“恩替卡韦”真的有效吗？？？？

兔兔乖乖

新人报道~请大家多指教~互相帮帮忙~~

   我昨天注册~就发现这里有朋友说“恩替卡韦”这种药~好象效果不错~`

   我22岁~大三阳~遗传性的~

   这药对我有用吗？？

kingo

不知道有没有效，反正我已经开吃了 。刚吃没几天。可以看看偶的贴子呵呵
http://www.hbvhbv.com/forum/view ... p;extra=#pid5385739

亭亭如盖矣

这种药物是核苷类药物,是国家批准的6种抗病毒药物之一,本身属于最好的口服药物,当然也很贵.但抗病毒这件事情必须针对每个人的具体情况考虑
需要注意的是:必须达到抗病毒标准以后才能进行抗病毒治疗,若未达到抗病毒标准就开始使用这些药物,那么可能有效(有效的概率不大),可能从此走上不归路
而且更需要注意的是:抗病毒药物只要开始使用就不能停止,擅自停止造成反弹可能会要命的

亭亭如盖矣

相关知识如下，但未必都适合于你（这是我事先写好的模板，我并不是不认真，而是为了让你知道更多的东西）：
你日常要按时检查的指标包括肝功能、B超，除此之外做HBV-DNA，两对半可以根据情况偶尔做，但一定不要陷入两对半的怪圈。。
只要其肝功能和B超正常，均无需时行药物治疗。
定期复查肝功能，乙肝五项，HBV－DNA，肝脏B超等检查及日常生活注意即可。
肝功能正常，则说明病情稳定，说明肝细胞没有受损。
此时如若服用保肝、护肝药，对肝脏，反而是一种负担。肝功能正常，属于免疫耐受期，机体和乙肝病毒和平共处，建议不急于治疗，到专科医院定期复查各项乙肝指标即可。
现在没有治疗乙肝的特效药,表面抗原转阴很难，而且表面抗原阳性并不意味着就有多大问题，只要肝功能是正常，那么对于携带者来说就无大碍。B超是反应肝脏损伤情况最直接的方法，如果B超正常就至少说明肝脏没有大的实质性损伤，不会影响健康生活，有疑义时可肝穿。
随时监控B超和肝功能意义是很大的，若出现异常就能及时发现并治疗，肝脏是
代偿性和自我修复能力很强的器官，及时发现异常是容易治疗的。
大部分人只要保养好，一生都不会有事。注意保证睡眠、加强营养、保持愉快、积极复查、不要饮酒和吸烟。
乙肝通过血液、母婴和性接触三种途径传播。日常生活和工作接触不会传播乙肝病毒，接吻和共餐不会传播。若想绝对安全,家人打疫苗即可
和乙肝有关的广告基本都是骗人的，
推荐几个张医生的帖子你看看，认真看完自然有收获
http://www.hbvhbv.info/forum/vie ... &extra=page%3D1
http://www.hbvhbv.info/forum/vie ... &extra=page%3D1
http://www.hbvhbv.info/forum/vie ... &extra=page%3D1
AH-RAIN斑竹的帖子：       
http://www.hbvhbv.com/forum/view ... &extra=page%3D2
http://www.hbvhbv.com/forum/view ... &extra=page%3D1
还有这个：
http://www.hbvhbv.info/forum/vie ... &extra=page%3D1

亭亭如盖矣

慢性乙肝治疗：慎重初始选择，把握远期疗效
第二军医大学附属长征医院　倪武


抗病毒治疗是慢性乙型肝炎（CHB）治疗的基础和关键。本文就慢性乙型肝炎抗病毒治疗预期与现状、目前存在的治疗理念误区、治疗时机及药物的选择等问题进行探讨，旨在强调初治患者把握治疗时机，选择合理抗病毒药物的重要性。

倪武教授，第二军医大学附属长征医院感染科主任，兼任上海市医学会感染病分会委员兼学术秘书、中华中医药学会感染病分会委员、中国微生物学会干扰素与细胞因子分会理事、全军卫生防疫防护管理专业委员会委员。


