肝胆相照论坛

标题: 【名家讲坛】【骆抗先】浅谈肝癌 [打印本页]

作者: tatata    时间: 2013-1-16 15:00     标题: 【名家讲坛】【骆抗先】浅谈肝癌

本帖最后由 tatata 于 2013-1-16 15:06 编辑

1.乙肝肝硬化怎样发展成肝癌?

2.那些人有发生肝癌的高危性?

3.什么是小肝癌?

4.怎样才能查出小肝癌?


5.甲胎蛋白增高一定是肝癌吗?

6.不是肝癌,甲胎蛋白怎么会增高呢?

7.肝癌患者甲胎蛋白一定会增高吗?

8.怎样从甲胎蛋白增高的患者中鉴定出肝癌呢?


9.为什么B超不能确定肝癌的诊断?

10.平扫CT检查肝硬化有什么特点?

11.加强CT是根据什么来诊断肝癌的?

12.磁共振对诊断肿瘤有什么优点?


13.肝癌真能根治吗?

14.怎样才能争取根治?

15.哪些方法能根治?


作者: tatata    时间: 2013-1-16 15:01     标题: 浅谈肝癌 一、从筛检中做出早期诊断

本帖最后由 tatata 于 2013-1-16 15:14 编辑

一、从筛检中做出早期诊断

来访问我的博客的网友通常是携带者、肝炎,最重的也只是肝硬化,肝癌患者不会来上网。其实,肝癌的患者是不少的,肝炎耽误了治疗,有40%会发生肝硬化;肝硬化不治疗,每年有1%~4%的患者会发生肝癌。一位50岁的肝硬化患者,到60岁时大约有20%的几率会发生肝癌;到70岁近半数将发生肝癌。不少网友的亲属因肝癌病故;在我国的肿瘤患者中,肝癌的名次占最前面的几位。网友们不要认为肝癌离开你还很远,你不找它,它可能会来找你。说到底,抗病毒治疗的目的,就是为了预防肝硬化和肝癌。

乙肝肝硬化怎样发展成肝癌?

在我国,绝大多数肝癌患者曾有过慢性乙肝病毒感染,在慢性乙肝病毒感染者中肝癌的发生的高危性,比没有乙肝的人群高约200倍。

绝大多数肝癌是由肝硬化进展而来的。E抗原阳性的肝硬化患者,因为病毒水平较高,肝癌的发生率也高,约比E抗原阴性的肝硬化患者高6倍。但由于E抗原阴性的肝硬化不明显,不容易引起重视,在所有肝癌患者中,E抗原阴性的反要占到80%。

发生肝癌极大多数是因为忽视而被耽误的,这就是上面说的:你不找它,它可能会来找你。

在病毒复制和病变活动的肝硬化,肝细胞炎症破坏,有大量肝细胞损伤就会有大量增殖,在增殖中的肝细胞可能会出现基因变异而发展为肝癌。也就是说,活动性肝硬化的增生性结节中,癌基因激活而肝细胞恶性转化,最终发生了肝癌。但并非较轻的肝硬化病例不会发生肝癌,只是发生率较低而已。

那些人有发生肝癌的高危性?

发生肝癌较多的人群叫做肝癌的高危人群,包括:男性,大于45岁,一级亲属中患有任何癌肿,活动性肝硬化;还包括酗酒,慢性丙型肝炎或丁型肝炎病毒混合感染。

一般的活动性肝硬化患者中,肝癌每年的发生率约为1%~2%,失代偿性肝硬化有5%。一般人口在10万人口中,每年发生肝癌5.5~14.9人,在高危人群10万人中可超过2 000人,要高200倍。

什么是小肝癌?

小肝癌指直径1~2公分的单个癌结节,大多数恶性程度较低,还没有向周围肝组织转移,是原位的小病灶。小肝癌是可以根治的,在我门诊10年中,已有好几位小肝癌手术后5年以上的患者。

如果癌肿超过2公分,极大多数会高度恶性,10%有显微卫星瘤灶,25%在周围的门静脉中已有癌细胞。

大肝癌患者才有腹痛、腹胀、消瘦等典型症状,发展很快,不治疗生存期只有几个月到1年。

小肝癌的生长并不迅速,自肿瘤发生至出现明显症状可能1年或更长。小肝癌的患者大多数没有癌肿症状,只有肝炎和肝硬化的表现,起病隐匿,常常是体检查出来,自己也感到很意外。

当前影像学已可检出很小的肝脏结节性病变,从而能作出小肝癌的早期诊断。

怎样才能查出小肝癌?

