中国超10万乙肝患者出现耐药性

霍克

中国为什么不能强制仿制 与此形成鲜明对照的是，在印度、泰国、巴西、南非等国家，根据无国界医生组织编写的《理顺获取廉价药品的网络，发展中国家采购抗逆转录病毒药物的价格指南》2004年4月最新版，双汰芝的售价便宜至每人每年237美元，也就是不到2000元人民币，不到中国售价的1/10。葛兰素史克为何愿意在这些国家低价销售？原因是这些国家有价格更便宜的仿制药物，专利药物的市场垄断被打破，使得整个艾滋病抗病毒药物市场价格不断下降。据无国界医生组织《价格指南》显示，从5年前仿制药上市以来，在非洲和加勒比地区，WHO推荐的一线药物售价从原先人均1000多美元/年下降到如今最低244美元/年。而在中国，因为没有经WHO质量认证的仿制药，无国界医生组织必须向原厂家购买专利药物。该组织药剂师艾洛蒂告诉《商务周刊》，购买拉米夫定1332美元/年/人，依非韦伦758美元/年/人，整个治疗方案无国界医生组织需要每年为每个病人花费2800—3800美元，同样一个治疗方案，费用几乎是非洲、拉美国家的10倍。 根据世贸组织《与贸易有关的知识产权协议》（TRIPS协议）规定，所有世贸组织成员国必须保护药品在内的知识产权。但艾滋病非政府组织“爱知行”的法律顾问贾平律师告诉记者，TRIPS中还有“强制许可”和“平行进口”两个规定，即为了维护社会公共利益，限制专利人滥用独占权。TRIPS第31条规定，经过与专利所有者的协商未获得成功，或者当国家面临“紧急状态”和在“非商业性公共利用的情况下”，可以动用强制许可，仿制生产专利产品。而“平行进口”的条件和“强制许可”一样，没有生产能力的国家可以据此条款进口别国的仿制产品。 强行仿制给众多发展中国家的艾滋病患者带来了廉价药品。由于廉价药品的普遍使用，1997年—2000年，巴西医药开支节省了6.77亿美元，仅2000年停止进口美国和瑞士两家公司的艾滋病防治药物，巴西卫生部就节省开支39%。近3年来，巴西的艾滋病药物价格又下降了70%。在节省了大笔医药开支的同时，近4年来，巴西因艾滋病住院的人数下降80%，因艾滋病死亡的人数减少了50%。目前巴西艾滋病患病率已经从世界第3位下降为第42位。 包括联合国、WHO在内的国际社会对廉价仿制艾滋病药物也持赞成态度，认为此举有力地维护了艾滋病患者获得治疗的基本人权。2002年7月，在巴塞罗那召开的国际艾滋病大会上，WHO宣布，到2005年底，要为发展中国家300万艾滋病病人提供抗病毒治疗，即“3 by 5”运动。作为实现这一目标的一个基本保障，WHO积极推进在资源匮乏地区使用有质量保证的仿制药。它的质量预审计划不但评审专利药，也评审仿制药。很多大的仿制药公司，如印度Cipla和Ranbaxy公司生产的仿制药物都通过了质量预审。 很少为中国民众所知的是，中国是世界上最大的艾滋病药物原材料出口国，据中国最大的艾滋病药品生产商上海迪塞诺生物医药有限公司一位郑姓女产品经理介绍，全世界抗艾药物的原料60%生产于中国，迪塞诺公司的原材料出口业务占该公司艾滋病药品业务的90%以上。另据媒体报道，葛兰素史克公司在中国销售的贺普丁（100mg的拉米夫定）也是由中国企业生产的。 “中国生产的药品原材料是药物真正的活性有效成分，到了国外只要加点淀粉分装一下就可以了。比如S30这个药，生产工艺比压个啤酒瓶盖还简单。”张可医生说。 在年前于印度召开的艾滋病全球社区顾问团会议上，印度主要的抗艾药物仿制企业Cipla公司的负责人在大会发言时说：“全世界的艾滋病病人都应该感谢中国，如果没有中国生产的原材料，就不会有廉价的仿制药品。”据参加会议的Thomas介绍，这些仿制药厂非常关心人民币的汇率，因为如果人民币升值，关乎全球艾滋病病人生命的仿制药价格也将随之上扬。 然而，在中国的艾滋病药材惠及全球患者的同时，国内的艾滋病患者却只能在昂贵的进口专利药前放弃治疗。既然强制许可和平行进口在世界范围内早已推行，并得到国际社会认可，中国又可以说是发展中国家最具备实行强制仿制能力的国家，中国为什么不启动强制许可生产包括拉米夫定在内的艾滋病专利药物？ 据媒体报道，2002年，卫生部疾病控制司司长齐小秋曾表示，如果到当年年底前与国外制药公司的谈判不能令人满意，将考虑实行强制许可。齐小秋的讲话受到了广泛关注，《纽约时报》评价说，“这是一个惊人的转变。”但耐人寻味的是，齐小秋第二天又否认曾说过中国会实行强制许可的话。 据此前媒体报道，大部分国内专家表示，中国目前的艾滋病疫情并未到达“紧急状况”，不满足TRIPS对“强制许可”条件的规定。但非政府组织“中国艾滋病资讯”的负责人欧迪龙认为这是一种误解：“TRIPS31条明确规定，只要使用之前，‘拟定的使用者已经经过努力，试图在合理的商业性期限和条件下获得权利所有者的同意，但是经过合理时间的努力之后仍未获得成功’，就可以启动强制许可，国家‘紧急状况’并非必要条件。” 贾平律师则介绍说，在WTO争端解决机制（DSP）中，并没有对什么是“紧急状态”进行解释和要求，“启动强制许可的权利在国家自身，判断‘紧急状态’的权力也完全在国家”。 他还提到，虽然强制许可本意是保护弱者，但使用强制许可最积极的却是发达国家。1960年代至1980年代，加拿大、英国都曾在制药领域广泛实行强制许可，2001年，美国卫生部成功地以强制许可作为谈判砝码，迫使德国拜耳公司大幅度降低了抗炭疽药物Cipro的价格。“比起炭疽的严重程度，我国目前有近100万艾滋病感染者，据世界卫生组织估计，这个数字到2010年可能达到1000万，难道还不属于‘紧急状况’吗？”贾平说。 另外，中国的专利法也认同强制许可。《专利法》第48条、49条规定，在专利持有者出于合理商业考虑拒绝提供自愿许可情况下，或在国家紧急情况下、紧急事件中或公共利益需要情况下，可签发强制性许可。

