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梅花开

用于治疗慢性病毒性肝炎的α干扰素有2种：一种是普通α干扰素，国内有很多品牌；另一种是进口的聚乙二醇α干扰素，俗称长效干扰素，每周注射1支，要1000元出头。这么贵，用的人还不少，究竟有什么好处呢？

    长效干扰素为什么能长效？

    如果你今天从血液中检出1000万个乙肝病毒，在一天多一点的时间里，有半数被你的免疫系统清除掉，同时有相近数量的病毒从肝脏产生，这样才能保持相对稳定的病毒水平。普通干扰素注射1次只能维持血液浓度6～7个小时，能抑制病毒复制的时间很短。一个星期打3针，相当于打了3 拳，在没有打针的那几天，病毒会恢复复制而赢得对药物的一定耐受性，可能是限制其抗病毒效应的重要原因。

    在普通干扰素上联接一些没有生物活性的聚乙二醇大分子，分子量就大大增加了。大分子的干扰素联结物皮下注射后吸收显著延缓，全身组织间隙分布减少，肾脏清除率降低，使在肝脏和血液中的时间延长。

    现在有2种长效干扰素：一种叫派罗欣的分子量有40千道，肾清除率只有普通干扰素的1/100，一次皮下注射180微克后，可维持血液浓度1周，每周注射1次，能保持稳定的血液水平；另一种叫佩乐能的分子量12千道，每周成人注射80微克，小儿50微克，刚批准用于慢性乙型肝炎，现在经验还很少。

    长效干扰素有什么优点？

    长效干扰素能保持稳定的血液浓度，对病毒复制能发挥稳定的抑制压力，故能增强抗病毒效应。

    普通干扰素作为药物抗原对免疫系统进行间歇性刺激，这样可能会产生对干扰素的中和抗体，使其丧失抗病毒作用；长效干扰素能保持稳定的血液浓度，可防止产生中和抗体。

    普通干扰素隔日注射，过周末要隔2日注射，有些病人就有感冒样反应；长效干扰素每周注射1次，就能保持稳定的血液浓度，所以一般自我感觉较好。

   长效干扰素的治疗效果如何？

    一项国际大规模的临床试验，“大三阳”慢性乙型肝炎814例（我国病人占43.5%），用派罗欣180微克每周1次，治疗48周。以肝功能恢复正常、病毒降至不活动水平、“大三阳”转为“小三阳”算作有效。治疗有效的病例停药后会有复发，3条效应不全的病例停药后也会有延迟效应，故以停药半年时计算持续效应，持续效应率为32%，比治疗结束时的效应率高5个百分点。

    派罗欣临床试验是在美国药检局的严格监视下完成，有苛刻的条件；试验过程是由另一家公司来操办的，病人分组、药物使用等都是由独立的计算机中心指派的，这样就保证了临床试验的客观性。

    32%的有效率与临床应用中的体验有距离。这有一些缘故：按一种叫ITT的规定，只要打了1针，因故退出试验的也算无效；在试验病例中，治疗前HBV DNA9.7～10.1次方、谷丙酶<80的病人分别占32%和35%，病毒水平很高、转氨酶太低的较难治疗的病人占了1／3，如果除去这些较难治疗的病人，有效率就能提高20个百分点。

    我自己用派罗欣治疗了200多位病人，因为贵，大多数在是在普通干扰素治疗过程中不显效时才换用的，超过半数原来无效的用派罗欣也治好了。

    长效干扰素有什么缺点？

    长效干扰素实在太贵，对大多数病人较难承受，我较常在普通干扰素无效时换用，这样只要用几个月，就比较好负担了。

    长效干扰素效果较好，主要因为在血液中能长时存在。也正因如此，不良反应要多一些、重一些。如白细胞、血小板减少，甲状腺炎症，诱发糖尿病等，现在用得多了，医生有了经验，只要严密观察，治疗是安全的。

    哪些病人适合用长效干扰素？

    普通干扰素治疗效果不好的病人，改用长效的有相当一部分能获得疗效。

    年轻的育龄妇女希望早些治好了能要孩子，长效干扰素的把握要大一点。

    “小三阳”的慢性乙型肝炎因为病毒变异，用普通干扰素复发率很高，用长效干扰素激发免疫较高，复发率相对较低。

    经济宽裕、对疗效追求较高的病人，可选择长效干扰素。长效干扰素是新一代的干扰素，将来可能会取代普通干扰素，你不妨先用。

    工作繁忙，为简化治疗。长效干扰素可以不去医院，一切都准备妥当，针头很细，你自己可以在大腿或腹部皮下注射。

                                              骆抗先

梅花开

这是我在《干扰素和核苷类药可以互相改用吗》一文中没有说清楚的，感谢新浪网友先生提了一个很好的问题。其实血清转氨酶正常的情况并不相同，也不是都不能用干扰素。那么，新浪网友先生提出的情况能用干扰素吗？

    肝功正常的乙肝病毒感染者病情都相同吗？

    这里的肝功实际指血清转氨酶，血清转氨酶常常能够反映肝内的炎症情况。干扰素主要作为免疫调节剂用来治疗慢性乙型肝炎，肝内炎症越活跃，越能发挥干扰素的免疫效应，治疗效果就越好。

    乙肝病毒感染者如果肝功从来都是正常的，那是慢性乙肝携带者，对乙肝病毒几乎没有免疫反应，医学术语叫做“免疫耐受性”。对这样的乙肝病毒感染者用干扰素治疗，就像一粒石子投向池塘，一丝波纹不起。

