HBV DNA，同时制造出各种乙肝病毒复制所需要的蛋白质，如HBsAg、HBcAg、HBeAg及乙肝病毒多聚酶等等。在肝细胞浆内，乙肝病毒的蛋白质与cccDNA转录出来的RNA重新组装成新的病毒，RNA再逆转录成DNA，包装上HBsAg后形成最终成熟的完整病毒，完整的病毒从肝细胞内被释放入血，重新感染未感染的肝细胞。这就是乙肝病毒从感染肝细胞开始到复制的新子代病毒释放入血的整个生命周期。



广义的HBV DNA包括血清内及肝细胞内的DNA及肝细胞核内的cccDNA。但一般临床上我们所说的HBV DNA指的是血清内的HBV DNA，表示有多少个病毒颗粒在血液内。

cccDNA只存在于肝细胞核内，在血内查不到。只有经过肝活检，从活检穿刺的肝组织内才能查到cccDNA。感染的肝细胞内一般有20-30个分子的cccDNA。

   

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乙肝病毒e抗原（HBeAg）是乙型肝炎病毒（HBV）产生的重要抗原之一，虽然HBeAg并非病毒复制所必须，但核苷酸序列变异导致HBeAg低表达或不表达在疾病进展中的作用不容忽视。

    HBeAg的免疫调节作用

    HBeAg由HBV前C基因区和C基因区共同编码，是一种非壳体化分泌形式的核心蛋白，它自肝细胞分泌，最终进入血液循环。HBeAg对于HBV感染和复制并非必不可少，它主要起到免疫调节作用，以帮助病毒建立持续性感染。HBeAg的免疫调节作用体现在，它可通过抑制HBV前基因组mRNA进入核衣壳的壳体化过程，对DNA复制进行负调控，最终使病毒抗原表达和呈递不易被T细胞发现。此外，作为一种免疫耐受原，它还可以弱化宿主针对病毒感染肝细胞的免疫应答作用。

    在临床检测时，血清HBeAg阳性反映肝脏中HBV活跃复制，但HBeAg阴性则有两种可能：① 如果HBV慢性感染者的丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常，且HBV DNA阴性，则HBeAg阴性提示为非活动性乙肝表面抗原（HBsAg）携带者；② 如ALT升高，且HBV DNA阳性，提示体内HBV可能发生突变，导致HBeAg阴性， 为HBeAg阴性慢性乙型肝炎（CHB）。

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1．HBV cccDNA的清除：HBV cccDNA究竟是如何被清除的尚不明确，机体清除cccDNA是否需要摧毁宿主肝细胞亦存争议。有学者认为细胞内cccDNA的清除是基于一种非溶细胞机制，至少在抗病毒治疗过程中cccDNA的下降是如此，但也有学者认为清除细胞内的cccDNA就必需“杀死”肝细胞[10-11]。而关于乙型肝炎的“痊愈”（resolved）是否需要彻底清除cccDNA亦值得进一步探索，因为在HBV急性感染痊愈或抗病毒治疗后HBsAg消失的患者中，肝细胞内仍可有cccDNA存在。

2．HBV cccDNA的半寿期：关于HBV cccDNA池的确切半寿期，现有的资料是相互矛盾的。Civitico和Locarnini[12]在DHBV先天感染的原代培养鸭肝细胞中，测得cccDNA的半寿期平均为3～5d，Delaney等[13]在HBV转染的HepG2细胞中测得cccDNA半寿期为3d。但Addison等[14]在先天感染DHBV的北京鸭中，测得的DHBV cccDNA的半寿期为35～57d。Zhu等[15]在土拨鼠肝炎病毒慢性感染的土拨鼠中测得土拨鼠肝炎病毒cccDNA半寿期33～50d。两组结果相差甚远，可能与使用的实验模型不同有关。

