肝功能指标的解读和临床应用

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肝功能是非常重要的临床指标，但是在临床评价时常常有一些问题，如一些病人仅有“转氨酶水平”升高，即被简单的认为“肝功能异常”。实际上，反映肝功能的指标应包括肝脏的合成、排泄、对药物等的代谢、免疫等功能，而不仅仅是转氨酶的水平。
肝功能的分类及检查项目
基本功能
合成 Alb、PT、脂质和脂蛋白
排泄
胆红素、胆汁酸、色素（磺溴酞钠，靛青绿）排泄
代谢
氨基比林、非那西丁、色氨酸、尿素等代谢
免疫 γ-球蛋白
标志物
肝细胞损伤 -酶学改变： ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酸
胆汁淤积
胆红素、胆汁酸、胆固醇、ALP、GGT、
肝硬化
Ⅲ、Ⅵ、Ⅰ、Ⅳ型胶原，透明质酸、脯氨酸羟化酶
肝癌 AFP、GGT-Ⅱ、AFU、AKP-Ⅰ、醛缩酶A、去羧基凝血酶
自身免疫性肝炎 平滑肌抗体
原发性胆汁性肝硬化
线粒体抗体、IgM

一、肝脏合成功能
（一）白蛋白（Alb）
肝脏是合成白蛋白的唯一场所，血清白蛋白水平是反映慢性肝损伤的很好的指标之一。血清白蛋白水平降低见于：营养摄入不足，合成障碍，消耗过多，丢失增多。慢性肝病病人的血清白蛋白水平可以反映肝脏合成白蛋白的能力及白蛋白的容积分布变化，如果血清白蛋白的水平降低且不易恢复者，往往预后不良。
（二）凝血酶原时间
肝功能损害时，相关的凝血因子合成障碍，可以导致PT延长，这是肝功能异常的早期预测指标之一。PT延长，维生素K又无法纠正，预示肝功极差。在爆发性肝功能衰竭，PT是一项重要的早期诊断指标。
（三）脂质和脂蛋白
脂质和脂蛋白不是肝脏损害的敏感指标，但是在肝细胞损害时，血清胆固醇酯水平降低，而且于肝脏的损害程度呈正比。慢性肝脏疾病时，脂蛋白降低，而且其水平与转氨酶、胆红素呈负相关。
二、肝脏的排泄功能
（一）胆红素
胆红素是肝功能的重要指标之一，正常总胆红素TBIL的水平<1.1mg/dl（17.1μmol/l），其中70%是间接胆红素，不能从肾滤过。只有直接胆红素才能从尿排出。注意：1.肝功能正常时，溶血性黄疸时TBIL<正常的5倍（85μmol/l）。2.肾功能正常时，任何原因黄疸，TBIL<500μmol/l。3.有黄疸，但是尿胆红素是阴性，说明是间接胆红素升高。4.许多单纯以间接胆红素升高为主的黄疸是Gilbert syndrome，这种综合征肝脏组织没有病理组织改变，对机体没有明显的影响，一般无需特殊的治疗。
三、血清酶学水平
（一）ALT、AST
ALT的特异性比AST好。
1. 当ALT>正常10倍，肯定有肝损害（如慢性乙肝）
2. 胆道疾病时ALT、AST升高，但是<正常8倍
3. AST/ALT的比值：（1）估计肝脏损害程度：越大，损害越严重；（2）鉴别肝病：酒精肝>2,慢乙肝>1可能有肝纤维化或肝硬化
（二）碱性磷酸酶ALP
1. ALP>正常4倍：胆汁淤积综合征
2. ALP>正常2.5倍，ALT、AST<正常8倍：90%为胆汁淤积
3. ALP>正常2.5倍，ALT、AST>正常8倍：90%为病毒肝炎
（三）谷氨酰转肽酶GGT
90%肝胆疾病病人有GGT升高，GGT>正常10倍，多由就酒精肝、肝内、外淤胆，原发性肝癌
四、肝脏酶学指标的评价
1. 英国大样本健康人群调查发现：6％的无症状正常人群的ALT、AST升高，5％正常人群的所有检测结果在“正常值”范围之外。因此，一些异常的肝脏检测结果并不是真正的异常。
2. 单项转氨酶水平升高的处理是：在查一次，如果升高超过正常的2倍就需要作进一步的检查。

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五、乙肝两对半的解读
大三阳 小三阳
HBsAg（＋） HBsAg（＋）
HBeAg（＋） HBeAb（＋）
HBcAb（＋） HBcAb（＋）
单项HBsAg（＋）是乙肝携带者

乙肝两对半结果及临床意义
  HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb  临床意义
1  +      -      +      -    +    （大三阳）急慢性肝炎，HBV复制期
2  +      -      -      -    +    急性HBV感染，慢性HBsAg携带者，传染性弱
3  +      -      -      +    +    急性HBV趋向恢复，慢性HBsAg，长期持续者易癌变(小三阳）
4  -      -      -      -    -    未感染过HBV
5  -      +      -      -    +    既往感染，有免疫力。非典型恢复期，急性HBV感染

6  -      -      -      +    +    既往感染过HBV，急性HBV恢复期，少数仍有传染性

7  -      -      -      -      +    既往感染过HBV，急性HBV窗口期
8  -      +      -      -      -    被动或主动免疫HBV，感染已康复
9  -      +      -      +    +    既往感染过HBV，急性HBV已康复
10 +      -      -      -      -    慢性HBV携带者，急性HBV感染
11 +      -      -      +      -    慢性携带者，急性HBV感染趋向恢复
12 +      -      +      -      -    早期感染，传染力强
13 +      -      +      +      +    急性HBV感染趋向恢复，慢性HBsAg携带者
14 +    +      -        -      -/+  亚临床型HBV感染早期，不同亚型HBV二次感染
15 +    +      +      -      +    亚临床型或非典型感染


六、关键点
1. 单项非结合胆红素升高很可能是Gilbert综合征。
2. 持续的转氨酶水平升高，病毒指标阴性，没有饮酒，可能是脂肪肝或非酒精性脂肪肝肝炎。
3. 在急性爆发性肝功能衰竭，PT是一项重要的早期诊断指标。
4. 在转氨酶异常和黄疸的病人中，不能忽视药物性肝病的可能性。在接受药物治疗的病人中，当ALT水平小于正常上线的3倍时，需要每周随访，大于3倍时最好停药。
5. 当肝功能指标异常时，不要盲目的吃药纠正，应去专科医院咨询。因为肝病的药物有一定的适应症，而且药价高，且特异性有个体差异性，至今仍无特异的绝对有效药。