【名家讲坛】【骆抗先】浅谈肝癌

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1.乙肝肝硬化怎样发展成肝癌？

2.那些人有发生肝癌的高危性？

3.什么是小肝癌？

4.怎样才能查出小肝癌？

5.甲胎蛋白增高一定是肝癌吗？

6.不是肝癌，甲胎蛋白怎么会增高呢？

7.肝癌患者甲胎蛋白一定会增高吗？

8.怎样从甲胎蛋白增高的患者中鉴定出肝癌呢？

9.为什么B超不能确定肝癌的诊断？

10.平扫CT检查肝硬化有什么特点？

11.加强CT是根据什么来诊断肝癌的？

12.磁共振对诊断肿瘤有什么优点？

13.肝癌真能根治吗？

14.怎样才能争取根治？

15.哪些方法能根治？

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一、从筛检中做出早期诊断

来访问我的博客的网友通常是携带者、肝炎，最重的也只是肝硬化，肝癌患者不会来上网。其实，肝癌的患者是不少的，肝炎耽误了治疗，有40%会发生肝硬化；肝硬化不治疗，每年有1%～4%的患者会发生肝癌。一位50岁的肝硬化患者，到60岁时大约有20%的几率会发生肝癌；到70岁近半数将发生肝癌。不少网友的亲属因肝癌病故；在我国的肿瘤患者中，肝癌的名次占最前面的几位。网友们不要认为肝癌离开你还很远，你不找它，它可能会来找你。说到底，抗病毒治疗的目的，就是为了预防肝硬化和肝癌。

乙肝肝硬化怎样发展成肝癌？

在我国，绝大多数肝癌患者曾有过慢性乙肝病毒感染，在慢性乙肝病毒感染者中肝癌的发生的高危性，比没有乙肝的人群高约200倍。

绝大多数肝癌是由肝硬化进展而来的。E抗原阳性的肝硬化患者，因为病毒水平较高，肝癌的发生率也高，约比E抗原阴性的肝硬化患者高6倍。但由于E抗原阴性的肝硬化不明显，不容易引起重视，在所有肝癌患者中，E抗原阴性的反要占到80%。

发生肝癌极大多数是因为忽视而被耽误的，这就是上面说的：你不找它，它可能会来找你。

在病毒复制和病变活动的肝硬化，肝细胞炎症破坏，有大量肝细胞损伤就会有大量增殖，在增殖中的肝细胞可能会出现基因变异而发展为肝癌。也就是说，活动性肝硬化的增生性结节中，癌基因激活而肝细胞恶性转化，最终发生了肝癌。但并非较轻的肝硬化病例不会发生肝癌，只是发生率较低而已。

那些人有发生肝癌的高危性？

发生肝癌较多的人群叫做肝癌的高危人群，包括：男性，大于45岁，一级亲属中患有任何癌肿，活动性肝硬化；还包括酗酒，慢性丙型肝炎或丁型肝炎病毒混合感染。

一般的活动性肝硬化患者中，肝癌每年的发生率约为1%～2%，失代偿性肝硬化有5%。一般人口在10万人口中，每年发生肝癌5.5～14.9人，在高危人群10万人中可超过2 000人，要高200倍。

什么是小肝癌？

小肝癌指直径1～2公分的单个癌结节，大多数恶性程度较低，还没有向周围肝组织转移，是原位的小病灶。小肝癌是可以根治的，在我门诊10年中，已有好几位小肝癌手术后5年以上的患者。

如果癌肿超过2公分，极大多数会高度恶性，10%有显微卫星瘤灶，25%在周围的门静脉中已有癌细胞。

大肝癌患者才有腹痛、腹胀、消瘦等典型症状，发展很快，不治疗生存期只有几个月到1年。

小肝癌的生长并不迅速，自肿瘤发生至出现明显症状可能1年或更长。小肝癌的患者大多数没有癌肿症状，只有肝炎和肝硬化的表现，起病隐匿，常常是体检查出来，自己也感到很意外。