霍克

“行政保护”惹的祸？ 关于中国政府迟迟未启动强制许可的原因，与专家们纠缠于国家“紧急情况”的标准不同，中国疾病控制中心性病与艾滋病治疗与关怀办公室主任张福杰此前曾在接受采访时给出了另一种解释：“中国强行仿制拉米夫定最大的绊脚石不是专利保护，而是在加入WTO前签署的一款‘行政保护协约’。”张福杰参加过与所有艾滋病专利药所属公司的谈判。 由于张福杰拒绝再接受本刊采访，《商务周刊》从另一部委一位当年参加过知识产权谈判的官员处了解到，这个行政保护协约，是指中国从1993年开始实行的《药品行政保护条例》。 据华科医药知识产权咨询中心律师王为介绍，1984年我国制定《专利法》时，根据巴黎公约关于成员国有权按照本国实际情况，对专利保护的技术领域作出限制性规定的保留条款以及考虑到许多国家均未对药品、食品和化学物质给予保护的通行做法，我国也将药品排除在专利保护范围之外。1993年我国修改《专利法》，将药品纳入专利保护范围，但是1993年前国外申请的药品专利依法得不到《专利法》的保护。 1993年，根据《中美知识产权谅解备忘录》以及与其他60多个国家签订的双边备忘录，国务院颁布了《药品行政保护条例》，规定1986年1月1日到1993年1月1日期间，在申请国已经获得专利的药品可以申请在我国的行政保护。 拉米夫定由葛兰素史克公司在1992年获得专利，根据我国的《药品行政保护条例》，葛兰素史克公司申请了在中国的药品行政保护，并于1999年6月18日获得批准，有效期7年零6个月，将于2006年年底到期。 《药品保护条例》和《知识产权谅解备忘录》与WTO的协议之间，哪个级别更高，更应该优先遵守？北京市建元律师事务所鲁哈达律师告诉《商务周刊》，国际法优先于国内法，如果WTO的条款与国内的法规、条例冲突，WTO作为中国签署的国际公约，除非中国声明保留条款，级别优先于国内法。也就是说，如果《药品行政保护条例》和TRIPS的规定冲突，应该以TRIPS规定为准。而同样是国际公约、条约、双边或多边协议，后签订的协议优先于先签订的。我国签署《中美关于保护知识产权谅解备忘录》是在1992年，加入WTO是在2001年，所以也应该是WTO协议优先于《备忘录》。 另外，《商务周刊》记者查找了1992年1月17日签订的《中美关于保护知识产权谅解备忘录》。发现《备忘录》第一条第四款对“强制许可”进行了明确规定。其条件与TRIPS的规定基本相同，并不冲突：“批准这种使用应一事一议；只有当申请使用者在使用前曾按合理的商业条款和条件请求权利人允许其使用，并在合理长的时间内未得到这种允许时，才可允许这种使用。”这意味着，强制许可在中国并没有法律阻力。