动物模型中进行cccDNA的半寿期测定更有意义，如果测定的结果准确的话，对抗病毒治疗有更大的指导价值。但在活体内进行cccDNA半寿期测定的最大难度在于cccDNA池是不断被细胞内的子代病毒rcDNA补充和更新的。因此，要进行真正意义上的肝组织内cccDNA半寿期测定，必须满足下列两个条件之一：一是胞质内的病毒基因组DNA向细胞核内转位，进而合成cccDNA进程的过程被完全阻止；二是细胞核内cccDNA的起始量和病毒基因组DNA向细胞核内转位的速度是已知的或可以计算得出的。但这两个条件就目前的研究水平而言似很难实现，在上述cccDNA半寿期测定实验中研究者也均未予以充分的证明，因而有关cccDNA半寿期测定的结果其实都是不可靠的。

三、小结与展望

研究HBV cccDNA在肝组织内的扩增和清除动力学的重要意义在于，如何通过cccDNA的动力学研究去找到抑制乃至清除cccDNA的途径，为临床治疗HBV感染提供有益的指导和帮助。HBV cccDNA动力学中一些主要环节到目前为止仍然不清楚，例如rcDNA是如何进入细胞核的、rcDNA进入细胞核后如何转变成cccDNA、cccDNA池扩增的调节机制如何、cccDNA的半寿期究竟有多长、cccDNA是如何被清除的等，这些关键环节的澄清，将可能使慢性乙型肝炎的治疗迈上一个新的台阶。

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乙肝病毒的结构
和绝大多数病毒一样，HBV具有相对简单的结构，由DNA和包绕它的蛋白质组成(见图)

　　HBV的结构。病毒的组成包括：内部的核心部分——含DNA和DNA聚合酶(病毒复制所需的酶)，包围核心的外壳(或衣壳)以及外部的包膜。衣壳和包膜都由蛋白质组成。

　　绝大部分HBV的蛋白质都能刺激免疫系统，因而都被称为抗原：

　　核心蛋白——乙型肝炎核心抗原，简称HBcAg；

　　包膜蛋白或表面蛋白——乙型肝炎表面抗原，简称HBsAg；

　　核心蛋白的另外一种蛋白组分——乙型肝炎e抗原，简称HBeAg。

　　HBV可以感染多种细胞，但它更倾向于感染肝细胞，其中原因尚未明了。HBV与肝细胞表面的一些小蛋白(受体)结合，进入细胞。一旦成功进入肝细胞，HBV可利用细胞的复制系统复制自身的DNA，并产生自身的蛋白质。尽管肝细胞已被感染，但病毒并不引起细胞明显的损伤，细胞在有病毒存在的情况下持续存活。由于HBV并不杀伤被其感染的细胞，因而HBV是一种不具有细胞毒性的病毒。HBV感染后产生的肝损伤(或肝炎)并非由病毒引起，而是机体自身的抗感染免疫应答所致。受感染肝细胞的破坏导致血中丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平的显著升高(ALT是一种由肝细胞产生的酶，当肝细胞受到损伤时，该酶被释放入血)。

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乙肝病毒基因组的结构特点和功能
乙肝病毒（HBV）的基因组DNA结构很奇特，是一环状的部分双螺旋结构,长约3.2kb。其中的2/3为双螺旋结构，1/3为单链，这就是说，DNA中的两条链不等长。长链的5'端与3'端无共价连接，而是与一种蛋白质共价相连。长链的5'端以250-300对碱基互补结合。长链为负链，短链为正链。短链的长度视病毒而异，一般长约1.6-2.8kb,约为长链的2/3。短链之间的空隙可由病毒颗粒中的DNA聚合酶充填。乙肝病毒是目前已知的感染人类最小的双链DNA病毒。为了能在细胞内独立复制，病毒在很小的基因组中尽量容纳大量的遗传信息。因而HBV的基因组结构显得特别精密浓缩，充分利用其遗传物质。

