李幼平:循证医学研究进展 2006-08-13 15:06:56 
主 题：循证医学研究进展 主讲人：李幼平（卫生部中国循证医学中心主任、四川大学华西医院教授） 主席，各位专家，非常高兴中国医师协会给我提供这个舞台，给我的题目是讲一讲循证医学研究进展，循证医学是很新的学科，在世界上14年的历史，中国引进来11年，我在中国讲了11年，今天只有90分钟的时间，我准备了90张片子。 讲四个方面的问题，产生、特点、发展、举例，主要讲特点和发展，用例子把它讲出来。 它的发展不是无病呻吟，因为21世纪临床医学面临多种挑战，比如疾病谱改变，医疗资源有限，证据结论不一致，医疗模式在改变，太多的选择难以选择，以及医疗事故举证责任倒置，这些都是老**遇到新问题，循证医学就是解决这些新问题一种新的思路和新的方法，是否真的解决，要靠后效评价，时间和实践检验。医疗模式的改变，我们现在判定一个治疗是否有效，不是靠中间指标，靠终点指标，终点指标简单地说，就是死亡，死亡率、治愈率、残疾率和质量生命年或者残疾生病年，这样的指标和血压下降、血糖下降都是中间指标，这个指标就是病人所需要的指标，正是因为这一点，用终点指标代替中间指标突出21世纪临床医疗的本质，以人为本，指两个以人为本，病人满意度为本，第二病人满意度靠医生和医护人员素质、技能和服务意识三者保证。以人为本双方面的以人为本，都体现了一个质量至上。如果大家把这一点记住就对了，循证医学就是怎样帮助医护人员整体水平的质量提高，让病人满意。 这样的背景之下产生循证医学，经典的循证医学也叫狭义循证医学，一个循证实践的医学过程，强调医生对病人诊断的治疗应根据，当前可得到最好临床证据，同时结合自己的临床技能和经验，尊重病人的选择和意愿，三要素拍板就叫循证医学，非三要素拍板就是经验医学，循证医学不一定是中医中药，这样的结果病人和形成诊治联盟，为什么循证医学被人如此欢迎。循证医学不是从天而降的，它和经验医学之间的关系是处于蓝、胜于蓝的关系。 本来经典的循证医学纯粹指医生对病人的诊断，循证思想最多的各国政府和WHO以及各级管理部门高层决策上面，叫广义循证观，是管理理念的飞跃，强调做任何事情都应该以事实为依据，不是拍拍脑袋出来的，第二随着新的证据的产生要不断地更新，叫与时俱进，不是听一个方案，从今以后几十年如一日，第三循证医学不是教你写书，写文章的，教你解决问题的，用当前最好的证据指导实践以后，到底效果如何？还要加上后效评价实践的效果，如果不好，或者不完全好，你需要继续改进止于至善，结果是强调实事求是，提高决策的科学性，注重决策质量，提高决策的成本—效果，这一点为所有各个层面的决策者所欢迎。 循证医学有什么特点，谁也没告诉我有什么特点，这是我总结的，我觉得有四个特点，证据是循证医学的核心，在实践过程遵循四原则、五步法，多学科交叉，集成优势，所以我们叫系统论，基于问题，立足于用，以人为本，在医疗服务行业里头是指两个以人为本，病人的满意度和我们的技能知识和服务意识。 证据有哪三个要素，可以号称证据的东西很多，所以首先把它拿来分类分级，把相同的东西放在一起，只有同质的东西才可以算哪个更好、哪个差一点。第二，有了证据以后不断更新，除非从此以后盖棺定论，消灭了疾病，否则一直不断更新，因为有不断新的证据的产生。第三，有证据一定都说Yes吗，不见得，循证医学明确提出基于证据下结论，有证据证明YES就肯定应用，有证据证明NO，就停止，不要用，占70%，还没有证据证明YES、NO，没有证据证明YES，我们想当然一定认为NO，因为NO还有NO的证据，说NO，NO也没有证据。有无数的不确定再继续研究，一个个做出来。佘教授，我第一次见到他，这个报告是非常漂亮的报告，人们在探索从不知道到知道，证据的三要素有YES、NO和不确定。 证据要分类，在座各位都是临床大夫，按照研究的方法来分，就可以分原始研究和二次研究，常常说高级别证据，最好当然是原始，大量多中心原始证据，现在实际上拿到是二次研究，比如系统评价、决策分析、经济分析等等。第二，按照研究的问题分，如果是临床研究，人体实验，如果用用户需要来分，各位是医生，常常用到系统评价、临床研究指南、决策分析、临床手册，如果你是院长和主任，决定这个医院是不是进这个设备，淘汰那个方法，买这个药不买那个药，不是你说的，必须要证据，这个证据是什么，卫生技术评估报告，除了评价卫生技术是否有效和安全，还要看是否实用价有所值。