“强制许可” 会不会到来？ 贾平律师认为，拉米夫定的谈判成功，意味着中国政府启动强制许可的可能性越来越小。“拉米夫定2006年专利到期，之前由政府购买，中国现在基本就有了WHO推荐的一线治疗药物，政府的压力就小了。” 但这并不意味着强制仿制已经没有意义了。艾滋病已经对我国的社会、经济安全造成很大压力，根据世界卫生组织的估计，到2010年，中国的艾滋病感染者可能会达到1000万。未来随着艾滋病治疗的需求增加——这也是市场的扩大，中国很可能遭遇到专利权障碍。而对如此众多的艾滋病患者来说，他们不仅仅需要一个拉米夫定。 “艾滋病患者经常会带有各种并发症，有的患者肝不好，有的肾不好，有的发生了败血症，有的可能对许多种药物都会产生耐药性，医生必须有机会选择其他药物进行替换才可能组成合理的治疗方案。”北京协和医院感染内科副主任李太生介绍说，美国目前有24种可供组合的艾滋病治疗药物——而中国则只有8种。 无国界医生组织在接受本刊采访时也提醒到，中国还没有WHO推荐的二线治疗药物。据该组织驻华医疗协调员罗南芝介绍，治疗中因为种种原因病人会产生耐药性，如果一线治疗方案失败，就必须使用抗病毒效果更强的二线治疗方案，WHO提出了一个在资源匮乏地区推荐使用的二线方案：替诺福韦酯（TDF）+去羟肌苷（ddI）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）。但是除了去羟肌苷（ddI），其他药品现在国内有钱都买不到。 罗南芝介绍说，耐药性产生的原因很多，但主要是病人服药的依从性不够。病人如果不按时按量服药，体内病毒得不到遏制，就会出现耐药性。而据张可的调查，河南农村因为基层医疗力量薄弱，医生和病人都缺乏必要的培训以及国产“鸡尾酒”副作用大，出现了混乱的用药状况，很多病人自作主张退出治疗，或自己减量服用和断断续续服用。 即使有优秀的医疗力量，简单方便的药物，病人服药的依从性保证在95%以上，罗南芝告诉《商务周刊》，根据世界范围的治疗经验，还是有5%—10%的病人会在接受治疗后的2—3年里产生耐药性。 张可医生很明白目前的困境。“一线方案我们必须坚持5年，我们只有这一种保命的药，如果一两年内产生大面积耐药反应，这些病人将无药可救。”广州“爱之关怀”的Thomas对此也表示担忧：“我身边一些早期开始治疗的朋友已经有人出现耐药性，一个病人上月去香港买药，一种药一个月就7000元，三种药9000元，普通病人难以负担。如果大规模的耐药反应出现在农村，如果政府不下决心解决药物供应的瓶颈，中国的抗艾治疗刚刚走出一个深渊，将又踏入另一个泥潭。” 作为艾滋病感染者，Thomas盼望国家尽早启动强制许可，“只有允许仿制，才能打破价格垄断，患者才能持续得到负担得起的药物”。