　　重叠的基因序列比较多，HBV基因组中已确定的开放读框有4个,分别编码病毒的核壳（C）和包膜（S）蛋白，病毒复制酶（聚合酶)及一种似乎与病毒基因表达有关的蛋白质X。在S基因前面的两个小ORFs与S基因ORF属于同一个读框，可以将ORFS通读下去，编码两种S蛋白相关的抗原，这两种抗原也存在于病毒颗粒的表面，这两个抗原分别称为前-S1(pre-S1)和前－S2(pre-S2)。同样，在ORFC前面也有一短的ORF，称为前－C(pre-C)，编码一较大的C蛋白相关抗原。所有这些ORF都在负链DNA（长链）上，其中S基因完全重叠于聚合酶基因中，X基因与聚合酶基因、C基因重叠，C基因与聚合酶也有重叠。最近，Miller等人在HBV基因组中又发现两个ORF,即ORF-5和ORF-6，这两个ORFs与X基因重叠，其中ORF6不是由负链DNA编码的，而是由正链DNA编码。这两个ORF的功能目前尚不清楚。

　　调节序列位于基因内部，这也是HBV节约使用遗传物质的一种方式。与HBV基团组复制有关的序列有：短链顺向复制序列（DR1和DR2）和U5样序列（因与反转录病毒末端的U5序列类似面得名）。DR1和U5位于前－CORF中，是合成DNA长链的起始部位，DR2位于聚合酶基因与X基因重叠处，是DNA短链合成的起始部位。

　　与HBV基因表达有关的信号序列有4种：[1]启动子，[2]增强子，[3]polyA附加信号，[4]糖皮质激素敏感因子（GRE）。由于HBV基因组中的基因分别转录于3种HBVmRNA转录本上，因此，相应地在病毒基因组中每一转录本近5'端也至少应有3种RNA聚合酶Ⅱ启动子，虽然这些启动子的基因序列尚不知，但这些启动子显然存在于编码蛋白质序列内。增强子（ENH）位于聚合酶基因中；polyA附加信号位于CORF中；而GRE位于SORF和聚合酶基因中。GRE是与激素受体结构的DNA片段，结合后能使某一已知基因转录水平增加。

　　GRE有许多增强子的特征：[1]是起顺式作用的因子，[2]在转录的两个方向均有作用，[3]在距其调节的基因不同距离处均可起作用。

　　从以上可以看出HBV基因组结构严密，组织高效，在已知的病毒中是罕见的。HBVDNA不但在结构上有其独特的地方，而且其DNA复制过程也非常特别。当HBVDNA进入宿主细胞后，首先成为完整的闭环双螺旋DNA，以负链为模板合成全长的“+”链RNA（称为前基因组RNA）。该“+”链RNA被包装在未成熟的核心样颗粒中，同时还有DNA聚合酶和一种蛋白质也被包装在颗粒中。在该颗粒中“+”链RNA作为模板由反转录酶催化合成“-”链DNA，具体机制尚不清楚，可能与腺病毒DNA的复制相似，因为在“-"链DNA的5'端也有共价结合的蛋白质。“＋”链DNA的合成便以该负链DNA为模板和一段RNA为引物而聚合延伸，核心样病毒颗粒在这过程中也成为成熟的病毒颗粒。这时，正链DNA仍没有合成完毕，因而造成病毒基因组两条DNA链长度不一样。

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中和性抗-HBs 抗体出现不代表病毒清除
Zhang ZH等
《J Viral Hepat》


【据2010年8月报道】题：病毒未清除的慢性HBV感染患者HBV表面抗原的清除及中和抗体的出现

HBsAg 至抗-HBs 的血清转换通常提示HBV 感染的清除，抗-HBs 抗体能中和 HBV感染并促使感染晚期外周血中HBV 清除。但在慢性HBV 感染患者中检出抗-HBs 并非一定代表病毒清除。有报道HBsAg 和抗-HBs共存的患者并不少见，其原因可能为存在不同的HBsAg 亚型，且HBsAg“a”决定簇氨基酸置换后的HBV 逃逸突变也使抗-HBs 存在的情况下出现病毒复制。该研究通过分子克隆、转染及循环免疫复合物（CIC）测定等方法，第一次明确提供了慢性HBV 感染患者存在中和性抗-HBs 抗体的证据。