当前影像学已可检出很小的肝脏结节性病变，从而能作出小肝癌的早期诊断。

怎样才能查出小肝癌？

在肝癌的高危人群中进行定期检查叫做筛检，使小肝癌能早期诊断，是当前争取根治的惟一措施，高危病例在有生之年都要进行筛检。

筛检的方法有两项：B超和甲胎蛋白。

B超可以查出70%的小肝癌，太小的癌结节看不到会漏诊；但B超诊断的癌结节也可能误诊，至少有10%不正确，把一般的硬化结节错误诊断了，甚至并不是结节，只是某一条件构成的假象。有经验的操作者和良好的装备也只能检出85%～95%的3～5公分和60%～80%的2公分病灶。B超检查出来的癌结节都需要用CT或磁共振来确诊。

甲胎蛋白（AFP）检出率和血清水平与癌体大小相关，小肝癌即使甲胎蛋白增高，幅度也较小，大多数患者血清每毫升低于200纳克，在慢性肝病仅凭甲胎蛋白检测会漏诊许多肝癌。另一方面，又有不少慢性肝病患者的甲胎蛋白会增高。由于甲胎蛋白有较高的假阳性和假阴性，必须结合B超和肝病类型，可以作为进一步检查的警示，对早期诊断仍有重要意义。

任何一种检查项目都会漏诊，说明需联合应用以提高检出率，临床常规用腹部B超和血清甲胎蛋白筛检肝癌。对甲胎蛋白增高的病例，B超并不能完全除外肝癌的诊断，须进一步做CT或磁共振检查。

根据小肝癌生长速率，由不能检出至能检出的时间，不同病例间有很大差异，自1个月至数年，当前一般定期每6个月监测1次。

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二、甲胎蛋白的警示

肝硬化患者一旦发现血清甲胎蛋白增高或者B超发现结节，提示有肝癌的可能性。听说肝癌是绝症、或者上辈的亲人中有因此而故去，还没有确定诊断就会精神极度紧张。其实当前的小肝癌是有希望根治的；即使已经是较大的肿瘤，也还能延长生命期。因为肝癌要尽早治疗，医生都高度警惕，明知可能性很小，也要检查清楚。要你去做CT，其中最后确诊是肝癌的常常只是少数，可能不少肝硬化的患者都有这样的经历。所以你应该警惕，但不要过度紧张。另一方面，有高危因素的患者必需定期检查，切不可几年没有发现就放松，偏偏就这样被耽误了，这样的教训也是不少的。

甲胎蛋白增高一定是肝癌吗？

甲胎蛋白是肝癌的特异性标志，但血清甲胎蛋白增高未必都是肝癌，在中老年患者和较重的患者中很常见。我分析过一组患者的甲胎蛋白：290位慢性肝炎患者中20.0%增高，主要是中重度肝炎；201位代偿性肝硬化中45.5%增高；224位失代偿性肝硬化患者中竟有72.3%增高，肝病的病变越严重甲胎蛋白增高的也越多，增高的幅度也越大。

肝癌细胞是还没有分化好的原始细胞，也就是最最幼稚的肝细胞，能大量分泌胚胎蛋白，一种甲型的胚胎蛋白简称为甲胎蛋白（AFP）。因为甲胎蛋白由新生的幼稚肝细胞分泌，胎儿的肝细胞没有发育（分化）完全，分泌的甲胎蛋白量很大，所以孕妇的甲胎蛋白也会增高。

不是肝癌，甲胎蛋白怎么会增高呢？

较重的慢性肝炎或肝硬化，许多肝细胞破坏，被广泛的纤维组织所替代，当有活跃的炎症坏死时，肝细胞必需快速新生，才能维持生命代谢的必需。大量新生的肝细胞会分泌甲胎蛋白，所以在肝炎和肝硬化患者，甲胎蛋白增高只表示病变较重。

年轻的肝硬化患者经过抗病毒治疗，病变会有部分逆转，当纤维组织被吸收时，肝细胞新生来取代原来的纤维化。新生的肝细胞会产生一些甲胎蛋白，所以也可稍有增高。

肝癌患者甲胎蛋白一定会增高吗？

有少数肝癌患者甲胎蛋白也可能正常，可能由于肝癌很小而产量少，或者虽然肿瘤较大但分泌延迟，也可能根本就是不分泌甲胎蛋白的肝癌，即使癌体很大也可阴性。肝癌有甲胎蛋白增高的大约只有80%。