    慢性乙型肝炎经核苷类药治疗后肝功恢复正常，如果病毒也检不出，HBeAg也消失了，这在医学中叫做“非活动性携带”，肝炎后免疫耐受性已经消失，所以与“小三阳”的慢性乙肝携带有本质的不同。“非活动性携带”的病情已经控制，也无需干扰素治疗了。

    肝功正常的病人都不能用干扰素吗？

    上文指出：经核苷类药治疗血清转氨酶正常的病人，与血清转氨酶正常的慢性乙肝携带者病情完全不同，只要病毒水平还高、HBeAg还是阳性，就需要继续抗病毒治疗。

    血清转氨酶有时不能正确反映肝内炎症：如服用核苷类药只有2～3个月，如果转氨酶已经正常，但肝内炎症并没有消失，还有改用干扰素的可能。

用干扰素治疗的病人，约1／3在治疗后期血清病毒水平还较高，而转氨酶可能恢复正常，如果病毒水平不再下降，可能治疗失败；如果病毒水平还在下降，继续治疗还有治好的希望。

    有些一些未经抗病毒治疗的慢性乙型肝炎病人，长期血清转氨酶波动，近年降低了，但并不稳定；有些肝炎病变可能较重，但血清转氨酶只有小幅度波动。这些病人有时转氨酶正常、有时波动的病人，可以做肝穿刺，如果有炎症，也适合干扰素治疗。

   

    肝脏病变有时比较隐蔽，可能在不很明显的临床过程中进展，需要观察，需要分析，不能一概而论。

                                                                 骆抗先

梅花开

对于慢性乙型肝炎抗病毒治疗常是必需的，但有时却不是很容易。应该对每种药物有一些大概的了解，并向医生咨询，你就可能有个初步的打算。譬如新浪网友小姐才25岁，还没结婚，怎么可以先用核苷类药呢？是不是应该先用干扰素，疗程一般需要1年，但只有一半人有效，即使没有达到三终点（病毒检不出、大三阳转小三阳和肝功正常），多数也会病毒水平降低、肝功正常，比治疗前有利多了；即使再用一个疗程，也才27岁，不会影响个人的人生大事。孩子出生后，你也可选择核苷类药了。准备做妈妈的小姐们：你们觉得如何？

    先用干扰素还是核苷类药？

    年轻的网友你是否可先用干扰素搏一搏，成功了（达到三终点）肯定比核苷类药好。不成功免疫水平也有提高，改用核苷类药，也会比未用过干扰素的效果更好，但是你要多花一万多元。绝大多数都有效，病毒检不出、肝功能正常，不需要、也不适合再用干扰素，所以先用核苷类药是一条单行道。

    中年网友先用哪一种都可以：核苷类药较稳当，轻轻松松能控制病情；干扰素较积极，成功了长期结果（防止肝硬化、肝衰竭和肝癌）肯定，但只有一半人能成功。

    老年人，特别是有糖尿病、心脑血管病的用干扰素不良反应多，可能有风险；用核苷类药比较安全。许多老年人有长期用的药（慢性病药或保健药），增加一种核苷类药长期服用也能接受。

    用核苷类药也要先有个打算吗？

    当然要有个初步计划，因为：①核苷类药要长期服用，必需考虑怎样安排才能避免发生耐药性；②干扰素主要激发免疫起作用，有个体差异，可变因素多，很难估计每个人的疗程和疗效；核苷类药主要是药物的作用，大多数人都差不多，能够有个大体的打算。

    最要紧尽快降低病毒水平，如能在6个月内降低到小于3次方，就会大大减少耐药的发生。如果你的HBV DNA有7次方以上，要用作用最强的药，可以选择博路定或素比伏，等病毒检不出了，你也可以改用贺普丁，价钱便宜很多。如果你的病毒水平不太高，用贺普丁也可以，便宜、不良反应很少，一个用熟了的药会放心一些。如果你的病毒水平很低，用阿德福韦（贺维力或代丁）也行，作用虽弱，但头一、二年耐药的非常少，只要在12个月时能把病毒降低到3次方以下就可以了。

    长期只用一种核苷类药不好，任何核苷类药用长了都可能发生耐药，你先要想好以后用什么药来替换。一般是核苷（博路定、素比伏、贺普丁）与核苷酸（阿德福韦、以后会上市的替诺福韦）之间替换。用贺普丁去换素比伏，同是核苷，会交叉耐药；同理，不可以用替诺福韦去换阿德福韦。

    等一种药耐药了换用另一种药，再耐药再换，最不好的是这样单药耐药后轮换。抗细菌药很多，发生抗药性了比较好替换（也要尽可能避免）；核苷类药只有两大类，核苷类的贺普丁耐药了，可用核苷酸类的阿德福韦，如果阿德福韦也耐药了，还能有什么药换？用博路定效力降低，要用2片，一个月2400元，你能否承受？博路定再耐药就把路走绝了。

    你如想再了解一些关于耐药的问题，请点击《核苷类药有什么优点和缺点》、《贺普丁发生耐药有什么危害》。

   

    上面只介绍一般的情况，各人的要求、经济、工作等等条件不同，可以有不同的打算，但不要糊里糊涂就开始治疗。

 

