[科普]急性乙肝有哪些特点？

黑人

解放军302医院医学博士  刘士敬（100039）





人体近期感染乙肝病毒，引起机体的免疫应答，应答的过程往往会造成肝细胞损伤和破坏，损伤和破坏就会引起肝组织发炎，导致一系列症状和肝功能检查异常，这种新近发生的由于乙肝病毒感染引起的肝组织发炎的病变就称为急性病毒型乙型肝炎（简称急性乙肝）。

一．  急性乙肝的发病机理。

一般说，肝细胞受乙肝病毒入侵后，乙肝病毒本身并不直接引起肝细胞病婪。乙肝病毒只是利用肝细胞摄取的养料赖以生存并在肝细胞内复制。病毒复制的乙肝表面抗原、乙肝e抗原和乙肝核心抗原都释放在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应。这种在肝细胞膜上发生的抗原抗体反应可造成肝细胞的损伤和破坏，从而产生一系列临床症状。

乙肝病毒急性感染后;人体对乙肝病毒抗原产生相应的抗体，即乙肝表面抗体、乙肝e抗体及乙肝核心抗体等。这些抗体在血清中企图中和乙肝病毒及其相应的抗原;另一方面人体的细胞免疫发生启动，特别是细胞毒T细胞，它会瞄准已经窜入乙肝病毒的肝细胞(靶细胞)进行攻击。乙肝病毒所制造的乙肝核心抗原(还有乙肝表面抗原、乙肝e抗原或前S抗原等)在肝细胞膜上都采用与肝细胞膜脂蛋白结合的方式。被乙肝病毒致敏的人体细胞毒T细胞识别上述靶抗原和组织相容性抗原(HLA-I类抗原)。结果在清除这些靶抗原和肝细胞内病毒的同时，肝细胞成了牺牲品。根据肝细胞破坏的多少就相应出现不同程度的急性期临床征象。



二．  急性乙肝的临床表现。

急性乙肝的临床表现和其它病毒引起的急性肝炎（如急性甲肝、急性戊肝等）表现并无显见的差异，细心检查，尤其在病史中仍各有特点，而后需血清标志物确定。急性乙肝潜伏期45~160日，平均90日。感染的病毒量可能是潜伏期差别的一个因素，但不是决定性的，大量输血或针刺传播都可以有或长或短的潜伏期。

发病的初期阶段为黄疸前期;有非特异的前驱症状，与短暂的病毒血症相应的低热，关节酸痛，常误诊为上呼吸道感染。同时有不适、疲乏，突出症状是食欲不振、恶心呕吐。黄疸前期可发生肝外病变和血清病样综合征:关节痛和关节炎、荨麻疹和血管神经性水肿、血管炎性病变、肾脏病变、紫癜、浆液膜炎、心肌炎、胰腺炎等，但我国病人少见。黄疸前期症状的轻重和时间长短可有很大不同，可自数日至2周。也可无明显黄疸前期，直接出现黄疸为最早的症状。发病的第二阶段为黄疸期:最初发现常是尿黄，反映血清直接胆红素浓度升高;继而巩膜和皮肤黄染，粪便颜色变浅。黄疸1~2周内达高峰，此时大多热退、胃肠道症状明显好转。食欲好转是病情由极期开始缓解的常见标志。肝脏轻度肿大、质软，有触痛和叩击痛。小部分病人肋下可触及脾脏。血管蜘蛛病可短暂出现。黄疸的消退要比其上升的时间缓慢得多，整个黄疸期1~6周。发病的第三阶段为恢复期:随着黄疸的消退，症状逐渐好转。血清丙氨酸转氨酶(ALT)逐渐降低，急性乙型肝炎的胆红素下降常早于丙氨酸转氨酶(ALT)复常。绝大多数病人在3~4个月内恢复。小儿急性乙型肝炎恢复比成人要快。在恢复期中病人仍可有疲乏和不适。临床和血清学恢复后，肝组织病变减轻，但完全恢复须在半年以后。