2 例HBV 携带者出现HBsAg 血清转换，但血清和肝组织HBV DNA 持续阳性，自患者血清中抽提DNA 后PCR 扩增、克隆PCR 片段测序，构建表达编码含HA tag 的HBsAg质粒，瞬时转染后检测重组HBsAg，Western blot 法检测细胞裂解产物中细胞相关的HBsAg，分析抗-HBs 的中和能力，检测亚型特异的抗-HBs 抗体以及检测HBsAg-CIC。

患者血清中沉淀出抗-HBs IG并测试其阻止树鼩肝细胞HBV 感染的能力。将单克隆出的抗-HBs MA18/7 与HBV 颗粒共孵育后发现可阻止树鼩肝细胞HBsAg 产生，约500 mIU/L 浓度的抗-HBs足已抑制50%的HBsAg 产生，而2例患者血清抗-HBs 滴度分别为106 IU/L 和201 U/L，从而证明这些患者抗-HBs 有中和能力。将患者抗体与3 种亚型HBsAg（adw2、adr 和ayw）共孵育后抗体活性受到抑制，表明其对常见“a”决定簇的专一性。HBsAg 和抗-HBs 形成的HBsAg-CIC 可使传统的ELISA 法检测不出HBsAg，通过胰蛋白酶处理CIC 沉淀后可使HBsAg 暴露从而被检出。这2例患者血清转换后HBsAg 不能检出，但经过PEG 沉淀及胰酶消化后又可检出HBsAg，表明这些样本中已形成HBsAg-CIC。

故中和性抗-HBs 抗体可在慢性HBV 携带者中长期存在，并不一定代表病毒完全清除。

（琮曼  报道

http://blog.sina.com.cn/s/blog_4d7ec21d0100oaeb.html

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表面抗原与cccDNA存在线性关系

乙肝患者血清中存在着三种病毒颗粒，Dane颗粒（传染性颗粒，含HBV-DNA），小球型颗粒，管状颗粒。通常我我们说的HBV颗粒就是指Dane颗粒，而我们使用HBV-DNA定量测的其实也可以认为就是Dane颗粒的拷贝数。但是HBsAg测定的却是血清中所有的病毒颗粒，因为小球颗粒、管状颗粒也是由HBsAg等抗原组成的。并且请注意Dane颗粒：管状颗粒：小球形颗粒比值大约为1：100：100000。也就是说血清中其实存在的亚病毒颗粒远远大于HBV完整颗粒。所以我们在临床上测的HBsAg定量很多都远远大于其检测上限（但如果使用倍比稀释法其实还是可以测得的，但太费时费力费钱，而且在这个时候可能意义也不是非常的大），
从核苷类似物的作用机制来看，它作用于DNA的复制阶段，可能对HBV相关抗原的表达可能影响不大（有争议），也无法作用于cccDNA，临床上看到的相关抗原的降低可能和被感染肝细胞的数目减少有关。而最近的一些研究也提示血清HBsAg定量，HBeAg定量（e抗原阳性患者）与肝内HBVcccDNA存在线性关系，而与血清中的HBV-DNA定量不存在相关性。