    顺便提一点：网友向我提问是对我的信任，许多问题博文都有介绍，请先看相关的博文，没有说明白的再提问。我已力不从心，请原谅。

                                                              骆抗先

梅花开

在电视的广告中, 某个医院的专家教授推荐他们的免疫疗法治疗慢性乙型肝炎, 从病毒、肝脏病理、说到免疫疗法的理论基础。你看过这类广告吗？你认为说得有道理吗？你渴望免疫治疗吗？

 

    慢性乙型肝炎存在免疫方面的缺陷，因而抗病毒药物结合免疫治疗很有吸引力，常被一些头脑灵活的医生用作赚钱的门道，他们的理论外行听来似乎很有道理，但那只是精彩的广告词，真正的“乙肝免疫”他们未必懂多少。

   针对乙肝病毒需要什么样的免疫？

    免疫就是排斥“异己”，就是要清除进入血流和组织中的异己分子。为清除入侵的乙肝病毒，需要2种类型的免疫：一般性免疫（医学中曾经叫做先天性免疫，现在规范的称作自然性免疫）和特异性免疫（规范的称作适应性免疫）。一般性免疫是对入侵的乙肝病毒最初的一线免疫，由肝内外的吞噬细胞和自然杀伤细胞来实施，在局部炎症反应中清除病毒。乙肝病毒感染后，由一般性免疫控制感染早期的病毒复制。

    特异性免疫由针对乙肝抗原的淋巴细胞来清除入侵的乙肝病毒。感染后获得的特异性免疫是针对病毒抗原的防护机制，需反复与病毒抗原接触后才逐渐发展，是在一般性免疫后发生的。

    不同特异性的幼稚型淋巴细胞早就存在，与其相应的特异性抗原遭遇后才能发育和大量扩增，最终形成一种特异性的成熟的淋巴细胞群落。每一种淋巴细胞只能识别和应答一种抗原，侵入人体的乙肝病毒抗原有好几种，需要有不同的淋巴细胞来防护。

    乙肝病毒在肝细胞内复制，清除乙肝病毒常常会损伤肝细胞。免疫清除肝细胞内病毒和肝细胞免疫损伤可看作是一个硬币的两面，肝细胞损伤是清除乙肝病毒感染付出的代价。然而，淋巴细胞清除肝细胞内的病毒，并不必然引起肝细胞损伤，有时淋巴细胞产生一些体液因子，进入细胞来抑制病毒复制，就不会损伤肝细胞了。

    在乙肝病毒清除后特异的淋巴细胞群落逐渐凋亡，只存留很少数特异性的长寿命记忆性淋巴细胞，当再次感染乙肝病毒时，记忆性淋巴细胞能迅速扩增、迅速应答来清除病毒。

    慢性乙型肝炎有什么样的免疫缺陷？

    我国的慢性乙肝病毒感染绝大多数发生在小儿时期，开始于围生期或婴幼儿期。在此期间尚未成熟的淋巴细胞遭遇乙肝病毒抗原，会诱导淋巴细胞发生免疫耐受性，这是一种对乙肝病毒特异性的免疫压抑或免疫容忍：乙肝病毒不损伤肝细胞，免疫系统也不限制乙肝病毒的复制（容忍），似乎两者能“和平共处”，这一状态就是“慢性乙肝病毒携带”。慢性携带者对其他病毒和细菌都有正常的免疫，惟独没有清除乙肝病毒的免疫力（压抑）。

    随着年龄的增长，对乙肝病毒特异的免疫耐受性逐渐减退，逐渐发生了清除乙肝病毒的特异免疫性，耐受性和免疫性以不同程度同时存在，就是不同时期慢性乙型肝炎的免疫状态。

    在肝炎的较前期，即“大三阳”的慢性乙型肝炎，存留的免疫耐受性还较多，较能容忍病毒复制，虽然血清病毒水平很高，肝炎病变反而较轻（你细想一想，一定会想明白的）。在肝炎的较后期，即“小三阳”的慢性乙型肝炎，存留的免疫耐受性已经很少，不太容忍病毒复制，血清病毒水平高常表示肝炎病变较重。

   慢性乙型肝炎需要什么样的免疫治疗？

    免疫治疗对病人很有吸引力，市场有不少这类药物。

    一类是“仙草”，比如有一种草因为是天价，一般人家只能用1、2根煮汤喝。

    一类是“高科技产品”，但发明者对该技术未必很清楚，当然未曾进行过实验研究。

    一类确是免疫调节药物，但并不是特异性针对乙肝病毒的。如进口的胸腺肽，有过详尽、确实的实验研究，对慢性乙型肝炎却只有少数临床研究，结果不一，故尚未批准用于抗病毒治疗。

    一类是治疗疫苗，上海的免疫原性复合物是规范的科研产品，正在进行临床试验，尚未批准临床应用。有些人只是将预防疫苗用于治疗，但两者有本质的不同，我想他们一定明白这一点。现有的乙肝疫苗也未批准用于治疗。

新开发的药物必须经过实验研究、临床试验、经过国家管理部门的批准，才能合法上市。

    现在是有一些规范的免疫调节药物，可能因我们对药物的免疫治疗机制和乙肝病毒感染的免疫病理还认识不足，对现有免疫调节剂的临床应用，还存在相当程度的盲目性。

    只用核苷类药（如贺普丁）治疗慢性乙型肝炎，即使已清除病毒至不能检出，结果仍不稳定而较常复发。免疫治疗有可能持久抑制病毒复制，“小三阳”能长期稳定。然而，除干扰素有肯定的长期效应外，其他免疫调节剂临床应用远没有理论所预期的结果。