慢性乙型肝炎抗病毒治疗预期与现状的差距


目前已获准上市的乙肝抗病毒药物有两大类，即干扰素（普通干扰素α和聚乙二醇干扰素）及核苷（酸）类似物（拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦与替比夫定）。虽然这些药物的不断出现为慢性乙型肝炎患者带来了希望，但其疗效还处于相对尴尬的境地。多数患者希望通过短期、有限的治疗清除乙肝病毒，根治乙肝，而现有的乙肝抗病毒治疗药物疗效与患者的期望值尚有很大差距。

干扰素治疗HBV感染有较为独特的优势。首先，普通干扰素α应用于临床已有数十年的历史，医生对其疗效和不良反应的认识已相对深刻，其疗程较短，对治疗终点的判定也相对容易；其次，干扰素的抗病毒作用很大程度上是通过调动机体自身的免疫力而发挥作用，更接近于人体自身清除病毒过程，停药后疗效维持时间较长，还可能存在一定的后效应。但到目前为止，干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效还远未达到满意的水平。一方面其适应证相对较窄，绝对禁忌证和相对禁忌证较多，不良反应较多，容易导致失代偿性肝硬化和肝脏储备功能较差的患者病情加重甚至肝衰竭。另一方面，干扰素治疗的应答率仍较低，其疗效与病毒感染的时间呈负相关，年龄较大的患者疗效更差。

熊田（Kumada）教授在《日本乙型肝炎治疗最新进展》中报告，1986～2000年间日本虎之门医院接受干扰素治疗的314例患者，随访5年有29%达到丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常6个月以上、HBeAg转阴和HBV-DNA保持5.0log10拷贝/ml以下，HBeAg阳性患者中，35岁以上的人群干扰素治疗显效率较低。一项临床Ⅲ期研究中，使用聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）180μg每周1次治疗HBeAg阳性患者，治疗48周HBeAg患者血清学转换率为27%，停止治疗24周后血清学应答率在32%，48周HBV-DNA转阴率为21%。在聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）治疗的HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者中进行的一项长期随访研究4年随访结果显示，聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）±拉米夫定治疗的患者中，ALT复常率达到27%，24%的患者HBV-DNA水平<2×10E4拷贝/ml，HBsAg清除率为11%。与普通干扰素相比，长效干扰素的疗效并未出现革命性突破，价格因素也可能限制了其广泛应用。

核苷类药物直接抑制病毒的强度高于干扰素，但也存在一些问题，如尚无明确证据显示其具有免疫调节作用，无法确定其疗程长短，按现有停药标准停药后患者复发比例较高，即停药后的持久应答较差。核苷类药物在相对有限的疗程中也很难达到彻底清除乙肝病毒的目标。例如，阿德福韦持续治疗HBeAg阴性患者4～5年有5%患者HBsAg消失，其他核苷类药物短期治疗HBsAg消失比例仅有2%甚至<1%。所以，长期治疗是绝大部分慢性乙型肝炎患者的必然选择。


耐药——长期治疗需要考虑的第一因素


除少部分患者（多见于年轻患者）对干扰素治疗产生持久应答外，大部分慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗是漫长的过程。抗病毒药物需有以下几点特性：①强效、快速的抗病毒能力；②较高的安全性和依从性，避免长期治疗中不良事件的发生，也易于被患者长期接受；③长期治疗耐药发生率低，避免耐药发生后疗效丧失甚至病情加重。

目前已上市的几种核苷（酸）类似物中，除阿德福韦起效相对较慢外，其他3种药物的病毒早期应答率似未显示本质差别。核苷初治HBeAg阳性患者中，拉米夫定、恩替卡韦和替比夫定治疗48周时血清HBV-DNA转阴率分别为40%～44%、67%和60%。由于此类药物治疗是一个长期过程（至少3～5年，甚至更长），用药过程中耐药的累计发生率必然成为选择药物最重要的决定因素。


目前慢性乙型肝炎治疗中存在的误区


误区一：核苷类药物作用相似，初始选择哪一种药物都一样

核苷类药物作为同一类药物，其抗病毒的机制相似，靶点相同。但每种药物的分子结构都存在一定差异，病毒基因耐药突变位点和途径也不尽相同。所以，不同核苷类药物的抗病毒能力和耐药发生率存在明显差异。核苷类药物还有交叉耐药和耐药途径相互影响的问题，早期药物的不当选择将为今后治疗方案的调整埋下极大隐患，使慢性乙型肝炎治疗初始药物选择显得尤为重要。