这么难bnn

学习了！

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病毒变异

乙肝病毒为高变异病毒。人体免疫力及抗病毒治疗，可促使乙肝病毒发生变异，通俗一点说，病毒为了生存，遭受到外来打击后，会知装打扮起来，让人无法识别，以逃免监视，免遭打击，乙肝病毒变异可从乙肝病毒表面抗原和乙肝病毒e抗原的变异表现出来。首先乙肝病毒表面抗原的变异问题：乙肝病毒表面抗原为阴性，甚至乙肝病毒表面抗体为阳性时从血清中检测出乙肝病毒脱氧核糖核酸已不是罕见的现象。已经感染乙肝病毒而其表面抗原为阴性，但检出乙肝病毒表面抗原包括前S1、S2及S区的基因发生变异的缘故。再说说乙肝病毒e抗原的变异问题：当乙肝病毒e抗原为阴性时，应区别是属于自然血清阴转现象还是由于乙肝病毒的前C-C区发生变异所致的乙肝病毒e抗原阴转。因此，乙肝病毒表面抗原阴性不一定不是乙型肝炎，大三阳转为小三阳不一定是好事。
怎么诊断，判定是否存在乙肝病毒的变异阴转呢？乙肝病毒e抗体阳性的慢性乙型肝炎在我国相当常见，可占住院病人的20%-30%。另外，乙肝病毒表面抗原和乙肝病毒表面抗体同时阳性或乙肝病毒e抗体、乙肝病毒e抗原同时呈阳性，往往提示有病毒变异。

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乙肝病毒S基因变异研究进展

　　国外医学病毒学分册1999年第6卷第3期

第一军医大学南方医院传染病科（广州510515）

孙剑综述　侯金林 陈金军审校

　　摘要　本文对近的来乙肝病毒S基因变异的研究进行综述，在发现S基因第145位氨基酸点突变后，陆续报道了S基因其它部位如第126、131和144位氨基酸等部位的变异。S基因变异可发生于自然感染个体中，也可见于疫苗失败者、HBIG治疗移植后肝脏HBV感染失败者以及HBeAg（一）HBV感染者，最近还报道了由核苷类似物治疗导致的S基因变异，但S基因变异发生的频率及其临床相关性如何还难以确定，这给临床工作者带来一些新问题。

　　 关健词：乙肝 基因变异免疫
乙肝病毒S基因编码HBsAg，HBsAg有重要的生物学意义，是乙肝疫苗的主要成分，是诊断HBV感染的重要依据，抗-HBs可用来预防肝移植后再感染HBV，所有这些都有赖于HBeAg与抗-HBs之间的相互作用，故HBeAg抗原性的变化会影响上述作用。HBVS基因易于变化，可发生于自然感染或医源性干扰过程中，最常见的是第145位氨基酸由甘氨酸突变为精氨酸（G145R）。S基因变异有重要的临床意义，可导致HBV亚型的改变，疫苗免疫失败、HBIG预防移植后肝脏再感染HBV失败以及HBeAg（一）HBV感染等问题。本文围绕上述问题综述如下。

　　1 S基因及基编码蛋白的结构与功能

　　S基因位于核甘酸（nt）第155-833位，编码226个残基的外膜主蛋白即HBeAg，后者是引起机体产生保护性免疫的主要成分，它有一个免疫优势表示称为“a”决定簇，在所有亚型中均存在。由被动免疫产生的抗体90%是针对“a”决定簇，此种抗体可对所有亚型的HBV感染提供保护性免疫，而其它亚型抗体之间并无交叉免疫。“a”决定簇位于氨基酸（aa）124-147位，是HBV各亚型的共同决定簇，有一定的空间构型。由aa124与137、139与147位之间的半胱氨酸残基经二硫键形成两个环，这两个环在维持HBeAg抗原性方面有重要意义。其中第二个环是优势“a”决定簇所在，aa141-145是抗体结合必须的部位。A肽段高度保守，其中几个、甚至单个氨基酸的改变就有重要的生物学意义，尤其如aa124和147位半胱氨酸被丝氨酸所替代，将破坏构型的稳定性，aa124的脯氨酸被异亮氨酸替代形成的疏水链将代变异就足以改变HBeAg的构型，从而改变其抗原性和免疫原性。Wallace等[1]最近提出S基因的主要亲水区概念（Major hydrophilic

Region,MHR），扩大了以前的“a”决定簇，从aa99-169位，并把MHR分为5个区：HBs1（aa120上游）、HBs2（aa121-123）、HBs3（aa124-137）、HBs4(aa139-147)、HBs5(aa149-169)，S基因变异多数的临床意义有一定相关性，便于解释发现的变异株，同时也利于不同地区S基因变异检测结果的相互比较。