    现状如此，你如何考虑？

                                              骆抗先

梅花开

无论用干扰素或核苷类药(贺普丁、贺维力、博路定和替比夫定)，无论治疗有效或无效，都必须定期复查。
    抗病毒治疗后定期复查的目的，对有效的病人为了观察治疗后疗效是否稳定；对无效病人为了监控病变的进展。复查的频度和项目须根据病人的病毒水平、病变程度和治疗情况(表)。

    干扰素治疗后的病人
    干扰素治疗有效的病例少数可能复发。治疗只有部分效应的病人，可发生炎症加重，但也可以出现后续效应而病情恢复。
    “大三阳”的病人获得综合效应（e抗原转阴、HBV DNA检不出、肝功能正常）而停药后1年内须每3个月复查一次，1年后每6个月复查一次谷丙酶。
    “小三阳”的病人感染的是变异的乙肝病毒，常会复发。停药时HBV DNA已不能检出者, 须每3个月复查一次谷丙转氨酶和HBV DNA。
    治疗无效的病人应每1～2个月检查一次谷丙转氨酶、必要时检查病毒定量，考虑再次治疗。
    所有有效的病人须每年检查表面抗原半定量，以追踪表面抗原何时消失而获得痊愈。

    核苷类药治疗后的病人
    核苷类药治疗有较好的初期效应，长期维持治疗（只要不发生耐药变异）可以有维持效应。核苷类药停药后多数会复发，长期进行定期复查非常必要。
    停药后大多数只是复发；其中有的病人会复发加重，尤其在肝硬化病人，可能发生灾难性的后果。复发加重的发生率各种药物不同：贺普丁和博路定约有10%；贺维力可达30%，停药的病人必需警惕！
    停药时e抗原仍阳性的病人，可能很快病情再活动，需要每个月检查谷丙转氨酶。
停药时如e抗原已经转阴，而e抗体尚未转阳者，常在半年内复发。半年内需要每个月检查谷丙转氨酶，以后可减少检查次数。
    停药时e抗原消失并出现e抗体者（即转为“小三阳”），如当即停药，多数也在半年内复发。如继续治疗2年后停药，停药1年内约有30%复发；其余可能在5年内陆续复发；较少数的病人可以稳定不复发，个别病人甚至s抗原（HBsAg）消失而痊愈。
    因而，停药后都需要定期复查，主要是检查血清转氨酶，初期每个月1次；然后按情况延长间隔期，但仍需长期复查。

梅花开

你患慢性乙型肝炎到医院去看病, 要检查HBV DNA。你从这张化了近200元的验单能了解些什么? 能知道你病情的轻重吗? 对治疗有什么关系吗?

    有的病友只知道肝功不正常是患了肝炎，以为把转氨酶降低到正常就行了；知识较多的病友知道乙型肝炎是乙肝病毒（HBV DNA）引起的疾病，必需清除病毒。有些病友看到验单上病毒水平很高时就很忧愁；有些病友在抗病毒治疗中，对HBV DNA变化的意义还不大清楚；许多人对验单上的2个数字也很困惑。你是不是也有这些问题？

 

    乙肝病毒怎样引起肝炎?

    乙肝病毒本身是不致病的，你如不相信，请看绝大多数携带乙肝病毒的小孩，虽然血清HBV DNA有1.0×10⁸／ml（1的8次方，即每一毫升血清中有100,000,000拷贝，也就是有这么个数量的病毒），但孩子仍是活奔乱跳、能吃能喝，肝功能试验也正常。你可能有疑问：乙型肝炎是乙肝病毒引起的，不感染乙肝病毒就不可能得乙型肝炎，有大量病毒却不患病，这是怎么一回事呢？如果你成年了，你的免疫系统逐渐成熟，小儿时形成的免疫耐受性（也就是对病毒复制的容忍性）逐渐降低，你的免疫系统要清除病毒，即你的淋巴细胞去攻击已经感染了病毒的肝细胞，这就引起肝炎了（我将在以后的文章中慢慢解释）。

 

    怎样看验单上HBV DNA的结果？

    验单上有2个数据：如1.00E＋08，意思是每毫升血清中有100,000,000个拷贝的病毒；另一个数据是283.36pg，意思是每毫升血清中有283.36pg的病毒，pg是重量单位微微克。这是同一数据的2种不同表达方法。我国当前的检测灵敏度只能检出每毫升中1000拷贝或0.0033pg以上的乙肝病毒。

 

    能从血清HBV DNA水平知道你病情的轻重吗?