怎样从甲胎蛋白增高的患者中鉴定出肝癌呢？

既然甲胎蛋白对肝癌的诊断有假阳性（肝硬化也增高），也有假阴性（是肝癌也不增高），那怎样去鉴别呢？

甲胎蛋白增高的患者都要尽快做B超检查，如果在肝组织中长出异样的团块（报告单中叫做占位性病变），要进一步做磁共振或加强CT检查，来确定占位性病变的性质：是血管瘤、硬化结节、或是肝癌病灶。

如果影像学检查没有发现肝癌病灶，仍不能完全放弃警惕，因为最好的机器和最有经验的医生，当前也只能检出1公分以上的癌结节，如果小肝癌还没有长到1公分是检查不出的。

如果用核苷类药治疗，随着血清HBV DNA和转氨酶水平降低，甲胎蛋白也会明显降低。用干扰素治疗的病人，肝内炎症消散较慢，甲胎蛋白升高可能几个月内都会有波动。如果经过抗病毒治疗，病毒和炎症的检查数据下降，而甲胎蛋白继续升高，就要高度警惕肝癌！

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三、依靠影像确定诊断

用影像学方法（B超、CT和磁共振）诊断，当然要由医生来做；即使许多医生也能看片，但这是非常严谨的事情，确定、或否定肿瘤，还必需由影像科的专科医生来拍板。那么，我们一般肝病患者也需要这方面的一些粗浅的知识吗？

我在日常工作中经常接触怀疑肿瘤或已是肿瘤的患者，他们常常精神紧张而又神情迷惑，对自己的生命大事万般无奈而非常被动。其实相当多数的肿瘤，只要在早期是完全可以治疗的。我认为慢性肝病的患者在平时就应该学习一些这方面的初步知识，才不会在紧要关头，乱了方寸。

甲胎蛋白增高对肝癌的诊断只是一个警示；B超也只是一种初步的筛查。用这两种方法对高危人群的定期检查非常重要，但并不能根据它们的结果来确定诊断，确定诊断必需要做加强CT、或磁共振检查。

为什么B超不能确定肝癌的诊断？

B超只能检查出肝脏的结节样病变，不能确定结节的表现特征，难以鉴别硬化结节或肿瘤结节。对一般肝炎患者，B超检出血管瘤常常是正确的；但对肝硬化患者，有时就不能区别血管瘤或是肝癌。B超对于太小的结节性病灶可能会漏掉；而对反复检出、像是结节性的病灶，也可能只是在B超中构成的假性影像。

B超的主要缺点是客观性不足，报告的结果可因检查的仪器有差异；也可因医生的经验而不同。

平扫CT检查肝硬化有什么特点？

做CT有两种方法：平扫和加强。绝大多数肿瘤是在肝硬化的基础上发生的，所以我们要简单介绍肝硬化的影像学特点。

CT平扫对诊断肝硬化比B超客观，可以正确查出脾脏的肿大；门静脉和脾静脉增宽。检查硬化肝脏的形象也比B超清楚很多，肝硬化可以有左右肝叶大小不对称（可能肿大或缩小）、肝裂增宽（左右肝叶缩小，中间的肝裂会增宽）。肝硬化的肝实质是由硬化结节组成的：普遍的小结节和纤维化使肝实质不均匀；浅表的硬化结节使肝脏的边缘不平滑、或波浪状，更多的大结节叫做“菠萝肝”。

但即使是CT也不能查出所谓的“早期肝硬化”，轻度的肝硬化也有一半会漏诊。就是说：CT诊断有肝硬化可以确诊；CT没有诊断肝硬化，却不一定没有肝硬化。

加强CT是根据什么来诊断肝癌的？

CT肝脏平扫检查出有“占位性病变”，指的多数是稍大的小结节，要确定小结节的性质就需要做加强CT，也就是注射造影剂来分辨结节病变的检查方法。

肝癌结节有什么特点呢？癌结节可以由原始肝细胞聚集，也可以由硬化结节逐渐发展。在肝细胞恶性变化中，同时结节中的血管也发生了变换。非癌肝组织由门静脉和伴行的小动脉供应血液，在结节癌变中正常的门静脉和小动脉逐渐减少，直至这些血管完全消失；同时，新形成的单独走形的小动脉替代全部血供灌注肿瘤。