在肝癌的高危人群中进行定期检查叫做筛检,使小肝癌能早期诊断,是当前争取根治的惟一措施,高危病例在有生之年都要进行筛检。

筛检的方法有两项:B超和甲胎蛋白。

B超可以查出70%的小肝癌,太小的癌结节看不到会漏诊;但B超诊断的癌结节也可能误诊,至少有10%不正确,把一般的硬化结节错误诊断了,甚至并不是结节,只是某一条件构成的假象。有经验的操作者和良好的装备也只能检出85%~95%的3~5公分和60%~80%的2公分病灶。B超检查出来的癌结节都需要用CT或磁共振来确诊。

甲胎蛋白(AFP)检出率和血清水平与癌体大小相关,小肝癌即使甲胎蛋白增高,幅度也较小,大多数患者血清每毫升低于200纳克,在慢性肝病仅凭甲胎蛋白检测会漏诊许多肝癌。另一方面,又有不少慢性肝病患者的甲胎蛋白会增高。由于甲胎蛋白有较高的假阳性和假阴性,必须结合B超和肝病类型,可以作为进一步检查的警示,对早期诊断仍有重要意义。

任何一种检查项目都会漏诊,说明需联合应用以提高检出率,临床常规用腹部B超和血清甲胎蛋白筛检肝癌。对甲胎蛋白增高的病例,B超并不能完全除外肝癌的诊断,须进一步做CT或磁共振检查。

根据小肝癌生长速率,由不能检出至能检出的时间,不同病例间有很大差异,自1个月至数年,当前一般定期每6个月监测1次。


作者: tatata    时间: 2013-1-16 15:01     标题: 浅谈肝癌 二、甲胎蛋白的警示

本帖最后由 tatata 于 2013-1-16 15:18 编辑

二、甲胎蛋白的警示

肝硬化患者一旦发现血清甲胎蛋白增高或者B超发现结节,提示有肝癌的可能性。听说肝癌是绝症、或者上辈的亲人中有因此而故去,还没有确定诊断就会精神极度紧张。其实当前的小肝癌是有希望根治的;即使已经是较大的肿瘤,也还能延长生命期。因为肝癌要尽早治疗,医生都高度警惕,明知可能性很小,也要检查清楚。要你去做CT,其中最后确诊是肝癌的常常只是少数,可能不少肝硬化的患者都有这样的经历。所以你应该警惕,但不要过度紧张。另一方面,有高危因素的患者必需定期检查,切不可几年没有发现就放松,偏偏就这样被耽误了,这样的教训也是不少的。

甲胎蛋白增高一定是肝癌吗?

甲胎蛋白是肝癌的特异性标志,但血清甲胎蛋白增高未必都是肝癌,在中老年患者和较重的患者中很常见。我分析过一组患者的甲胎蛋白:290位慢性肝炎患者中20.0%增高,主要是中重度肝炎;201位代偿性肝硬化中45.5%增高;224位失代偿性肝硬化患者中竟有72.3%增高,肝病的病变越严重甲胎蛋白增高的也越多,增高的幅度也越大。

肝癌细胞是还没有分化好的原始细胞,也就是最最幼稚的肝细胞,能大量分泌胚胎蛋白,一种甲型的胚胎蛋白简称为甲胎蛋白(AFP)。因为甲胎蛋白由新生的幼稚肝细胞分泌,胎儿的肝细胞没有发育(分化)完全,分泌的甲胎蛋白量很大,所以孕妇的甲胎蛋白也会增高。

不是肝癌,甲胎蛋白怎么会增高呢?

较重的慢性肝炎或肝硬化,许多肝细胞破坏,被广泛的纤维组织所替代,当有活跃的炎症坏死时,肝细胞必需快速新生,才能维持生命代谢的必需。大量新生的肝细胞会分泌甲胎蛋白,所以在肝炎和肝硬化患者,甲胎蛋白增高只表示病变较重。

年轻的肝硬化患者经过抗病毒治疗,病变会有部分逆转,当纤维组织被吸收时,肝细胞新生来取代原来的纤维化。新生的肝细胞会产生一些甲胎蛋白,所以也可稍有增高。

肝癌患者甲胎蛋白一定会增高吗?

有少数肝癌患者甲胎蛋白也可能正常,可能由于肝癌很小而产量少,或者虽然肿瘤较大但分泌延迟,也可能根本就是不分泌甲胎蛋白的肝癌,即使癌体很大也可阴性。肝癌有甲胎蛋白增高的大约只有80%。

怎样从甲胎蛋白增高的患者中鉴定出肝癌呢

既然甲胎蛋白对肝癌的诊断有假阳性(肝硬化也增高),也有假阴性(是肝癌也不增高),那怎样去鉴别呢?