    有时可能，有时不可能。

    如前所述，慢性病毒携带的“大三阳”小儿，血清中有很高的病毒复制水平，却没有肝病，这是因为免疫系统可以容忍病毒复制，“和平共处”对病毒复制不加限制，故而病毒数量非常多；年龄长大后如发生肝炎，血清病毒水平反而降低了，这是因为免疫系统不能容忍病毒复制，许多病毒被清除了。所以在“大三阳”时病毒水平越高，可能病情越轻，多数情况是这样。

    “小三阳”大多数是乙肝病毒感染的恢复期，血清病毒不能检出，肝功也正常。但我要说的是另一种“小三阳”，病毒继续复制，肝功能试验也不正常，这是变异病毒引起的慢性肝病，是在“大三阳”肝病拖延而发生的。如想区分这两种情况，请点击《“小三阳”感染者的病情有什么不同吗》一文。

在“小三阳”慢性肝病的病人，年龄会大一些，免疫耐受性差不多已经消失了，这时免疫系统与乙肝病毒已经不能“和平共处”，于是血清病毒水平越高，可能病变越重。

    当然实际情况比上述的要复杂得多，必须结合其他检查资料来综合分析。比如“大三阳”病毒水平较高的肝硬化病人，就比“小三阳”病毒水平较低的同样病变的病人，更容易进展为肝癌。

 

    对观察抗病毒治疗的疗效为什么特别重要？

    抗病毒治疗的目的是要尽可能的抑制病毒复制，或者说是要尽可能的清除病毒至不能检出的水平。抑制病毒到基本不复制了，肝功能试验就正常了，肝脏炎症病变就缓和了。在治疗过程中血清病毒水平逐渐降低，就是逐渐接近治疗终点了，当然病毒水平越低越好。

    然而，在绝大多数情况，任何药物抗病毒治疗达到终点时，并不是乙肝病毒完全清除了，肝细胞中依然有少数病毒会长期持续存在，实际仍然在复制，只是复制水平很低，试验不够灵敏而检测不出来。所以核苷类药要维持用药，直至“大三阳”转换为“小三阳”，还要延长2～3年，谨慎的试着停药，复发了再用上，一般要6～7年以上；“小三阳”肝炎是变异病毒，容易复发，更要谨慎停药。干扰素激发免疫，获得治疗三终点的病人停药后疗效比较稳定，也不能大意，“小三阳”肝炎的病人尤其要定期复查。

                                                            骆抗先

梅花开

 血清转氨酶是什么？
    人体内有许多酶，能催化新陈代谢反应。肝功能试验中的转氨酶有2种：丙氨酸转氨酶（ALT）和门冬氨酸转氨酶（AST），正常主要存在于肝细胞中，催化这2种氨基酸的代谢。任何原因的肝细胞炎症或损伤，转氨酶从肝细胞中释放出来，都会使血清转氨酶升高；如果肝细胞坏死，细胞内的所有成分都被破坏，血清转氨酶反而不高了。

    血清转氨酶升高是否传染性增强了？
    乙肝病毒具有传染性；血清转氨酶升高表示肝脏发生炎症，说明肝炎发病。传染性是指病毒经过特定的渠道传播给他人，与血清转氨酶无关，也与黄疸无关，与病情轻重也没有直接关系。血清转氨酶升高的亲友是发病了，需要更多的关爱，误认为传染性增强而疏远是不对的。

    血清转氨酶升高的幅度能否说明病情的轻重？
    血清转氨酶主要反映炎症激活的程度，较少说明病情的重度。急性肝炎转氨酶常常超过1000单位，一般几个月就好了；肝硬化很少有几百单位，却比急性肝炎重多了。同一病人前后对比，转氨酶的幅度表示炎症的加重或缓和，但对病情的判断并不是最重要的指标。一般的肝炎炎症活动如果不治疗当然会有肝细胞破坏，就会有纤维修补，肝纤维化发展了，才是病变的加重。有炎症活动、经逐渐增加的纤维化、最后才是肝硬化。有不少消炎降酶药，每天挂吊瓶1～2个星期，血清转氨酶就能降下来。所以反映炎症活动的转氨酶升高只是病变的开始，只要及时治疗就好了。

    什么情况下不应该降酶治疗？
    大三阳”在血清转氨酶正常时，抗病毒治疗无效，因为正处在免疫压抑期（医学叫免疫耐受期）中；如果血清转氨酶明显升高，说明你的免疫已有一定程度激活，此时就可能治疗了；而且转氨酶升得越高，可能抗病毒效果越好。
如果你只是一般的慢性肝炎，决定开始抗病毒治疗，就不要用降酶药，短时间的转氨酶轻中度升高，对身体不会有太大的损害。
    如果你已经在用抗病毒药物，无论是干扰素或核苷类药，切莫同时用消炎降酶药物，那会降低抗病毒效果。
    如果你开始用干扰素后，血清转氨酶反而比治疗前更高了，那是干扰素激发了免疫，不是病情加重，一般不应该停药，如果升的太高，当然要请医生处理。但要警惕：干扰素可有5%的“急性加剧”的不良反应，多发生在较重的肝炎和肝硬化病人，血清转氨酶可迅速升高至20倍，甚至出现黄疸，这时应该停干扰素、挂吊瓶滴降酶药，只要及时，很快就可以恢复。

骆抗先

梅花开

有许多病友对慢性乙型肝炎的治疗只满足于肝功能恢复正常, 顾虑干扰素疗效低、不良反应多; 核苷类药停药会反弹, 长期服药在心理上难接受。朋友, 你也有这样的顾虑吗？

    在多数情况，慢性乙型肝炎是一种一时难以治好的疾病，加上一些社会的原因，使这些病友心情苦闷，影响治疗的积极性，对争取疾病恢复很不利。我从多年临诊中的感受，想与病友们谈谈心。
	