研究发现，拉米夫定、恩替卡韦及替比夫定这3种药物存在共同的HBV-DNA聚合酶204耐药突变位点，对拉米夫定耐药的患者发生204位点突变后，会直接导致对替比夫定交叉耐药，并会严重影响恩替卡韦后续治疗的疗效。核苷初治患者使用恩替卡韦5年累计耐药发生率仅为1.2%，而已出现拉米夫定耐药患者再经恩替卡韦治疗5年耐药发生率则高达51%。虽然通过路线图概念可以使一部分患者通过及时换药或是加药降低耐药发生率，但并不能完全避免耐药，仍有部分早期转阴的患者在治疗中出现耐药变异株。而204位点耐药通路一旦打开，将对后续治疗选择造成困难，影响长期治疗疗效。

因此，患者初始选择不同的药物，治疗结局也不同。

误区二：可以通过耐药管理避免高耐药药物的耐药

目前为了避免高耐药药物发生耐药，多采用初始联合用药和路线图耐药预测等方法。

初始联合用药虽然可以在很大程度上降低高耐药药物的耐药发生率，但与低耐药药物相比，其耐药比例依然较高。宋（Sung）等2003年的研究纳入54例拉米夫定和阿德福韦初始联合治疗患者，治疗104周仍然有15%的患者产生YMDD变异。联合治疗也并未使抗病毒疗效增加，而治疗费用几乎成倍增长。此外，目前尚无有效的研究数据证实两种甚至多种抗病毒药物长期联合使用是否会增加毒副反应。

目前，尚缺乏足够的循证医学证据支持通过路线图预测耐药发生并进行耐药管理，部分资料仅对某些药物治疗1～2年的疗效进行了预测，没有长期疗效预测数据。依据目前路线图预测概念，24周应答良好（HBV-DNA不可测）的患者组中，持续治疗2年后仍然有2%～25%的耐药发生率，这一比例仍不能令人满意。可见，路线图预测不但方法繁琐，也不优于低耐药药物单药持续治疗，并且耐药一旦发生也丧失了选择低耐药药物的最佳时机。

误区三：早期选用价格便宜的药物可以降低治疗成本

考虑到一些患者的经济状况，一些临床医师可能会在治疗开始时先选用价格相对便宜而耐药发生率相对较高的抗病毒药物，期望在患者出现耐药后再作进一步调整，这是合情但不合理的选择方案。耐药发生后，不但有可能造成病情反复和恶化，还需要加用其他药物进行挽救治疗，对患者来说增加了经济负担，而疗效却大打折扣。对一些已知耐药发生率较高的药物即使采用路线图预测方案规避耐药风险，亦无法达到安全、经济、高效的治疗目标，根据现有研究数据，超过50%的患者治疗24周后会因为担心未来耐药的发生而采取早期加药策略，其治疗费用增加与降低治疗成本的初衷反而背道而驰。

由此可见，慢性乙型肝炎患者在选择治疗方案时不能只简单地考虑初始治疗时药物价格的高低，还要综合考虑疗效、耐药发生及安全性等多方面因素。


慎重选择治疗，避免人为制造难治人群


由于目前多数慢性乙型肝炎患者需要接受长期抗病毒治疗，临床工作者对慢性乙型肝炎患者开始治疗前就需要周密考虑持续用药3年、5年甚至更长时间之后的问题，慎重把握患者初次治疗的宝贵机会。

首先，患者要不要治，能不能治？尚处于免疫耐受期的患者没有明显肝脏病变，如果使用核苷类药物进行治疗，疗效较差，而且更加容易产生耐药，使用干扰素治疗疗效也不理想。进入清除期的患者有相当部分未经治疗就会产生自发清除。所以，把握合适的时机，选择合适的患者进行治疗非常重要。

一旦开始治疗，特别是选择核苷（酸）类药物开始治疗后，耐药就成为困扰患者的一大难题。耐药不仅会降低药物本身的抗病毒疗效，导致肝脏疾病的进展，更会因为交叉耐药而显著影响后续其他药物的疗效。不但导致治疗成本增加，更让患者失去了选择更有效药物的治疗机会，人为制造了难治性人群，这应该引起医务人员的足够重视。