你是专家你害不是专业所内的病，变成卫生技术的使用者，你需要了解关于我这个病全世界教育现状，看看健康教育材料，是循证的，所有依据都是循证研究的证据，但是版本是科普的版本，初中文化以上程度以上看得懂，按照用户的种类来分。如果现在真的要找治疗有四个渠道，第一个就是公开发表临床证据，第二个就是灰色的文献，集结成册，但是没有发表，公开查查不到，在行业内部很容易看到，不要小看这一个，这上面的东西你仔细观察一下，如果用一百篇的话，最终发表成全文不到20篇，当初为了发摘要把大的拆小的，发文章把小的整大放出去，大多数阴性结果和没有结果，那样的东西没有发下去，但是它是科研的真实，如果要换临床研究真实面貌还有一大堆阴性或者中性的结果在灰色文献里面。我们只看发表的就会给我们误导，凡做实验肯定是YES，其实不是。 最前沿的问题，在研的临床研究证据，现在世界上每一年有大约十万个原始临床研究，遗憾的是，各整各的，大多数低水平重复的，浪费大量的资源，有一个很大的举措，要从开始要注册，而且要规范化的报告，网上信息，如果不是有很强的识别的能力，别看那个，那个有一点吓人，可以不负责任，说完了信息就没了，老记住曾经哪个人说过，到时候连尸首都找不到。 证据的分级。证据分了类以后，把海量的信息拿来分类，差不多都是关注这一个问题放在一起就开始分级。在证据分级上面14年间循证医学界走过了三个历程。第一，老五级证据，这个证据把所有号称临床实验证据的都分为五级，级别从高到低逐渐降低，但是全世界的循证医学专家做了14年的随访，发现好是好，能达到这个要求的太少，医生终于想要查证发现无证可用，就演绎到2001年英国循证医学中心，变成现实可操作，也体现分类分级的概念，但是眼下能用的，就分成新五级，把第一级证据降了一格，符合现在能找到的临床证据的情况，同质随机对照实验系统评价，很好，但是不多。单个质量很高的RCT也算，但最重要的，比如急性坏死性胰腺炎，严重的禽流感，大多数会死的，有一个活的就是一个例子，如果这个例子还可以重复还有若干个，全或无的病案系列也是第一级的证据，深圳治疗全世界最重的非典，这个病人用了60多万块钱，这个事情不完全申请得奖赶快报告。第二级的证据，把同质队列研究的SR，单个的队列研究也算，结果研究和生态学研究也算，中美两国肿瘤学家在我们国家做二十年限长调研，从生态研究开始，这个研究并不是RCT。第三类同质病例对照研究的SR，单个病例对照，把第一级第二级分别分成八级，就可以在实际操作中更可行。有人问我新五级哪五级最好，老五级最好，但是现实不可性，当前不可得，我们不得已降一格，当前有证据可用。当我们整个水准提高以后，哪个最好，我个人认为老五级最好，这个事情有很大的缺点，号称能够称得上医学证据不仅仅是人体实验，不能把什么东西一下子整到人的身上，这涉及到伦理学的问题。 新五级的证据不仅把证据的级别细分到现实可操作，而且把它分类到临床可检索，何以见得？这个证据是指治疗或者预防型，或者找病因或者危害的证据，大概可以这样分。实际上它还有愈后的，诊断的、鉴别诊断的、疾病的流行病学调查、经济和决策分析，都是证据，做得很全面。这样做并没有考虑生物医学证据全部的内容，很多体外实验和动物研究的实验，这张表是之后再出来我个人极其欣赏，我本人做抑制免疫研究的。这是在21世纪以后新出现新九级证据标准，跟国际上生物医学发表文章的趋势一模一样。第一级的证据，系统评价，几乎有一篇发一篇，第二个就是随机对照，第三类队列研究，第四病例对照研究，第五病例系列，如果专家老是在看这个病，就有病例系列，第六病例报告，当然不是感冒伤风报告一下，中央疑难、新的或者复杂的就可以报，总共所有号称生物医学证据分成九级，前面六级都是临床证据，就凭这一点，对20世纪发表文章态势做极大的修正，非常有利于中国以病人最多、人口最多、实践者最多的资源优势转换到哪里去，这非常活的一个事情。 