    你对抗病毒治疗有信心吗？
	

    有些病友有老人因肝硬化或肝癌病故，或亲友有严重肝病，因而对自己的病情很忧虑，对抗病毒治疗缺乏信心。慢性肝病常常是比较隐蔽的疾病，可在很长时期中病变隐匿性进展而不自知，出现症状时已是严重的晚期肝病。你对乙型肝炎很警惕，发现病情比较及时，已经开始抗病毒治疗，与过去的年代比较，现在医疗条件已经有很大进步，你不必过于忧虑了。
	

    即使是高度免疫压抑（医学术语“免疫耐受”）的慢性乙肝病毒携带者，每年也有约1%的表面抗原（HBsAg）会消失，说明乙肝病毒感染自然结束都是可能的。慢性乙型肝炎病人血清转氨酶升高，表示已有相当程度的免疫激活，再经抗病毒治疗，病情恢复、甚至逐渐痊愈，当然也是可能的。我在《抗病毒药物能治愈慢性乙型肝炎吗?》一文中做了较客观的论述，不知你是否同意？
	

    你对长期治疗有耐心吗？
	

    应该承认当前慢性乙型肝炎抗病毒治疗还不满意，用干扰素治疗我们追求的只能是“近期目标”，即“大三阳”转为“小三阳”、肝功能正常和病毒不能检出。1个疗程只有近半数的病人获得疗效，用长效干扰素结果会好一些，经个体化长疗程有效率还可提高，重复治疗会有更多的病人治好。用核苷类药大多数可以较快抑制病毒复制和缓解症状，但需要长期治疗，我们追求的是维持效应，几年内能停药的很少。
	

    核苷类药只要长期服用，身体总算是健康了，只是难以停药。用干扰素少数人几个月就好了；较多的需要10个月至1年；近半数的要经过较复杂的过程，到最后大多数还是可以治好的。说到底，慢性乙型肝炎总还是可治之症。
	

    当前经抗病毒治疗在治疗结束时治愈的（HBsAg转换为抗HBs），只是很少数，还不能把治愈作为治疗的近期追求的目标。
	

    你能不受社会杂音的干扰吗？
	

    不友好的杂音很多，主要是想尽办法要掏你的钱包，迎合你有病乱投医的心理，有的手段还非常高明，也能利用媒体，影响很大，请你小心！有的杂音来自好心人，包括亲朋好友，以个别的偶然事例认为普遍真理；也包括少数医生知识不准确，推行早已不用的疗法；或者未经规范的试验就在临床推广应用，事例众多，难以尽言。
	

    以什么心态进行抗病毒治疗比较好？
	

    当前的国情：乙肝病毒感染者还被不同程度的歧视，国家的规定还有待落实；市场经济中有一些负面的东西造成患者一些误区，许多人浪费了金钱，还加重了心理负担。但是我们要看到国家正在迅速发展，医学科学（真实有用的）也会发展，我们要有信心。我接触的乙肝患者大都较坚强，对社会的不公平能正确对待。我国有三千万慢性乙型肝炎患者，国家还不富裕，随着社会经济的发展，一些问题总会逐渐解决。
	

    只要坚持抗病毒治疗，经过长短不定的治疗时间，有的要经过不同药物的多次治疗，大多数患者是可以达到3条近期目标的。肝功正常了，病毒复制控制了，“大三阳”转为“小三阳”了，大多数人已是较稳定的亚健康状态，除了不能饮酒，完全可以正常生活和工作，这就可算作病好了。在较长时间的病情稳定以后，痊愈（清除了“小三阳”）在一部分病人中是可能的希望。
	

                                                      骆抗先
	

梅花开

现在已有4种核苷类药上市了, 它们是贺普丁、贺维力、博路定和素比伏。有核苷类药的共性, 也有各自的特性。选择用什么药, 当然要听医生的指导。但钱要从你的口袋里取出来,病生在你身上, 你能不关注吗？
   
    慢性乙型肝炎病人用核苷类药治疗，极大多数可以迅速控制病情，口服方便，很少不良反应。如果适合你选用，你可以比较轻松的抗病毒治疗。现在已有贺普丁（拉米夫定）、贺维力（阿德福韦）、博路定（恩替卡韦）和素比伏（替比夫定），你选择哪一种？
   
    用核苷类药能得到什么效果？
    这类药物能直接抑制病毒复制，故预期你能得到：
    能很快控制病情发展：极大多数慢性乙型肝炎病人只要几个月血清转氨酶就能正常；失代偿的肝硬化控制病情较慢，一般需要6个月以上，如果已用核苷类药6个月，极大多数病人可以逃过这一次的劫难了。能较快降低血清HBV DNA水平，但不同药物有较大差异，也因病人治疗前的病毒水平而异。然而，核苷类药不直接抑制病毒抗原的合成，1年治疗只有20%左右的病人“大三阳”消失。用核苷类药治疗的病人，常常肝功能试验正常了，血清HBV DNA检不到了，但还是“大三阳”。病情控制了，“大三阳”似乎是一顶空帽子，但如果不转换为“小三阳”，病情很不稳定，一停药多半早晚要复发。
    能稳当的控制病情发展：因这类药物能直接抑制病毒复制，与病人的免疫状态关系较小，有免疫虚损的病人同样有效。除了很少数不顺应的病人，极大多数病人都能稳稳当当的控制病情发展：肝内炎症逐渐消散，肝纤维化停止发展，甚至已有一些结节的早期肝硬化也能逆转，据临床试验的数据，认为是最好的抗纤维化治疗。
   