甲胎蛋白增高的患者都要尽快做B超检查,如果在肝组织中长出异样的团块(报告单中叫做占位性病变),要进一步做磁共振或加强CT检查,来确定占位性病变的性质:是血管瘤、硬化结节、或是肝癌病灶。

如果影像学检查没有发现肝癌病灶,仍不能完全放弃警惕,因为最好的机器和最有经验的医生,当前也只能检出1公分以上的癌结节,如果小肝癌还没有长到1公分是检查不出的。

如果用核苷类药治疗,随着血清HBV DNA和转氨酶水平降低,甲胎蛋白也会明显降低。用干扰素治疗的病人,肝内炎症消散较慢,甲胎蛋白升高可能几个月内都会有波动。如果经过抗病毒治疗,病毒和炎症的检查数据下降,而甲胎蛋白继续升高,就要高度警惕肝癌!


作者: tatata    时间: 2013-1-16 15:01     标题: 浅谈肝癌 三、依靠影像确定诊断

本帖最后由 tatata 于 2013-1-16 15:24 编辑

三、依靠影像确定诊断

用影像学方法(B超、CT和磁共振)诊断,当然要由医生来做;即使许多医生也能看片,但这是非常严谨的事情,确定、或否定肿瘤,还必需由影像科的专科医生来拍板。那么,我们一般肝病患者也需要这方面的一些粗浅的知识吗?

我在日常工作中经常接触怀疑肿瘤或已是肿瘤的患者,他们常常精神紧张而又神情迷惑,对自己的生命大事万般无奈而非常被动。其实相当多数的肿瘤,只要在早期是完全可以治疗的。我认为慢性肝病的患者在平时就应该学习一些这方面的初步知识,才不会在紧要关头,乱了方寸。

甲胎蛋白增高对肝癌的诊断只是一个警示;B超也只是一种初步的筛查。用这两种方法对高危人群的定期检查非常重要,但并不能根据它们的结果来确定诊断,确定诊断必需要做加强CT、或磁共振检查。

为什么B超不能确定肝癌的诊断?

B超只能检查出肝脏的结节样病变,不能确定结节的表现特征,难以鉴别硬化结节或肿瘤结节。对一般肝炎患者,B超检出血管瘤常常是正确的;但对肝硬化患者,有时就不能区别血管瘤或是肝癌。B超对于太小的结节性病灶可能会漏掉;而对反复检出、像是结节性的病灶,也可能只是在B超中构成的假性影像。

B超的主要缺点是客观性不足,报告的结果可因检查的仪器有差异;也可因医生的经验而不同。

平扫CT检查肝硬化有什么特点?

做CT有两种方法:平扫和加强。绝大多数肿瘤是在肝硬化的基础上发生的,所以我们要简单介绍肝硬化的影像学特点。

CT平扫对诊断肝硬化比B超客观,可以正确查出脾脏的肿大;门静脉和脾静脉增宽。检查硬化肝脏的形象也比B超清楚很多,肝硬化可以有左右肝叶大小不对称(可能肿大或缩小)、肝裂增宽(左右肝叶缩小,中间的肝裂会增宽)。肝硬化的肝实质是由硬化结节组成的:普遍的小结节和纤维化使肝实质不均匀;浅表的硬化结节使肝脏的边缘不平滑、或波浪状,更多的大结节叫做“菠萝肝”。

但即使是CT也不能查出所谓的“早期肝硬化”,轻度的肝硬化也有一半会漏诊。就是说:CT诊断有肝硬化可以确诊;CT没有诊断肝硬化,却不一定没有肝硬化。

加强CT是根据什么来诊断肝癌的?