原来在20世纪最得意发表文章最多变到第七级，专家意见，大牌杂志编辑部的意见，哪发明者自己的主意，这已经变成第七级证据，第八级的证据动物实验，20世纪谁都要做动物实验，不做动物实验发表不了文章，第九级证据体外实验，非常大的变化，而且在世纪交替这几年有很大的变化，这是循证医学贡献之一，二十一世纪以人为本，所有的研究都要用到临床检验，如果不行就不行。 循证学很有用，具体实践一天看一百个号，各个查证，没有问题就不需要查证。实践循证医学有四个原则，基于问题的研究，有很多问题怎么办呢，选影响面大的，争议很大的，凡是确定研究的问题，遵循证据的决策，不是自己向当不是找几个专家决策，循证医学不是教你写文章的，教你解决问题，因此关注实践的结果。实践的结果出来之后后效评价，止于至善，佘教授的报告就是很好的循证基础研究报告，后来哪些经得起检验就存留下来，还有哪些问题还要接着做，这就是很好实践的过程。 五步法，确定临床问题的时候，确定PICO循环，P是指确定的问题是关注人群的问题，还是一个病人的问题，是人群还是病人？第二用手术治疗还是药物治疗，还是理疗，这是干预措施。选择实验的干预措施一定找一个金标准对照，那就是对照。治疗下来的结果怎么样，终点指标，可以辅以中间指标，我中间指标证据强度不如终点指标好。第二，循证医学查找此前所有再分类分级。严格评价是否真实是否可靠，是否能够用于你的病例，三个结论，YES就推荐临床应用，NO就建议废止、停止临床实验，否则打官司都打不过来，第三就是不确定，应该放弃吗？不确定不等于NO，应该继续研究，凭这一点，我们做临床研究立题的时候，应该用查证代替查新，但是查证没有证据证明回答了这个问题，很重要，依然需要研究。 去年的10月份循证医学创始人之一就提出来证据是永远不够的，必须靠终身教育不断更新知识。 在全中国全世界到处推广循证医学实际上有两种模式，90%或者95%以上的人都是有问题有证据就查证用证，查到是实践指南、循证证据手册，其他证据，不止一个证据要判断哪个好，5%—10%很重要，确实很重要，但是没有证据，比如非典，从那个时候积累治疗费典的证据越来越多，为此展开原始研究、二次研究和方法学研究，查证用证和创证用证。 查证用证怎么查？抵触一个问题，列出一系列可以查找的数据库，有文献质量，质量高数量多，综合分析得出结论，哪个是当前最好的，临床或管理的使用，后效评价，如果很好，就上升为新的证据，如果不好不全好，没解决的问题再来。但是如果第一次检索的时候，第一个库没有，换成第二个库，第三个库，第四个库，查完了都没有，你必须要做或者是查到了，数量不够质量不高都不行，这时候需要重新创证用证，肯定世界没有做的，或者做没有结论，你就是原始创新，确定临床研究有很大的好处。 无证征创证用证需要若干个团队集体工作才能实现，找到一个答案的问题，我们需要做原始研究，需要靠临床流行病团队帮我们设计高质量临床实验，保证得到证据是科学的，然后评价临床是否长期有效安全，如果YES交给很多医务人员做，很多医务人员不知道这个结论，他们需要有一个培训。如果这样的结论交给政府做决策，是否长期适用，是否价有所值，如果国家买单，卫生技术评估，评论做出来再做YES，交给政府决策，但是政府官员还不知道，还有一个机构要出现，就是循证医学中心，循证医学中心的工作就是培训人才，传播证据，推动实践，教会政府的管理者和医务人员甚至病人，世界上生产好的证据，从哪里拿，拿到以后怎么用。用得好的就成为新的证据指导新的实践，用得不好，或者不全好又回过头来，英文只有一个词，中文有循证医学、实证医学、求证医学，我选择了循证医学，考虑到两个内涵，绝对的遵循证据，这是循环往复的过程，我选择循证医学。 第三个特点，多学科交叉和集成的优势。循证医学为什么会产生，因为21世纪简单六个问题靠简单的传统方法解决不了，医学界的医学家整合当时世界上已经有的流行病学、统计学、临床流行病学、信息科学、计算机科学用得上的证据和知识，整合起来创造循证医学。用得越来越宽泛的时候，需要更多的东西，仅仅从医学领域已经从临床医学拓展到预防医学、中医药学、药学、妇产科学、口腔医学等等，面很宽，同时整合其他相关科学更宽泛，管理、社会、经济、法律、信息、计算机，它的发展也会整合方方面面的此时此刻能拿到所有可以用的东西，推动临床事业的发展，它是多学科、交叉和集成的优势。 举一个简单的例子可以看得出来，航天飞机可以上天，是哪一个技术，不是，是很多的技术，但是最高明的技术是整合所有这些技术完成一个目标的技术，这叫系统论。 