    用核苷类药要有什么思想准备？
    核苷类药对人体免疫几乎没有作用，最终能达到的一般也只是“小三阳”。此时血清中检不出病毒，而肝内仍有少数病毒存在，因缺少免疫控制，停药后病毒又可能开始复制，病情会复发，甚至出现反弹而发生灾难性的后果。所以一般都需要长期服用，在较长时期中维持治疗才能维持效果，但也并不是说需要终生治疗，可能五六年、也可能十年八年后才能停药，你能接受吗？
    老年纪的人不少慢性病都需要长期用药；年轻人长期用药会影响生育；即使已经有孩子了，长期不断药有的病友在思想上也不大好接受。用药容易停药难，你可要有思想准备。
    核苷类药的另一个大问题是长期用药会发生耐药变异。许多病友用这类药物图个省事，以为只要每天吃一片药就行了，不对！你同样要定期去医院检查，同样要接受医生的指导。不然，一旦发生耐药性，那麻烦可就大了。
   
    核苷类药可以做粗略的比较吗？
    作为一名肝病医生，这些药物是我治疗乙肝的武器，我爱护每种药物，希望今后有更多的好药上市，我与哪家公司都没有利益关系，不会对某种药物任意褒贬。为便于病友选择时的参考，我试图按照国外发表的临床试验的结果和我自己的临床实践，做出非常粗略的不同特性的“排行榜”。
    抗病毒作用：以恩替卡韦的效应最强，1年平均能降低7次方的血清HBV DNA；替比夫定稍差，能降低6次方以上的血清病毒水平；拉米夫定更逊一筹，只能降低5次方多一些；阿德福韦最弱，1年只能降低4次方，约有30%的病人6个月时降不到2次方。随着病毒复制水平的降低，肝炎的症状和肝功能试验以相应的速度恢复，对于病情严重的病人当然希望能够尽早控制病情发展。阿德福韦对初治病人很少能在1年内完全降低血清病毒水平，肝功能试验恢复正常有时需要半年。临床实践与临床试验也不尽相同，拉米夫定最便宜，认为对大多数病人已能满足抑制病毒的需要。
    不良反应：在这4种药物的临床试验中不良反应都很少，都较安全。拉米夫定已经用了10年，在我的病人中几乎没有发生过明显的不良反应。替比夫定与拉米夫定有相同的安全性。阿德福韦有轻度肾毒性，不能在肾功能不好的病人中应用，在无肾病的慢性乙型肝炎病人中罕见血清肌酐升高，但在28%失代偿的肝硬化病人发生肾毒性，几年前我曾在一位肌酐正常的老年病人应用3年，发生了肾功能衰竭，肾穿刺有隐匿性慢性肾炎，从此在老年病人中应用十分谨慎。恩替卡韦在啮齿动物试验中，以3～40倍的人用剂量发生了肺腺瘤、脑胶质瘤和肝癌，但在病人中未发现有此问题，8年的临床试验正在国内外进行中。
    耐药变异：拉米夫定耐药变异的发生率最高，1年时14%～32%，与时俱增，5年时达60%～70%；在有免疫虚损的病人中更易发生。替比夫定与拉米夫定同样发生YMDD变异，发生率较低，第1年只有4.4%，但以后呈指数增加，第2年达21.6%。阿德福韦第1年几乎不发生耐药，4年累计达15%；在“小三阳”的病人中较高，5年中逐年发生0、3%、11%、18%和29%。恩替卡韦耐药率是最低的，初治病人2年只有3%，但在拉米夫定耐药的病人1年恩替卡韦耐药7%、2年16%。
    停药风险：核苷类药在一定时期内都需要维持治疗，停药过早都会复发，复发只要再用就是了，问题是其中少数病人会发生急性加剧，甚至发生灾难性的后果，阿德福韦在“小三阳”的病人中停药尤其要谨慎。
   
    按自己的病情怎样选择？
    如果病情很重、很急，当然以先用抗病毒作用强的药为好，争取尽早控制病情；病毒水平很高的病友也以先用抗病毒作用强的药为好，尽早抑制病毒复制，发生耐药变异的机率会很低。问题是抗病毒作用强的药价格较高，长期用药负担太重，只能量力而为；也可以在病情基本控制后改用低档的药物。
    老年病友极大多数是“小三阳”，复发率很高，而病毒水平大都不高，又能接受长期用药，不必要冒风险停药，一般并非必需用高档药物，拉米夫定不良反应很少，是较适宜的选择；阿德福韦也可用，但需定期检查肾功能。
    拉米夫定有较高的耐药发生率，替比夫定也不低，且两者可以交叉耐药。在开始用药前对长期治疗需要有预见和计划。
    每个人的病情和经济能力都不相同，应向医生请教。
                                                
                                                 骆抗先

梅花开

 听说打干扰素长期效果较稳定, 我很想用它; 但又听说有很多不良反应, 我很害怕, 特别是怕掉头发, 那多不好看! 以后还能长起来吗? 我与老公商量了很久, 总是犹豫不决, 不知该怎么好?