总之，对于一个初次接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，“预防耐药”远胜于“治疗耐药”，通过慎重选择合理的初治药物，在初次治疗时就选择抗病毒能力强、耐药发生率低的药物是长期控制病情的理想用药策略。

亭亭如盖矣

慢性乙肝病毒携带者是否应该接受抗病毒治疗
温州市友好医院肝病科　刘作恩


　　在《中国医学论坛报》2007年12月6日B1版上，于岩岩教授撰写的《慢性乙型肝炎抗病毒治疗的耐药现状和对策》一文中提到，“抗病毒治疗适应证选择……①避免不必要的用药，如HBV携带者（下称携带者）不应接受抗病毒治疗。”对此我们与于教授有截然不同的观点。

　　要用循证医学证据决定治与不治

　　2006年1月贵报曾经刊登的《中国慢性乙型肝炎防治指南》中指出，对携带者是否治疗，要动员病人做肝组织学检查，如果有明显慢性炎症和坏死，应该进行抗病毒治疗。欧美国家肝病医师的观点也是如此。目前国内外肝病专家特别指出，如果携带者父母因HBV引起肝硬化、肝癌，必须动员患者做肝组织学检查，有炎症要进行抗HBV治疗。

　　20年前，北京、天津4大传染病医院对部分携带者做了肝组织活检，结果显示65%～87%有慢性肝组织炎症和坏死，极少数已有肝纤维化和肝硬化（轻度）。南方医院感染科也做过类似检查。本人原就职于天津传染病医院，1990年1月，我们给270例HBeAg阳性乙肝病毒携带者进行了肝组织活检，发现84%肝组织有明显病理改变。

　　有些大医院和一些私人医院，不但对携带者不进行科学检查诊断，还给病人处方多种中成药，这容易引起药物性肝损伤、药物性肝硬化。

　　非要等到ALT升高才治疗吗？

　　几年前，一部分中国肝病医生对携带者的处理是每3个月化验1次肝功能，如果ALT升高至150U/L以上才给予治疗。有的携带者B超显示脾脏轻度肿大，门静脉主干直径大于正常值，肝功能白蛋白（A）轻度降低，球蛋白（G）升高，A/G倒置，仍不给病人做肝组织活检，而是等待ALT升高再治疗。其实在漫长的病程中，携带者ALT很可能是正常，而这种等待的结果则可能发生肝硬化、肝癌。

　　2007年7月26日贵报报告，中国疾病预防控制中心下属单位进行的流行病学研究显示，“病毒携带是肝癌的催化剂。”中国肝癌死亡率和HBsAg携带呈正相关。研究结果证实，中国东南沿海HBsAg携带率和肝硬化发生率、肝癌死亡率最高。尤其温州地区，HBsAg携带率最高。

　　虽然携带者少部分形成肝硬化，但是给个人和社会带来沉重经济负担。所以真正的肝病医师，要科学地对待携带者。

亭亭如盖矣

乙肝病毒携带者是否应该接受治疗须明确三点
北京大学第一医院　于岩岩


　　怎样诊断与乙肝病毒有关的携带者？

　　美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝病学会（EASL）、亚太肝病学会（APASL）的乙肝指南都有关于乙肝携带者的诊断，即HBsAg携带者，或称非活动性HBsAg携带状态，是指HBsAg阳性、HBV-DNA检测不到，血清丙氨酸转移酶（ALT）正常的人，这些人没有肝组织炎症活动，没有任何与HBV相关的疾病进展迹象。我国慢性乙型肝炎防治指南中关于携带者的诊断与国际上其他标准有所不同，我国将与乙型肝炎病毒有关的携带者分为两种情况，一种与国际上公认的非活动性HBsAg携带状态相同，称为HBsAg携带者，另外一种情况称之为HBV携带者，是指HBsAg阳性、HBV-DNA阳性、ALT正常的人，后一种诊断是中国特有的。

　　携带者是否仍有疾病进展？

　　携带者没有任何进展性肝病的迹象。但是，要明确肝脏是否有炎症以及任何进展性疾病的迹象，应该对携带者进行较密切的、长期动态观察，或者进行肝穿刺病理学检查，如果发现有ALT波动，或脾脏有增大趋势，或肝脏病理学检查发现肝组织有较明显炎症、坏死甚至纤维化，此时，不应将该HBV感染者诊断为携带者，而应诊断为肝炎。因此，对诊断为携带者的HBV感染者进行动态监测或肝脏病理学检查非常必要，以防止将那些有肝病进展表现的肝炎患者误诊为携带者，造成治疗延误，并导致出现肝硬化甚至肝癌等较为严重的后果。