　　2 S基因变异常见发生部位

　　S基因变异多集中在“a”决定簇，其中最常见的是G145R变异。此外，还有一些其他位点变异的报道（见附表）。

　　附表 S基因变异常见发生部位

位置 原型 替代 变异株感染者 HBs状态
“a”决定簇     
第124位 半胱氨酸 酪氨酸 肝移植受HBIG Ag（一）
126位或 苏氨酸 丝、异亮 疫苗接种小儿 Ag和Ab（一）
131位  天冬酰胺 疫苗接种小儿 Ag（一）
133位 蛋氨酸 苏氨酸 疫苗接种小儿 Ag（一）
139位 半胱氨酸 终止密码 携带者 Ag（+）
141位 赖氨酸 公氨酸 疫苗接种小儿 Ag和Ab（+）
145位 甘氨酸 精氨酸 疫苗接种小儿 Ag和Ab（+）
“a”决定簇前插入： aa122-124之间 慢性肝炎 Ag（一）
3 S基因变异与HBV亚型改变

　　HBV共有9种不同的亚型，不同的亚型其S基因序列不尽相同，分布与地理位置有关。其产生机制认为是自然感染过程中，在宿主的免疫压力下，S基因发生变异，经过免疫选择的结果。HBV的亚型由HBeAg第122位是赖氨酸或精氨酸决定d/y亚型，160位是赖氨酸或精氨酸决定w/r亚型，这样一共组合成4个主要亚型：adw、adr、ayw和ayr。Okamoto等[2]报道了两例复合亚型（分别为adwr和adyr）的HBV感染者，经基因克隆后测序发现adr亚型与ayr亚型的核苷酸序列差别在于第365位核苷酸由A变为G，导致第122位氨基酸由赖氨酸变为精氨酸；adw与adr亚型的核苷酸序列差别在于第479位核苷酸由A变为G，导致第160位氨基酸由赖氨酸变为精氨酸。同时Okamoto等[3]还报道了亚型缺失的3名“健康”献血者，发现第480位核苷酸由A或G变为C，第160位氨酸变为天门冬氨酸，则失去w/r亚型：第365位核苷酸由A突变为C，导致第122位氨基酸变为苏氨酸，则失去d/y亚型，除了第122位及160位氨基酸能影响亚型外，他们还发现第144位由天门冬氨酸变为谷氨酸或145位由甘氨酸变为丙氨酸，也可导致d/y亚型缺失。类似的结果Wallace等[4]也报道过，120、143和144位等部位的氨基酸变异也导致亚型改变。尽管亚型变异不影响HBV复制，但由于各亚型抗体之间无交叉免疫，故不同亚型的HBeAg与抗-HBs可以共存。

　　4 S基因变异与免疫接种

　　国际上普遍推广的乙肝免疫接种可在相当大程度上降低HBV感染率，但尽管经过正规的主动及被动免疫仍出现一些个例感染HBV，其原因之一是出现免疫逃避现象。

　　Carman等[5]报道意大利1590例婴儿，其母亲大部分为HBV携带者，出生后在0、1月接受HBIG被动免疫，3、4、9月接受疫苗为主动免疫，其中有44例虽已产生了保护滴度的抗-HBs，但仍感染了HBV，其中1例还发生严重肝炎，测序发现其S基因第587位碱基由G突变为A，导致第145位氨基酸由甘氨酸变为精氨酸，这种变异株较原型毒株有生存优势，在其后的5年随访中均存在，而其母亲体内未见此种变异株存在。Waters等[6]通过体外实验证明了G145R突变株的免疫原性及与原型毒株抗-HBs的结合力均发生明显变化。Ogata等[7]通过动物实验证明了此种变异株对动物有传染性和致病性，同时具有免疫原性。对这一变异株的产生机制目前仍不明，有人认为这种变异株是母亲体内的少数毒株经垂直传播给婴儿后，经免疫选择成为婴儿体内优势株；也有人认为母亲体内无这种突变株，是原型毒株在婴儿体内免疫压力下发生变异的结果。随着疫苗的广泛推广，促使HBV发生变异的免疫压力逐渐增大，变异发生机会增加，幸而G145R突变株表达的HBeAg还能为多数常规诊断试剂所检出，令人担忧的是HBeAg（一）HBV感染问题，将在下面谈到。