循证医学的发展。循证医学的发展只有14年，产生的时候就是为了把多病因性治病效果提高，在14年发展间，它的发展至少体现在四个方面，关注的主体在发展，尤其引人注目首先用在决策和管理上，WHO基本药物筛选，图书馆的建立和肿瘤图书馆的建立和所有重大决策等都采用循证医学的证据。第二，联合国要解决全世界生命和科学，也在强调证据。 第三，APEC经和**解决地区，人口与健康相关的问题全部采纳循证医学证据，我被选中，我在西部一个基层的教授，为什么会被选中，就因为我做循证医学。科技部、卫生部、SFDA、计生委、中医药管理局“十一五”重大课题立项重大实践指南等等采纳循证医学的证据。教育改革，2005年世界该与委员会把循证医学作为全世界21世纪医学生最低基本要求，做一个医学生离开学校必须懂得循证医学，大多认不是懂得循证医学研究而是懂得循证医学的理念在基层条件下使用循证医学的证据。由此教育部和卫生部联合办公，做一系列的改进，教师教材法的改进。国际上召集8个国家20个科学家一起反思，20世纪全球医学教育有哪些做得不够，我有幸是20个专家的一个，中国就我一个，跟他们一起反思，我们就发现我们过多忽略医学教育和医学服务、医疗服务的本质是为病人服务这一点。因为这一点整错了，所以21世纪改过来，以人为本。 第三，实践指南，大家可以看得到，医师协会计划生育委员会药监局有各种各样循证实践指南，包括工程，药剂、护理、医学、什么是循证指南，制定这个指南证据基础是什么，是几级证据，因而推荐用强度是多少，不是一个版本五十年之后还用。第四，全世界WHO牵头每年要做10万个以上的临床实验，但是重复很多，因此现在在抓，从一开始做临床实验就要注册，而且授予唯一的注册号，于是全世界只发表唯一注册号的临床实验。好不容易做出来，报告又不规范，再有一种科学家制定各种临床实验的报告规范，做出来以后，都按照他的规范写出来，然后发表。这两个标准化是保证全世界临床实验在标准化基础上走向国际化和共享技术桥梁。 在这14年间，由于使用范围在拓展，所有理念在发展。1992年提出循证医学时，重要要看治疗效果，经过14年的发展，在这各领域里边，最前沿的问题是循证诊断学、外科学，包括中医CTM也在这个范畴。90年代中期，96到66年间，美国人和英国人一起，这个概念很好，怎么不可以把它用到公共卫生上面呢？于是把循证思想和方法用在指导一个国家或者一个地区公共卫生公共体系公共产品上面，这次在非典和禽流感防治当中全世界一下子起来，因为有那么多年的铺垫，这是第二个理念的发展。 第三，我本人是学医的，但是我不搞临床，我也不搞药，我一直做基础研究，但是我又在管循证医学，为什么给医生生产的东西，政府这么喜欢，长期观察过程中，我基于事实我提出广义循证，2000年提出来，可以把它演化，可以提高，于是在2004年正式撰写EBS，强调各行各业各层面的决策都在强调决策的科学性和成本效果，重视信息的加工和第三方的权威评价。我认为这就是循证科学的内涵，卫生改革基本失败第三方权威评价，依据那些指标。中国卫生服务整体还在中等水平以下，在WHO年报这样说，有五个指标，最好排138位，最差188位，拉平144位，一共192个成员国，这样的事实是不是第三方权威评价。 这样一演绎过来，这样的理念和方法就可以用到远远超越生物医学领域和范畴以外其它的学说，在更大范围内接受建议。我个人认为，这三种情况都是基于循证医学的理念和方法，大家关注的主题不一样，使用的场合不一样，关键建立符合循证医学原理，又适合问题的方法学，核心的问题就是研究方法学，把方法学一解决，又解决很大的一块，这是很重要的一点。 第三，方法学果然在发展，刚刚开始的时候，一定RCT，也不见得，有些东西不能就RCT，像严重禽流感，你能做RCT，拿哪个做对照，你敢吗，不敢，只要有价值，大样本多中心的实验算，一个病人的临床实验也算，大量研究非RCT，个案都算，还有特殊交叉领域的研究，比如我们的外科和诊断性实验，包括我们现在很大需求健康教育以及我们刚才讲的基础研究和应用管理研究、管理研究、教育研究，符合特定问题方法学的研究。 | 
楼主: FORRESTFU
发表于 2007-7-25 03:38