　　临床上初步诊断为HBsAg携带者与HBV携带者的情况有所不同，虽然两种情况下感染者血清ALT均正常，但是如果对这两种感染者进行肝穿刺病理学检查会发现，后者有更多的人可能出现肝组织炎症、坏死、甚至肝纤维化，这种现象说明，对于诊断为HBV携带者的人更应注意进行肝脏病理学检查，以除外肝炎活动，即对HBV携带者的诊断更应慎重。任何有与HBV相关疾病进展表现的人不应被诊断为携带者，而应诊断为肝炎。对于年轻、原诊断为携带者的慢性HBV感染者，随着年龄的增加，由携带者转变为慢性肝炎的几率也在增加，应密切观察。

　　携带者需要抗病毒治疗吗？

　　由于真正的携带者没有任何与HBV相关的疾病进展表现，加之携带者应用抗病毒治疗后病毒应答不好，可以考虑暂不进行抗病毒治疗，如果盲目地大规模开展对携带者的抗病毒治疗，可能带来的问题是，不仅病毒应答率低，而且病毒耐药变异发生率高。近些年来广大医务工作者已经意识到了对携带者不应进行抗病毒治疗这一常识，尽可能避免将核苷（酸）类似物用于携带者，已经出现病毒耐药变异率下降的现象。对于携带者应定期进行血HBV-DNA、乙肝病毒标志、ALT和B超检查。当有肝病进展情况出现时，应考虑抗病毒治疗。

亭亭如盖矣

专家介绍乙型病毒性肝炎患者如何科学抗病毒
解放军第456医院感染科主任医师　纪永水


　　乙型肝炎病毒感染容易造成感染者的免疫耐受状态，即自身不能清除病毒，因而体内长期携带乙肝病毒。乙肝病毒持续存在的后果是慢性肝炎、肝硬化、甚至肝癌，最终危及患者生命。

　　乙肝病毒进入人体后，经过血液循环到达肝脏，穿过肝细胞膜进入到肝细胞内，然后脱去包膜，病毒的DNA进入到肝细胞核内。乙肝病毒DNA即HBV-DNA利用人的肝细胞内环境复制产生新的乙肝病毒，新产生的乙肝病毒再进入其他未感染的肝细胞，不断造成肝细胞损害，表现为转氨酶反复升高，病情不断向前进展。

　　乙型肝炎容易慢性化，病情迁延不愈，容易发展成肝硬化甚至肝癌，最直接原因就是乙肝病毒在体内长期存留所致。因此，乙型肝炎治疗的根本在于彻底清除乙肝病毒。只有彻底消灭乙肝病毒，才能从根本上治愈乙型肝炎。但乙型肝炎病毒进入人体后迅速进入人的细胞内，在细胞核内复制新病毒。抗病毒药物一般不容易进入细胞内，尤其是不能进入细胞核内。因此，目前为止很难找到能够彻底清除乙型肝炎病毒的药物。

　　国家慢性乙型肝炎防治指南推荐的主要抗病毒药物有两类一是干扰素类，包括普通干扰素与长效干扰素；另一类是核苷类包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等。这两类药物可以减少血液中乙肝病毒量，可以减少到检查不出来（<1000拷贝），使部分患者“大三阳”转为“小三阳”，但彻底清除病毒者较少。即便检查不出来病毒，也不能代表从体内清除了病毒，只能说血液中暂时没有病毒。因为，目前应用的药物还不能清除肝细胞核内乙肝病毒。当停了抗病毒药后，位于肝细胞核内病毒会“死灰复燃”，复制出新的病毒释放入血。如果某药能够清除乙肝病毒其至少要满足以下三条：血液HBsAg转阴；血液HBV-DNA转阴；肝组织免疫组化染色肝细胞及细胞核内找不到HBV-DNA。目前尚无任何一种药物能够满足以上三个条件。