实验室检查：1.外周血象 轻微异常。黄疽前期白细胞总数减少，淋巴细胞可相对增加，出现不典型的单个核细胞(异型淋巴细胞儿嗜碱性胞浆、空胞，胞核大而不规则，偶见核仁，其它病毒性感染也常见。2.血清转氦酶:ALT活性升高标志临床发病，常急速上升，缓慢下降。ALT一般高达正常高限值的十余倍至数十倍。ALT值表示炎症活动的程度，与组织破坏的重度不明显相关;病初的ALT也不能预示病期的长短。ALT升高超过天门冬氨酸转氨酶(AST)，AST反映肝细胞线粒体的损害，较能说明组织破坏的重度。ALT峰值后滞留不下，或AST超过ALT，须警惕转为重症或慢性肝炎。3.血清胆红素:总胆红素30微摩尔/升以上出现肉眼可见的黄疸，黄疸型急性乙型肝炎峰值均数约120微摩尔/升。总胆红素水平标志肝细胞损害的程度，急速发展的高水平胆红素血症表示病变严重，持续快速增高者警惕重症倾向。病变极期肿胀的肝细胞阻塞毛细胆管，有些肝细胞坏死留下的空隙又使毛细胆管内的胆汁返流人肝血窦，使应为双相的肝细胞性黄疽偏向"阻塞性"。有的病人间接胆红素过高，可能并发溶血;在黄疸恢复期肝细胞修复，而其结合功能如尚末正常，也可以间接胆红素为主。尿液的胆红素和尿胆原都增加;粪胆原和粪胆红素则减少。4．其它生化改变： 乳酸脱氢酶(LDH)标志肝损害的程度，其上升幅度超过转氨酶时可能发生重症。病变较重时碱性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰转肽酶（γGT)可轻微增高。白蛋白不降低，球蛋白可有轻微增高。约半数病人血糖有轻度降低。

5．血清病毒标志物：  抗原谱:HBsAg、前Sl、前S2和出现后数周才见ALT升高。HBeAg也可出现在ALT升高之前。在自限性的病程中HBeAg最早消失。血清转换:抗前S和抗HBcIgM是最早出现的 ，紧跟ALT高峰;ALT高峰后血清HBe转换。同时前S抗原消失;随之HBsAg在12~16周内阴转。抗体谱:前S蛋白有很强的抗原性，而抗前S抗体保持的时间都可能很短，常跟随HBsAg消失。抗HBs可在HBsAg消失前后或其后的1~2个月出现，约10%的病人恢复后不出现抗HBs，但接种HB疫苗后，可出现抗HBs的立即回忆应答。抗HBs一般在病后持续存在4~5年。抗HBcIgM保持6-12月，抗HBcIgG存在的时间，要比抗HBs长得多。HBVDNA:出现在发病前数周，ALT峰值后逐渐降低，在HBsAg阴转前HBVDNA(杂交检测)消失，但ALT正常后以聚合酶链反应(PCR)检测血清或单个核细胞，仍可能检出HBV DNA，恢复期中极低水平的病毒血症似无重要的临床流行病学意义。



三．急性乙肝的临床类型。

1.急性无黄疸型乙肝。无黄疸型乙肝一般病情较轻，症状不明显。的多以“感冒”或“肠胃不和”开始，这类病人常被漏诊。而后症状可能发展。病人常感无原因的疲乏;食欲多正常，但对宴请不如正常时有吸引力;可有低热、不适、肌肉关节酸痛，似为“感冒”却不是呼吸道病毒所引起。大多隐袭起病，诊断时已难回忆确切的发病日期。肝脾轻微肿大。ALT升高幅度不大。相当数量的无黄疸病例病情迁延。有的病人一时不易确定其为急性或慢性。其实多数临床诊断的急性无黄疽型肝炎，可能是过去末被诊断的乙肝病毒携带者（AsC）的一次轻微活动。2．黄疸型乙型肝炎。黄疸型乙型肝炎临床表现很典型，却远不如无症状乙肝病毒感染和无黄疸乙型肝炎常见。急性起病，发病时间较易确定。有较明显的前驱症状，HBsAg阳转、ALT升高，随之出现黄疸。明显的厌食、恶心、呕吐，黄疸停止发展的同时，症状明显好转。随后生化改变逐渐正常，病毒抗原血清转换。黄疸型肝炎较易恢复。一般而言，黄疸不及甲型肝炎明显，胆红素早于ALT复常。3．暴发性乙型肝炎。这种类型不足急性乙型肝炎的1%。病情可迅猛发展，在10日内出现肝性脑病而黄疸尚不明显，或在典型的急性发病后，黄疸迅速加深，反复呕吐，逐渐出现其它肝衰竭症状。4．淤胆型肝炎。可发生于任何一种病毒性肝炎的急性期或慢性期。急性乙型肝炎中的发生率约2%~-3%，老年肝炎可达10%以上。

四．急性乙肝的预后。急性乙肝病期一般在4个月内，少数至6个月临床完全恢复，个别超过6个月，90%以上的急性乙肝都能够最终获得痊愈，不留后患。约有5%~10%的急性乙肝患者转为慢性乙肝，转为慢性乙肝的主要因素包括：遗传基因、感染乙肝病毒时的年龄、免疫功能低下等等。婴幼儿时期感染乙肝病毒极易慢性化，乙肝病毒e抗原阳性的母亲所生的新生儿最具危险性（80%~90%）；6岁前发展为慢性感染状态者约为30%；成人感染慢性化概率很低，小于5%；成人易感者多为一过性无症状隐性感染，个别人发病时表现为急性黄疸型肝炎。





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