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不能不想

      在日前召开的第21届亚太肝病年会上，一项迄今全球最大规模的、针对抗病毒药物博路定（恩替卡韦片）在慢性乙肝患者实际治疗中疗效和安全性的研究（REALM研究）发布了最新结果。数据结果表明，无论是首次接受抗病毒治疗的核苷“初治”患者，还是核苷“经治”患者，无论是HBeAg阳性还是HBeAg阴性患者，无论是代偿期还是失代偿期慢性乙肝肝硬化患者，在接受恩替卡韦片治疗48周后，大多数患者乙肝病毒量都被控制到低于300拷贝/毫升。牵头此项研究的中华医学会感染病学分会侯任主任委员，广东省医学会感染病学分会主任委员、南方医院感染内科主任侯金林教授特别强调，全程强效降病毒并预防耐药是有效进行慢性乙肝长期管理、实现治疗目标的基础。


　　■慢性乙肝不能完全根治，只能通过有效抑制乙肝病毒的复制控制疾病进展

　　慢性乙肝是一个不断进展的疾病，目前的治疗手段尚不能完全根治疾病，只能控制疾病进展。而一个乙肝患者工作和生活中的诸多因素，如工作压力、工作性质，饮食、运动和生活起居习惯等，都会对疾病进展和治疗产生影响。当前的治疗方案尚无法清除乙肝病毒，而只能通过有效抑制乙肝病毒的复制来控制疾病进展，因此慢性乙肝治疗是一个长期的过程。中国2010年新版《慢性乙型肝炎防治指南》再次强调，慢性乙肝治疗的总体目标是“最大限度地长期抑制乙肝病毒”，从而减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓疾病进展，减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，改善生活质量和延长存活时间。因此，为达到“最大限度地长期抑制乙肝病毒”的目的，慢性乙肝抗病毒治疗需要长期管理。

　　■“强效抗病毒”应贯穿于慢性乙肝患者治疗的不同阶段

　　根据接受核苷类抗病毒药物治疗的情况，慢性乙肝患者可分为五类，即初始治疗患者、正在接受治疗而且病毒载量被控制在较低水平的患者、正在接受治疗但病毒指标应答不良的患者、出现耐药的患者，以及停药后病毒反弹的患者。侯金林教授指出，这五类患者虽然处于治疗的不同阶段，但是所有患者都应该尽可能把乙肝病毒载量降到最低水平。

　　尽管目前现有抗病毒药物彻底清除病毒可能性很小，但一项历经六年的临床研究数据表明，在核苷初治患者中，使用强效降病毒药物恩替卡韦片，100%患者的乙肝病毒载量降到不可测水平，96%的患者肝脏炎症明显好转，88%的患者肝纤维化明显减轻，所有肝硬化患者的肝纤维化都有所改善。

　　对于经治患者（正在接受治疗但病毒指标仍然居高不下的患者），在本届亚太肝病年会上首度公布的REALM研究也显示出强效抑制病毒药物的明显优势。REALM研究是百时美施贵宝自恩替卡韦片2005年上市以后启动的、覆盖全球范围的针对恩替卡韦片疗效和安全性而进行的为期十年的临床实践研究，入组了处于疾病不同阶段，以及不同治疗经历的来自全球多个国家和地区的约12500位患者。据悉，来自中国16个省（市）的5333位患者和50家医院参与了此次全球性的四期临床研究。这也是目前正在中国开展的历时时间最长，规模最大的乙肝抗病毒药物临床实践研究。

　　■慢性乙型肝炎治疗的总体目标是最大限度地长期抑制乙肝病毒

　　于2010年底更新的《慢性乙型肝炎防治指南》再次强调：慢性乙型肝炎治疗的总体目标是最大限度地长期抑制乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。新版《指南》也指出，抗病毒疗程一般至少两年以上：其中，对于e抗原阳性患者，即使达到停药标准，疗程延长可减少复发；对于e抗原阴性患者，因复发率高，疗程宜延长。侯金林教授表示，尽可能地把病毒复制水平和病毒载量控制到最低这个治疗策略，不仅适用各种初治和经治的患者，同时也适合处于疾病进展不同阶段的慢性乙肝患者。

　　■重视耐药预防，守护乙肝长期管理的治疗成果

　　除了贯穿始终地强效降病毒外，有效进行慢性乙肝长期管理的另一个关键是管理耐药，而管理耐药的最佳策略是预防耐药。因为一旦出现耐药，不但导致抗病毒药物疗效降低、病毒反弹，患者还将在不断加药换药的过程中承受着额外的治疗成本。如果出现多重耐药，甚至可能陷入“无药可医”的窘境。新版《指南》也进一步强调在进行抗病毒药物长期治疗中，要重视耐药问题，强调谨慎选择核苷（酸）类药物，如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。

　　侯金林教授指出，成人肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，因此，无论初治还是经治患者，无论是e抗原阳性还是阴性慢性乙肝患者，无论是代偿期还是失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，都必须在抗病毒治疗过程中，定期检测了解乙肝病毒的控制情况，如果控制不佳，必须及早调整治疗，最大限度地降低病毒载量，预防耐药，以守护乙肝长期管理的治疗成果。

　　■文/林枫