霍克

生命线之争

葛兰素史克公司(简称GSK)是由葛兰素和史克必成在2000年底合并后成立的超级跨国公司，是英国最大的企业，同时也是全球第二大生物制药企业，占全球医药市场7%的份额，其中占有全球抗传染药市场的17%，呼吸类产品的18%和疫苗的26%。这些产品对治疗艾滋病、肺炎等疾病至关重要。 葛兰素史克在中国的投资是英国所有企业中规模最大和时间最早的。GSK在中国的投资总额已超过2.6亿英镑(约合36.4亿元人民币)，而GSK在华合资、独资企业已有包括中美天津史克制药有限公司、葛兰素史克（天津）有限公司、葛兰素史克制药（重庆）有限公司、葛兰素史克（苏州）制药有限公司、史克必成生物制品（上海）有限公司和广州新源饮料有限公司等7家。中国的乙肝病毒携带者高达1.2亿，是全球最大的乙肝药物需求市场。在中国，GSK生产的抗病毒药物贺普汀连续数年成为抗乙肝类头号药物，在国内一直稳居用药销售排行前十名。它价格昂贵，14粒一盒的包装国内零售价高达242－270元。据业内人士分析，贺普汀在国内年销售额光医院就达4亿人民币，总市场销售额达6亿人民币。 GSK靠贺普汀在中国挣得钵满盆溢，面对中国艾滋病的健康危机和医生、病人、公众的质疑，GSK表示，它已在中国参与和发起了一些活动促进药物供应。他们认为，促进艾滋病治疗是个全面防治的系统工程，治疗是整个系统工程的一部分，药物是治疗的一部分，价格是药物供应的一部分。 另一方面，GSK认为，新药开发花费巨大，医药公司必须尽快收回成本才能维持良性循环。专利是一个公司的生命线，药品一旦失去专利，就会失掉80%的市场份额。 2000年，国际慈善组织乐施会(OXFAM)分析了一系列大医药公司的年度报告，结果显示，生产成本是售价的20%，再减去其他的费用，包括延续的研发费用，平均的利润为30%。 OXFAM的调查指出，对发展中国家来说，药品价格至关重要。在发达国家，大部分家庭的医疗保险费用是由公共基金或保险公司提供的。在英国，人均医疗费用是1193美元，这其中只有3%是由个人支付的。而在印度，人均年医疗费用是23美元，有84%由个人或家庭承担。 对于政府，第三世界国家政府的卫生费本来就很有限，其中很大一部分花在了买药上——在马里、越南和哥伦比亚，药费占国家卫生费用支出的1/5。 OXFAM认为，便宜的仿制药是发展中国家穷人的生命线。

艾滋病抗病毒治疗方案与药物 WHO在其抗病毒药物目录中列入了12种“基本药物”（包括一种药物组合物），这个目录用于基本医疗系统提供最低标准的药物使用方案建议。中国目前还没有这样的目录。在中国，包括新发放的拉米夫定，目前只能得到8种抗病毒药物（包括两种药物组合物）。 WHO推荐的四个一线治疗方案：司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）+奈韦拉平（NVP），司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV），齐多夫定（AZT/ZDV）+拉米夫定（3TC）+奈韦拉平（NVP），齐多夫定（AZT/ZDV）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）。我国免费发放药物的治疗方案（拉米夫定以前）：去羟肌苷（ddI）+司他夫定（d4t）+奈韦拉平（NVP），齐多夫定（AZT）+司他夫定（d4t）+奈韦拉平（NVP）。 我国现在还得不到的“基本药物”：葛兰素史克公司的阿巴卡韦（ABC or Ziagen），雅培（Abbott）公司的利托那韦（Norvir）和药物组合物洛匹那韦/利托那韦（Kaletra）以及罗氏的奈非那韦（Viracept）和沙奎那韦（Invirse），主要是用于一线方案治疗失败的二线方案药物。

药物价格(无国界医生组织统计，截至2004年9月)： 已注册的专利抗病毒药物在中国的售价： D4T 30mg + 3TC+NVP：3506美元/人/年（国际上最优惠的价格是：285美元/人/年） D4T 40mg + 3TC+NVP：4150美元/人/年（国际上最优惠的价格是：292美元/人/年） D4T 30mg + 3TC：3272美元/人/年（国际上最优惠的价格是：125美元/人/年） D4T 40mg + 3TC：3915美元/人/年（国际上最优惠的价格是：135美元/人/年） AZT+3TC：2296美元/人/年（国际上最优惠的价格是：2031美元/人/年） 依非韦伦200mg：1220美元/人/年（国际上最优惠的价格是：329美元/人/年） 依非韦伦600mg：1026美元/人/年（国际上最优惠的价格是：347美元/人/年）

中国使用的国产抗病毒治疗： 去羟肌苷（ddI）+司他夫定（d4t）+奈韦拉平（NVP） 3500元/年=291元/月=10元/天无国界医生组织采用的WHO推荐的抗病毒治疗，在肯尼亚，使用仿制药： 司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）+奈韦拉平（NVP）=1728元/年=144元/月=5元/天在中国，使用专利药： 司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）+奈韦拉平（NVP）=25308元/年=2109元/月=70元/天

霍克

Thanks to Ms. Lan Se Bai He.

无影脚

又学习了

轩逸

学习