　　Oon等[8]报道了新加坡HBeAg（+）同时HBeAg（+）母亲所生的345名婴儿，常规应用主动及被动免疫方案，仍有18例感染HBV。自1985年起对他们中的16例感染者及其父母进行随访，其中
　5 S基历因变异与HBIG预防移植后肝脏HBV感染

　　抗-HBs可对易感者提供保护性免疫，国际上普遍采用HBIG预防移植后肝脏再感染HBV。但近年来发现不少患者经HBIG治疗后仍然感染HBV，经研究发现与HBV s基因变异有关。Carman等[11]报道了8例肝移植患者术后均发生HBV感染，其中5例在HBIG治疗过程中发生HBV感染，测序发现其S基因第20、44、114、130、145、184和188位氨基酸等多处有变异；1例术后未用HBIG治疗和另一例HBIG治疗终止后再感染HBV患者，其S基因未见病异；对照组8例接受肾移植同时是HBV慢性感染者，未用HBIG治疗，只有1例出现S基因变异。Ghany等[12]报道了20例肝移植后用HBIG治疗患者，均重新感染HBV。S基因测序发现其中10例患者出现“a”决定簇变异，HBIG治疗结束后，78%的变异株被移植前的原型株所代替，2例未用HBIG治疗的肝移植患者未出现S基因“a”决定簇变异。他们的结果还发现，HBIG治疗持续时间的长短与S基因变异发生率之间有一定关系。可见HBIG造成的免疫压力促进了S基因变异的发生。在这种免疫压力消失后，这种变异株会逐渐消失，原型毒株成为优势毒株，因此检测此种状态下发现的变异株，不同时间采样可能获得不同的结果。McMahon等[13]报道了3例肝移植患者体内HBV追踪调查结果，术前术后均用抗-HBs、单克隆抗体治疗，术后HBeAg阴性，但4～9个月后又转阳，分析其S基因序列发现 aa124、129、131、137、140和145等多点变异。Cariani等[14]报道了4例肝移植患者术后用HBIG治疗，均出现HBeAg、抗-HBs共存现象。S基因测序发现第586位核苷酸由C变为A，587和588位核苷酸都由G变为A，导致第145位氨基酸由甘氨酸变为赖氨酸，不同于以往报道的145位由甘氨酸突变为精氨酸。Hawkins等[15]也报道了类似结果。最近有报道在HBIG治疗终止后仍出现HBV s 基因变异，此变异株是否具有生存优势，还有待进一步研究[12]。