　　不能彻底清除病毒，不代表抗病毒治疗无治疗效果。大量临床研究证实，人体内携带乙肝病毒量越大，时间越长，患者发展为肝硬化、肝癌的机会越大。而选择合适的抗病毒治疗措施，将病毒量尽可能减少，则会减少病情进展的风险。

亭亭如盖矣

抗病毒治疗的一般适应证
一般适应证包括：(1) HBV DNA ≥105 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为≥104 拷贝/ml)；(2) ALT
≥ 2×ULN；如用干扰素治疗，ALT 应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3) 如ALT <2 ×ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症坏死。

具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA 阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗 (III)。

应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT 升高，也应排除因应用降酶药物后ALT 暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST 水平可高于ALT ，对此种患者可参考AST 水平。
我不是医生,仅供参考.

亭亭如盖矣

抗乙型肝炎病毒耐药的预防、监测和救治
庄辉

     抗乙型肝炎病毒 (HBV ) 耐药是一个严峻的问题：(1) 多数慢性乙型肝炎患者需长期治疗，在慢性乙型肝炎患者中，HBeAg阴性患者约占40%， 他们均需长期治疗；HBeAg阳性患者约占60%，其中20%于短期治疗后可发生HBeAg转阴或转换，但80%患者于治疗1年时HBeAg并不转换，他们也需要长期治疗。长期抗病毒治疗不可避免地会产生耐药。例如用拉米夫定治疗1、2、3、4、5年的耐药发生率分别为24%、38%、49%、67%、65％。(2) 目前，抗乙型肝炎病毒的核苷 (酸) 类似物只有一个抗病毒靶点，即逆转录酶区，对病毒复制的其他过程并不起作用。(3) 除干扰素外，只有一类核苷 (酸) 类似物为抗病毒药物。(3) 虽然目前核苷 (酸) 类似物可分为3类： ① L-核苷类:，如拉米夫定和替比夫定；② 无环磷酸盐类，阿德福韦酯和替诺夫韦；③ 环戊烷 / 烯类，如恩替卡韦。但它们有共同的耐药突变位点，如rtA181T/V突变可产生对拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯和替诺夫韦的耐药；rtM204V/I突变可产生对拉米夫定、替比夫定、替诺夫韦和恩替卡韦的耐药等。(4) 国内外最早应用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎，其耐药发生率较高，从而影响今后应用其他核苷 (酸) 类似物的治疗效果。(5) 在我国存在滥用抗病毒药物问题，如给免疫耐受期乙型肝炎病毒携带者治疗，以及给孕妇用抗病毒药预防母婴传播等。(6) 不规范治疗，如一些医生或患者盲目减量用药或隔天治疗。(7) 患者依从性差，如患者不坚持治疗，见“好”就收，吃吃停停，或私自更换药物等。(8) 医生对抗病毒治疗认识不足，不能进行规范化治疗。(9) 缺乏简便、灵敏的监测耐药方法，不能及时、有效地监测耐药的发生。(10) 更为严峻的是耐药毒株也可在人群中传播，一旦发生流行，尤其是多重耐药株流行，治疗将更加困难。

一、抗病毒耐药的预防
抗病毒耐药的预防包括：(1) 避免不必要的治疗；(2) 应用高耐药基因屏障且抗病毒力强的药物；(3) 如早期应答不理想，则换用其他抗病毒药物；(4) 避免序贯单药治疗；(5) 如可能，应用联合治疗；(6) 进行规范化治疗 (规范化的疗程和剂量以及按线路图治疗等)；(7) 提高病人对治疗的依从性；(8) 加强耐药监测 (包括治疗前监测)。