    干扰素的不良反应比较常见，有的还比较重，使有些病人望而生畏；但干扰素又有良好的治疗前景，有很大的吸引力。干扰素对慢性乙型肝炎的临床应用已近20年，医生已经有了较多的经验，不良反应可以防止。只要你了解，并与医生配合，还是比较安全的。我们既要重视这些不良反应，也要消除某些误解，才能使更多的病人接受干扰素治疗，有更多的病人经过治疗而获得疗效。所以对不良反应需要有正确了解，你说是不是？

   干扰素治疗中有哪些常见的不良反应？

    多数病人在第一次注射后4～8个小时中有怕冷、发热和全身酸痛，各人反应轻重有很大差异，有的人可以没有感觉；有的人可能会发高热。可在注射时服一片解热镇痛药（如百服宁、芬必得），发热时再服一片，这样会减轻、或缓解感冒样反应。第1针最好在周末打，可以有时间休息。第2～3针后明显减轻；第2～3周还可能有些低热，极大多数人以后就不会发热了。

    治疗开始后常觉疲乏，食欲减少，继续治疗1～2周后会减轻。这些反应很少需要请假，下班后多休息就行。如在傍晚打针，有点轻微的不舒服，已经睡着也就过去了。不少人会脱发，只是在洗头、理发时梳子上挂了许多，但你依然秀发飘逸，很少会影响美容。

    轻微的精神症状一般不影响治疗，如缺少兴趣、容易激动、睡眠差；学生会感到思想不集中、记忆力暂时减退等。

    干扰素有骨髓抑制作用，通常发生在疗程的头2～3个月，约25%～30%的病人出现白细胞和血小板数减少，长效干扰素更常见，与剂量相关。可以口服生血药物，如鲨肝醇、利可君、维生素B4等，但见效有限，只能用于反应轻的病人。血细胞明显降低的病人，如用的普通干扰素，只要停1针，多数可以恢复；如用长效干扰素，需要减少剂量、或延长注射间隔的时间（如10天打1针）。更严重的血细胞减少，需要注射集落因子，对粒细胞降低的效果好一些，对血小板较差，对血小板减少需用一种叫粒细胞巨噬细胞集落因子。

    如中性粒细胞绝对计数 ≤1.0×10⁹/L，血小板 ≤ 70×10⁹/L，应减少IFN α剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.75×10⁹/L，血小板 ≤ 50×10⁹/L，则应停药。这些数字的掌握，可以有一些弹性，与医生能紧密配合的病人可以更低一些；外地的病人、不太明白的病人要稍高一些。干扰素对骨髓的抑制是暂时的，随着治疗的继续或作适当调整会逐渐好转，治疗结束后可恢复正常。

    干扰素治疗中有哪些与免疫相关的问题？

    包括免疫过度激活、自身免疫性甲状腺炎和诱发糖尿病，不算少见，而且比上述问题重要得多。

    干扰素激发了免疫，打干扰素期间血清转氨酶常有升高，一般不超过正常值的10倍，对肝脏很少损害。但有的病人转氨酶可以很高，如超过正常值的10倍，有的还出现黄疸，这就是病情急性加剧，这在长效干扰素发生率有10%，普通干扰素会低一些。急性加剧时肝细胞急剧破坏，有些与病毒“同归于尽”，血清病毒水平明显降低。应该停干扰素，用降酶药静脉点滴，待病情恢复时病毒又会增高。

    慢性肝炎可有自身免疫现象，包括低滴度的抗核抗体和甲状腺抗体。治疗中可出现甲状腺功能标志物（游离T3、T4和甲状腺刺激激素TSH）异常，可以是甲状腺功能亢进或功能降低，改变较小、没有症状的病人在密切观察下,大多数仍能继续完成疗程，有明显异常的病人应停止治疗。

    已控制的糖尿病人也可用干扰素，但要谨慎，因能诱发抗胰岛素自身抗体，需注意观察病情发展；长效干扰素以不用为好。

诱发某些自身免疫性疾病，是干扰素治疗慢性乙型肝炎潜在的严重不良反应，虽非常非常罕见，但可发生灾难性的后果，千万要警惕。

   干扰素治疗过程中有哪些精神障碍？

    少数病人精神压抑和忧郁，较轻者干扰素需减量，可同时用抗忧郁剂，症状明显者必需停药。

   怎样对待干扰素的不良反应？

    你不要害怕，有一套常规的检查，可以发现和防止不良反应。我们在用派罗欣的初期，也发生过一些问题，因能及时处理，并没有发生不良后果。近2年来经验多了一些，我们没有出现过较重的不良反应。

    药物的不良反应多种多样，在干扰素治疗期间发生任何不良反应，不管以前是否遇到过，都要与干扰素挂钩，这样才会谨慎处理。如果与干扰素无关，最后结论时除去就是了。

    验单出现异常的数据，经过分析，如果不很重，可以在严密观察下继续治疗。我有一位好助手，她能在第一时间看到验单，发现问题能想尽办法把病人找到，杜绝了不少重要的不良反应，这样就可以不轻易停药。

    如前面提到，在治疗中血清转氨酶升高大都是干扰素激发了免疫，但有人认为是干扰素治疗无效停药了，失去了可能获得疗效的机会，多可惜！所以，最重要的是医生和病人都要把不良反应的发生和处理弄清楚。

    虽然干扰素治疗一般不需要住院，极大多数人可以继续工作和上学，但治疗期间是比较辛苦的，很疲劳，体重下降，体质虚弱，似乎把体内的精华都为提高免疫而消耗了。我很钦佩我的一些病人，他们克服困难，顽强坚持。许多人成功了，我也感到欣慰；但有少数人因不良反应需换用核苷类药，虽长期结果不如干扰素，但肝病总是能控制的。

                                                              骆抗先