影像学鉴定肝癌主要依据结节的血管构筑，癌变结节中新发生的血管都是小动脉，不仅数量增多，而且形态异常。注射进血管的造影剂首先都在动脉中，加强CT在患者屏气的短时间内已经在动脉期到静脉期照了很多张。肿瘤是动脉血管供血的，所以在动脉期肿瘤的造影增强；当照片到静脉期时，肿瘤中很少有静脉，所以不显影，这样就形成了造影剂“（动脉期）快进和（静脉期）快出”的肿瘤影像特征。如果一个结节在动脉期由于有造影剂而增强；在静脉期因没有造影剂而不显影，所谓“快进快出”就确诊肝癌了。

磁共振对诊断肿瘤有什么优点？

磁共振（MRI）可多方位成像，对显示肝内血管结构和肝叶分段可以更精确。血管和胆管无需造影剂就能显影。对肿瘤的检出和鉴定比加强CT更灵敏和特异。增强磁共振主要用于不典型结节的鉴别诊断。

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四、尽力争取根治

许多乙肝患者的亲友因肝癌故去，所以对其有莫名的惊恐。有些患者甲胎蛋白增高、或B超出现占位性病变，会精神紧张，夜不成眠；有些患者当突然知道自己确诊肿瘤时，会精神崩溃、神情迷茫。我看到此时的患者常常不知所措，完全失去了与疾病作斗争的主动性，听任医生和家人决策。我希望乙肝网友，在肿瘤离你还很遥远时先了解它，以后万一遇到，不会乱了方寸。

肝癌是慢性乙型肝炎的一种严重后果，一般人总认为它是绝症，其实在“小肝癌”时期确定诊断，许多患者是可以根治的。

肝癌真能根治吗？

只有小肝癌（直径1～2公分）才能根治。肿瘤结节很小，完全限定在发生的原来位置，没有肿瘤细胞进入到周围的门静脉，或跑到外围的肝组织中去。因为肿瘤细胞只限定在小结节中，只要把小结节切除或破坏，肝脏组织中没有肿瘤细胞存留，就不会复发，当然是根治了。

如果瘤结节的直径小于1.5公分，瘤细胞几乎都在原位，当然可以根治。如果瘤结节的直径1.5～2.0公分，切下的肝组织在显微镜下观察，发现10%已有小卫星肿瘤病灶，25%在附近的门静脉中有肿瘤细胞，还有75%的患者能够根治。

怎样才能争取根治？

使小肝癌能早期诊断，是当前争取根治的惟一措施。

筛检的方法有两项：B超和甲胎蛋白。绝大多数肿瘤在肝硬化的基础上发生，但许多肝硬化会漏诊，最好所有慢性乙肝病毒携带的人，都能每6个月进行一次筛检，高危患者在有生之年都要进行筛检。如果能每6个月进行一次筛检，检出的都是小肝癌。

哪些方法能根治？

根治的方法有三种：手术切除，肝移植和射频消融。

肝细胞是围绕着肝脏的血管分布的，围绕一支血管的肝组织叫做肝段。肿瘤细胞直接向近处扩散，或经门静脉向较远处扩散。手术可把含肿瘤的一小段肝组织都切除，早期瘤细胞即使不在结节原位，也不会走出肝段，所以手术切除是最彻底的方法。但只有体质较好的代偿性肝硬化患者，才能够承受手术。

小肝癌或稍大一点的肿瘤也可以做肝移植，如果有肿瘤细胞走出了肝段，还不至于扩散到肝外，肝移植可以根治。

稍差一些的患者可以考虑做射频消融，这是一种介入的方法，把电极针经皮肤刺入瘤体，以高频电使周围组织产生高热而肿瘤坏死。新近进口仪器的电极针，只在针尖产生高热，定点效果很好，已经批准可以代替手术。

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【案例一：wyj197682先生跟帖】 2012-03-24
男，39岁，大三阳，DNA为10的7次方。2011.1  肝功正常，DNA  1.25*10的7次方，未治疗。2011.8  肝功正常。2012.3.3  谷丙111，谷草51，DNA 4.49*10的7次方，彩超显示肝光点变粗，余正常。2012.3.12 谷丙76，谷草52 ，DNA5.2*10的7次方，HBsAg>250IU/ml，E抗原 822.3 IU。
父亲，叔叔均因癌症病故。我家是肝癌高发家庭，应该怎样预防、治疗最好？