二、抗病毒耐药的监测
(一)、出现HBV耐药株的指征是：(1) 病毒载量升高 (³1.0 log IU/mL)；(2) 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平升高；(3) 临床病情加重；(4) 在病毒聚合酶区可检测到耐药基因变异。
(二)、抗病毒治疗耐药的命名：(1) 原发抗病毒治疗失败 (无应答) [Primary Antiviral Treatment Failure (or Nonresponse) ]：开始核苷 (酸) 类似物治疗6个月后，血清HBV DNA下降达不到³1 log10 IU/ml；(2) 继发抗病毒治疗失败 (或病毒学突破) [Secondary Antiviral Treatment Failure (or Virologic Breakthrough)]：对抗病毒治疗依从，且达到最初应答 (Initial Response) 的患者，虽维持治疗，但经2次间隔1个月检测，血清HBV DNA由最低点上升³ 1 log10 IU/ml；(3) 生化学突破 (Biochemical Breakthrough )：对抗病毒治疗依从，且ALT已恢复正常的患者，虽维持治疗，但其血清ALT升高；(4) 基因耐药 (Genotypic Resistance)：在抗病毒治疗过程中，检测到病毒群中有HBV基因组逆转录酶区氨基酸替代，表明在表型试验中对抗病毒药物耐药，这些变异株一般在病毒学突破的患者中可检测到，但在持续病毒血症而无病毒学突破的患者中也可存在；(5) 表型耐药 (Phenotypic Resistance)：在体外HBV聚合酶对抗病毒治疗的敏感性下降；(6) 交叉耐药 (Cross Resistance)：由于同一个氨基酸替代或2个及以上氨基酸联合替代，导致对一种以上抗病毒药物敏感性下降。
(三)、耐药位点变异的检测方法包括：(1) 直接PCR测序法：最不敏感，最低检测限20%；
能发现新变异位点，可作为新的治疗或发现现行治疗的新耐药相关位点变异的检测手段；(2) 限制性片段长度多态性技术 (RFLP): 敏感，最低检测限为5%；只能检测已知的耐药位点；(3) INNO-LiPA: 敏感，最低检测限为5%；只能检测已知的耐药位点。

三、抗病毒耐药的救治
(一)、拉米夫定耐药：(1) 加用阿德福韦酯；(2) 改用恩替卡韦；(3) 改用Truvada (恩曲他滨和替诺福韦的复合制剂)；(4) 加用替诺夫韦。
(二)、阿德福韦酯耐药：(1) 加用拉米夫定；(2) 加用恩替卡韦；(3) 改用恩替卡韦；(4) 改用Truvada。
(三)、恩替卡韦耐药：(1) 加用阿德福韦；(2) 改用阿德福韦；(3) 加用替诺夫韦；(4) 改用替诺夫韦。

四、按路线图治疗，预防耐药发生
应用逐步Logistic回归分析影响治疗2年时预后的预测因素有：(1) 基线因素：包括年龄、地理区域、HBV DNA水平、Knodell HAI评分、BMI、诊断后年限、以前IFN治疗史种族、HBV基因型、ALT水平、肝硬化、体重、感染的可能来源、治疗等；(2) 治疗时因素：包括24周时血清病毒载量和ALT水平。
(一)、12周时评价初始应答 (Initial Response)
如治疗12周时，患者血清HBV DNA下降³1 log，则为初始应答，可继续治疗。如血清HBV DNA下降<1 log，则为初始无应答。如初始无应答是由于患者依从性差，则设法提高患者的依从性；如患者依从性好，则应改变治疗方案。
(二)、24周时早期应答 (Early Response)
24周时早期应答与2年时血清HBV DNA水平、耐药率、疾病转归相关。
(1)      完全应答 (Complete Response)： 即血清HBV DNA降至<60 IU/mL 或 <300 cp/mL，可继续治疗，每6个月随访1次，如患者病情较重，可3个月随访1次或更频繁。
(2)      部分应答 (Partial Response)： 即血清HBV DNA降至60~2000 IU/mL 或300~104cp/mL，可加用无交叉耐药的药物或继续治疗，每3个月随访1次。
(3)      不充分应答：(Inadequate Response)：即血清HBV DNA >2000 IU/mL或>104 cp/mL，可加用无交叉耐药的药物，每3个月随访1次。
(三)、部分应答者的随访
开始治疗时，每3个月随访1次。如患者36周时获完全应答，可每6个月随访1次；如患者36周内病毒载量持续下降，但36周时未获完全应答，继续每3个月随访1次；如患者病毒载量上升或停止不动，按未充分应答处理；如患者病情较重，需增加随访频率 (由医师决定)。
(四)、乙型肝炎治疗路线图的未来
将来的乙型肝炎治疗路线图可能包括HBV基因型检测、筛选已有的变异，以帮助选择治疗方案，同时通过早期发现耐药和调整治疗方案，保持治疗的连续性；将来的路线图重点应放在预防耐药，即应用路线图和联合治疗，以避免耐药。