　　6 基因变异与HBeAg（一）HBV感染问题

HBeAg（一）HBV感染是临床及流行病学的一大难题，影响对HBV感染的诊断，导致临床漏检及献血员筛检错误。Lai等[16]检测了1471例HBeAg（一）献血者，ALT升高者中 hBV DNA阳性率达9%。ALT正常者中HBV dNA阳性率为0.5%，可见HBeAg（一）HBV感染流行相当严峻。HBeAg（一）与诊断试剂的敏感性、HBeAg滴度等有关，此外还与HBV s基因变异有关。侯金林等[17]报道了2例HBeAg（一）HBV dNA （+）慢性肝炎患者，对其S基因测序发现1例在S基因第518位核苷酸酸插入了6个核苷酸，从而在HBeAg密码子第122和123位之间“a”决定簇前多编码了2个氨基酸；另1例于518位核苷酸后插入了9个核苷酸，导致在密码子第123和124位之间“a”决定簇前多编码了3个氨基酸，此种变异导致HBeAg抗原性发生改变，常规酶联免疫所用的抗HBs不能与变异的HBeAg结合，导致HBeAg（一）HBV感染。除了插入变异外，Carman等[18]报道了1例淋巴瘤患者，4年前曾接受过正规疫苗免疫，且产生了保护性抗-HBs，检测HBeAg（一）及HBV dNA（一）。化疗结束时，突然发生暴发性肝炎，但常规检测HBeAg仍为阴性，应用多克隆抗体显示HBeAg阳性，斑点杂交及PCR显示HBV dNA阳性，测序发现S基因第40、49、145、和220位氨基酸均发生变异，而且第122位与123位之间还插入了2个氨基酸。此外，Cariani等[14]报道了由于第587和588位核苷酸同时由G突变为A，导致145位氨基酸由甘氨酸变为赖氨酸，常规诊断试剂检测HBeAg（一）。Lai等[19]报道了1例S基因启动子缺失导致的HBeAg（一）HBV感染。Kremsdorf等[20]研究了一名 hBeAg阴性HBV感染者，PCR检测HBV dNA（+），对其全基因序列检测发现S基因第23位、preS基因144位、149位、150位、preC/C69位、P基因177位、236位、240位、256位、283位、296位、320位和356位等多点变异，并通过细胞转染试验发现P基因变异导致病毒复制水平降低，故认为HBeAg（一）不仅与病毒变异有关，还与病毒复制能力低下，导致蛋白表达水平降低有关。可见引起HBeAg（一）的分子病毒学机制还比较复杂。

　　7 S基因变异与核苷类似物治疗

　　核苷类似物在治疗乙型肝炎方面的疗效已经得到肯定，然而在拉米夫定和泛昔洛韦治疗期间有些病例出现HBV　DNA复高，ALT上升，多数情况下是由于HBV的P基因变异，出现拉米夫定或泛昔洛韦抗药性的结果。HBV/P基因与棋因互相重叠，特别是HBeAg“a”主要决定簇aa99-169区段部分与P蛋白裂解A和B部位（aa454-524）重叠，任一基因的变异将有可能对S和P两种蛋白序列产生影响。如新近报告的一株拉米夫定抵抗HBV毒株，导致HBeAg“a”主要决定簇aa157由丙氨酸变为天门冬氨酸[21]；另一株泛昔洛韦抵抗HBV毒株，导致HBeAg“a”主要决定簇aa164由谷氨酸变为天门冬氨酸[22]，两种变异均对HBeAg抗原性有影响。

　　出现拉米夫定抗药性最常见的原因是多聚酶氨基酸序列酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸（YMDD）突变为YV（缬氨酸）DD或YI（异亮氨酸）DD。最近的一项研究结果发现，口服拉米夫定治疗12个月，结果发现14%的病例出现拉米夫定抗药性，其中YVDD和YIDD突变型各占一半；YMDD区段突变导致S基因aa195由蛋氨酸变为异亮氨酸或色氨酸变为亮氨酸。Aa196由丝氨酸变为色氨酸，此变异对HBeAg抗原性的影响有待进一步研究[23]。拉米夫定和其它核苷类似物的应用与S基因变异的研究将是重要的课题之一。

　　小结：S基因变异多在主动或被动免疫压力下发生，变异常见于“a”决定簇尤其是G145R突变。变异导致HBeAg抗原性和免疫原性发生改变，影响HBeAg与抗-HBs之间的相互作用，从而引起一系列的临床问题。对于免疫接种失败问题，目前主张采用包含Pre-S的疫苗或含有G145、R145的疫苗或DNA疫苗；对HBeAg（一）HBV感染问题，可应用PCR或联合应用多种单克隆抗体或单克隆抗体与多克隆抗体联合应用来检测HBeAg；HBIG治疗导致S基因变异问题，目前可采用HBIG联合核苷类似物，也可用能G145R突变株结合的单抗联合HBIG。尽管世界各地有不少报道认为S基因变异与临床有相关性，但其发生频度如何及其临床联系程度如何还有待进一步深入研究。