【案例二：0915chenchen先生跟帖】2011-11-24
男，30，偏胖。母亲肝癌去世。00年是大三阳，在3个月前检查已经是小三阳。B超说是小结节，肝硬化。增强CT正常，胃镜无食管静脉曲张。谷丙58，HBV DNA 3370拷贝/毫升，其他正常。肝纤维化扫描弹性值14.5。看您博文说是小三阳谷丙高于60就需要抗病毒了吗？我这种情况干扰素复发率也是70%吗？什么药物适合我呢？

肝癌是怎样遗传的？

乙肝病毒可传染，而不能遗传；恶性肿瘤却可能遗传。

不一定要肝癌才遗传肝癌，所有恶性肿瘤（胃癌、肺癌、乳腺癌、白血病等等）的基因遗传给肝炎患者是肝癌，遗传给烟民是肺癌，什么病变都没有的健康人，即使有癌肿的遗传基因也不会发生癌肿。

也不一定要上辈，表兄弟、堂姐妹之间也表明来自上辈的遗传关系。当然，父母的血脉遗传距离最近、最有效。

抗病毒治疗的目的是什么？

两位病友都因亲人有肝癌而警惕。

一般肝癌的经历是：从大三阳肝炎→小三阳肝炎→肝硬化→肝癌。案例一肝炎发病才1年多一点，应该是较轻的大三阳肝炎。其实，他从这一头到那一头还远着呢，只因父、叔都因肝癌故去，使他“警钟长鸣”。大三阳肝炎是比较好治的，肯定他能一生平安。

案例二过去没有定期检查，现在是小三阳，病毒时阴时阳。谷丙酶持续轻度增高，人偏胖，难以确定是炎症还是脂肪肝（B超不一定能查出）。胃镜未发现胃食管静脉曲张；CT未发现脾大。肝纤维化扫描弹性值14∙5，稍受炎症（或脂肪肝）的干扰，除去干扰因素后，仍可判断有较明显的肝纤维化。母亲因肝癌去世，他的预防意识需要紧迫一些。

并不是所有肝癌都有遗传背景，近亲有恶性肿瘤的发生率会较高一些；也并不是都来自小三阳，五六十岁还是大三阳的男性乙肝患者，病变进展会快一些，也可能发生肝硬化和肝癌。

因而所有乙肝患者都要有预防意识，抗病毒治疗才能预防肝硬化和肝癌。

怎样预防病变进展？

既然乙肝病变是一步一步发展的，大三阳肝炎的患者就必须防止其耽误为小三阳肝炎；小三阳肝炎的患者就必须防止其耽误为肝硬化；肝硬化的患者就必须防止其耽误为肝癌。肝硬化患者防止发生肝癌是最紧迫的，尤其是近亲有恶性肿瘤的患者。

极大多数肝硬化是小三阳，小三阳用干扰素治疗的复发率非常高，用核苷类药治疗也能极大的降低肝癌发生率，但不能完全防止。

当然用派罗欣是最好的治疗，但即使延长疗程到18个月，还是约有70%会复发，费钱费时又很辛苦。如果已有肝硬化，尤其是近亲有恶性肿瘤的患者，如果家境宽裕，只是轻度代偿性肝硬化，这条路虽然艰苦，还是走这条路较好。近70%会病毒转阴、肝功正常。有效的患者中约有8%会表面抗原转阴，当然很少复发了，但那只是少数幸运者。一年半的派罗欣，打得你体重减少5公斤、脾气暴躁、记忆不好。停药后逐渐恢复，休息好了，可能又复发了，于是又得重新开始。第1年复发的较多；也可以发生在第2、3年。

怎样早期发现“小肝癌”？

“小肝癌”指 < 2cm 、在原位没有扩散的早期肝癌，大多数恶性程度较低（医学中称为高分化）。

甲胎蛋白（AFP）是肝癌的标志，但四分之一的肝癌患者AFP正常；而肝硬化也可AFP增高，所以必须同时检查B超。因为轻度肝硬化较隐蔽，大约有近三分之一的轻度肝硬化可能会漏诊，所以现在规定凡是小三阳肝炎都要定期检查。

因为“小肝癌”恶性程度一般都较低，每6个月检查一次，万一发生了，也不会超过2cm。这样大小的肝癌，无论手术切除或射频消融都可能根治。