CT肝脏平扫检查出有“占位性病变”,指的多数是稍大的小结节,要确定小结节的性质就需要做加强CT,也就是注射造影剂来分辨结节病变的检查方法。

肝癌结节有什么特点呢?癌结节可以由原始肝细胞聚集,也可以由硬化结节逐渐发展。在肝细胞恶性变化中,同时结节中的血管也发生了变换。非癌肝组织由门静脉和伴行的小动脉供应血液,在结节癌变中正常的门静脉和小动脉逐渐减少,直至这些血管完全消失;同时,新形成的单独走形的小动脉替代全部血供灌注肿瘤。

影像学鉴定肝癌主要依据结节的血管构筑,癌变结节中新发生的血管都是小动脉,不仅数量增多,而且形态异常。注射进血管的造影剂首先都在动脉中,加强CT在患者屏气的短时间内已经在动脉期到静脉期照了很多张。肿瘤是动脉血管供血的,所以在动脉期肿瘤的造影增强;当照片到静脉期时,肿瘤中很少有静脉,所以不显影,这样就形成了造影剂“(动脉期)快进和(静脉期)快出”的肿瘤影像特征。如果一个结节在动脉期由于有造影剂而增强;在静脉期因没有造影剂而不显影,所谓“快进快出”就确诊肝癌了。

磁共振对诊断肿瘤有什么优点?

磁共振(MRI)可多方位成像,对显示肝内血管结构和肝叶分段可以更精确。血管和胆管无需造影剂就能显影。对肿瘤的检出和鉴定比加强CT更灵敏和特异。增强磁共振主要用于不典型结节的鉴别诊断。


作者: tatata    时间: 2013-1-16 15:02     标题: 浅谈肝癌 四、尽力争取根治

本帖最后由 tatata 于 2013-1-16 15:20 编辑

四、尽力争取根治

许多乙肝患者的亲友因肝癌故去,所以对其有莫名的惊恐。有些患者甲胎蛋白增高、或B超出现占位性病变,会精神紧张,夜不成眠;有些患者当突然知道自己确诊肿瘤时,会精神崩溃、神情迷茫。我看到此时的患者常常不知所措,完全失去了与疾病作斗争的主动性,听任医生和家人决策。我希望乙肝网友,在肿瘤离你还很遥远时先了解它,以后万一遇到,不会乱了方寸。

肝癌是慢性乙型肝炎的一种严重后果,一般人总认为它是绝症,其实在“小肝癌”时期确定诊断,许多患者是可以根治的。

肝癌真能根治吗?

只有小肝癌(直径1~2公分)才能根治。肿瘤结节很小,完全限定在发生的原来位置,没有肿瘤细胞进入到周围的门静脉,或跑到外围的肝组织中去。因为肿瘤细胞只限定在小结节中,只要把小结节切除或破坏,肝脏组织中没有肿瘤细胞存留,就不会复发,当然是根治了。

如果瘤结节的直径小于1.5公分,瘤细胞几乎都在原位,当然可以根治。如果瘤结节的直径1.5~2.0公分,切下的肝组织在显微镜下观察,发现10%已有小卫星肿瘤病灶,25%在附近的门静脉中有肿瘤细胞,还有75%的患者能够根治。

怎样才能争取根治?

使小肝癌能早期诊断,是当前争取根治的惟一措施。

筛检的方法有两项:B超和甲胎蛋白。绝大多数肿瘤在肝硬化的基础上发生,但许多肝硬化会漏诊,最好所有慢性乙肝病毒携带的人,都能每6个月进行一次筛检,高危患者在有生之年都要进行筛检。如果能每6个月进行一次筛检,检出的都是小肝癌。

哪些方法能根治?

根治的方法有三种:手术切除,肝移植和射频消融。

肝细胞是围绕着肝脏的血管分布的,围绕一支血管的肝组织叫做肝段。肿瘤细胞直接向近处扩散,或经门静脉向较远处扩散。手术可把含肿瘤的一小段肝组织都切除,早期瘤细胞即使不在结节原位,也不会走出肝段,所以手术切除是最彻底的方法。但只有体质较好的代偿性肝硬化患者,才能够承受手术。

小肝癌或稍大一点的肿瘤也可以做肝移植,如果有肿瘤细胞走出了肝段,还不至于扩散到肝外,肝移植可以根治。

稍差一些的患者可以考虑做射频消融,这是一种介入的方法,把电极针经皮肤刺入瘤体,以高频电使周围组织产生高热而肿瘤坏死。新近进口仪器的电极针,只在针尖产生高热,定点效果很好,已经批准可以代替手术。

作者: tatata    时间: 2013-1-16 15:02     标题: 案例分析 四、肝癌重在预防

本帖最后由 tatata 于 2013-1-16 15:29 编辑

【案例一:wyj197682先生跟帖】 2012-03-24
男,39岁,大三阳,DNA为10的7次方。2011.1  肝功正常,DNA  1.25*10的7次方,未治疗。2011.8  肝功正常。2012.3.3  谷丙111,谷草51,DNA 4.49*10的7次方,彩超显示肝光点变粗,余正常。2012.3.12 谷丙76,谷草52 ,DNA5.2*10的7次方,HBsAg>250IU/ml,E抗原 822.3 IU。
父亲,叔叔均因癌症病故。我家是肝癌高发家庭,应该怎样预防、治疗最好?

【案例二:0915chenchen先生跟帖】2011-11-24
男,30,偏胖。母亲肝癌去世。00年是大三阳,在3个月前检查已经是小三阳。B超说是小结节,肝硬化。增强CT正常,胃镜无食管静脉曲张。谷丙58,HBV DNA 3370拷贝/毫升,其他正常。肝纤维化扫描弹性值14.5。看您博文说是小三阳谷丙高于60就需要抗病毒了吗?我这种情况干扰素复发率也是70%吗?什么药物适合我呢?

肝癌是怎样遗传的?

乙肝病毒可传染,而不能遗传;恶性肿瘤却可能遗传。

不一定要肝癌才遗传肝癌,所有恶性肿瘤(胃癌、肺癌、乳腺癌、白血病等等)的基因遗传给肝炎患者是肝癌,遗传给烟民是肺癌,什么病变都没有的健康人,即使有癌肿的遗传基因也不会发生癌肿。

也不一定要上辈,表兄弟、堂姐妹之间也表明来自上辈的遗传关系。当然,父母的血脉遗传距离最近、最有效。

抗病毒治疗的目的是什么?

两位病友都因亲人有肝癌而警惕。

一般肝癌的经历是:从大三阳肝炎→小三阳肝炎→肝硬化→肝癌。案例一肝炎发病才1年多一点,应该是较轻的大三阳肝炎。其实,他从这一头到那一头还远着呢,只因父、叔都因肝癌故去,使他“警钟长鸣”。大三阳肝炎是比较好治的,肯定他能一生平安。

案例二过去没有定期检查,现在是小三阳,病毒时阴时阳。谷丙酶持续轻度增高,人偏胖,难以确定是炎症还是脂肪肝(B超不一定能查出)。胃镜未发现胃食管静脉曲张;CT未发现脾大。肝纤维化扫描弹性值14∙5,稍受炎症(或脂肪肝)的干扰,除去干扰因素后,仍可判断有较明显的肝纤维化。母亲因肝癌去世,他的预防意识需要紧迫一些。

并不是所有肝癌都有遗传背景,近亲有恶性肿瘤的发生率会较高一些;也并不是都来自小三阳,五六十岁还是大三阳的男性乙肝患者,病变进展会快一些,也可能发生肝硬化和肝癌。

因而所有乙肝患者都要有预防意识,抗病毒治疗才能预防肝硬化和肝癌。

怎样预防病变进展?

既然乙肝病变是一步一步发展的,大三阳肝炎的患者就必须防止其耽误为小三阳肝炎;小三阳肝炎的患者就必须防止其耽误为肝硬化;肝硬化的患者就必须防止其耽误为肝癌。肝硬化患者防止发生肝癌是最紧迫的,尤其是近亲有恶性肿瘤的患者。

极大多数肝硬化是小三阳,小三阳用干扰素治疗的复发率非常高,用核苷类药治疗也能极大的降低肝癌发生率,但不能完全防止。

当然用派罗欣是最好的治疗,但即使延长疗程到18个月,还是约有70%会复发,费钱费时又很辛苦。如果已有肝硬化,尤其是近亲有恶性肿瘤的患者,如果家境宽裕,只是轻度代偿性肝硬化,这条路虽然艰苦,还是走这条路较好。近70%会病毒转阴、肝功正常。有效的患者中约有8%会表面抗原转阴,当然很少复发了,但那只是少数幸运者。一年半的派罗欣,打得你体重减少5公斤、脾气暴躁、记忆不好。停药后逐渐恢复,休息好了,可能又复发了,于是又得重新开始。第1年复发的较多;也可以发生在第2、3年。

怎样早期发现“小肝癌”?

“小肝癌”指 < 2cm 、在原位没有扩散的早期肝癌,大多数恶性程度较低(医学中称为高分化)。

甲胎蛋白(AFP)是肝癌的标志,但四分之一的肝癌患者AFP正常;而肝硬化也可AFP增高,所以必须同时检查B超。因为轻度肝硬化较隐蔽,大约有近三分之一的轻度肝硬化可能会漏诊,所以现在规定凡是小三阳肝炎都要定期检查。

因为“小肝癌”恶性程度一般都较低,每6个月检查一次,万一发生了,也不会超过2cm。这样大小的肝癌,无论手术切除或射频消融都可能根治。







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