[分享]已经肝纤，硬化很可怕，但不预防和提前治疗更可怕

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7、8年前查出乙肝，中途没再进行检查，也喝酒抽烟，2006年（24岁）开始感觉害怕，上医院检查：肝功能正常，大三，DNA高（1.23X10^8），彩超正常（无明显占位性病变等），可是出现蜘蛛痔，疲劳，眼涩，心惶惶不安，工作精神不集中。心里老怀疑肝正在慢慢纤维化，有预防的措施吗？

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立即抗病毒，先上贺普丁，以后根据情况换阿德就行，马上。

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肝纤维化的诊断，却存在许多难以克服的困难。

寻找理想的方法诊断肝纤维化是目前面临的挑战。尽管肝活组织检查仍是诊断的主要依据，被视为金标准，但因为肝纤维化的形成过程既漫长又复杂，从整体来说慢性肝病的改变是弥漫性的，但就某个局部来说，病灶却有显著性的不同，且纤维化的进程也是此起彼伏，静止与活跃呈间断性，这使得利用肝活组织检查来评价肝纤维化的程度和变化不可避免存在局限性，难免要有取样误差和观察者之间的变异，也影响病理诊断的准确性。

有研究发现即使肝穿刺标本长度达到25mm，对肝纤维化分期的误判率仍有25%。

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在临床实践中，不仅第一次肝穿刺较难获得，而且为观察疾病进展和评价药物疗效进行第二次肝穿刺更不易实现，因此运用无创性检查对肝纤维化状态进行评估十分必要和迫切。

理想的无创纤维化标志物应当是适用于各种慢性肝病、可重复、与ECM成分和临床结果具有相关性、能线性反映肝纤维化，且必须对个体患者足够敏感以辨别纤维化分期的演变，并反映抗纤维化治疗一段时间后的效果。

当前已出现了几种方法，
其一是测定血清中一种或多种ECM成分、相关的酶类、和（或）与血生化指标相联合评估肝纤维化；
其二是利用分子生物学方法，对血清蛋白聚糖N末端进行分析来反映纤维化程度，
其三是综合多项有价值的血清指标建立诊断肝纤维化的数学模型。

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有人报导：a liver biopsy is not performed for 95% of the patients at risk of liver fibrosis，如此之多的人没有进行检查，从临床医生的角度出发，这些病人有没有需要检查？普查是否有临床意义？（顺便按：本人的亲戚中，有两人因肝硬化近几年去世，都是家庭支柱，一个是酒精肝，另一个最近去，原因还不知，从发病到去世都没超过一年！）

FibroTest- FibroTest-ActiTest在国外(10多个国家)2002到2005年有120,000多次应用（15％Research,25%Pulic, 60%Private），在中国有没有人用？在预防和检测方面，中国的情况是怎么样的？另外还有FibroSpect II，Fibroscan，GlycoCirrhoTest GlycoCirrhoTest等方法。

模型：欧洲纤维化协作组提出四项指标建立的模型，在国内，曾民德等建立了纤维化的诊断模型，国外1999年已商业化的FibroTest- FibroTest-ActiTest模型，这些模型建立的时间？有何不同？

目前，非创伤的方法中，对于F3、F4以上的纤维化或硬化，相对容易检测出来，但难度在于区分F0、F1、F2，Fibroscan的意义恐怕在于此，特别是与FT联合起来以后，准确率提高，对纤维化的患者来讲，到F4以后，检查出来的意义远没有区分F0、F1、F2重大！

但是FibroScan 区分F1 and F2 fibrosis的能力还有待观察，这一点有非常重要的意义，它提示医生是否需要开始治疗了。

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Fibroscan的其它优点：
1）对操作者的依赖度不大，untrained nurses and technologists would be able to conduct the examination in 5 minutes or so.，这一点与liver biopsy相比，进步很大；
2）在门诊就可以进行，非常方便，Even more exciting is the fact that FibroScan can be used as often as needed to identify dynamic changes in the degree of fibrosis over time.，这点恐怕是最重要的；

Fibroscan 以及Fibrotest等诊断方法的出现，其意义在于大大地减少了liver biopsy的次数，提高了早期Fibrosis的发现率。当然，如果有必要做liver biopsy的话，Fibroscan 以及Fibrotest是无论如何也不能取代liver biopsy的, larger-scale and long-term studies needed.

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国外用过Fibroscan的医生认为，它对监测疾病的动态变化非常重要。如果血清学检查疑有纤维化倾向，再联合Fibroscan，对于病人的诊断准确率提高很有帮助，用过的一些医生评价这种技术很有前景，在美国和日本有很大的市场潜力，但中国还没有引进。

肝纤维化的非侵入性诊断需求非常大，这样的诊断工具对评价疾病的进展非常重要。

对于Fibroscan这种诊断工具，只需要很少的培训即可，操作很简单，护士和一般的技师都可以，而不象肝穿一样，对操作者的要求非常高。

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Fibroscan在区分F4和F1时效果好，但区分F1和F2时还有一些困难，区分F1和F2非常重要，它决定治疗是否开始。检测的结果本身也很有意思，大的方面，可以帮助医生决定是否要进行肝穿，最起码，它可以提示病人要改变生活方式，积极预防，Fibroscan可以吸引大量的病人主动来医院检查，但原来的肝穿方式吓退了很多病人，他们多是无奈才接受的。

医生在决定是否肝穿时，因为禁忌症等因素通常犹豫不定，这种忧虑很容易感染病人。有了Fibroscan后，情况大有改变。

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研究表明评价肝纤维化的无创性、无危险的可靠的弹性测量对于危险的病人来说可以代替活检。

FIBROSCAN测量肝脏弹性可重复性强，无操作者依赖性，测量的肝脏体积大（直径1cm，长2－4cm的圆柱体）。

弹性的测量不受脂肪肝程度和慢肝活动度的影响。弹性测量需经肋间测量，因为胸壁第一，可以防止肝脏直接受到探头的压迫，测量过程中如果探头直接压在肝脏上会导致弹性的改变，因为软组织的反应是非线性的；第二个作用就是给予探头一个静止近似平面，低频振动波发出的表面应当近可能的呈平面状。局限性：肋间隙狭窄的病人无法放置探头不能进行测量；低频振动波的不能通过液体传播，因此对于腹水的病人是不能进行弹性测量的，但是腹水出现是已是硬化期；过于肥胖的病人不能进行测量，脂肪组织对于低频振动波和超声的衰减太强，导致信噪比太大而无法测量。

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肝穿是检验肝脏组织的金指标. 目前的血清检查纤维化不是非常准确. 然而很多时候医生需要肝穿的结构来决定是否治疗, 或用要选择, 比较效益等. 所以肝穿多年来一直还是没有任何东西可以取代的.

可是肝穿也有不理想的一面. 最重要的是肝穿非常昂贵, 比如在美国一个肝穿大约要$2200美金, 而且患者在接受上, 紧张焦虑上都有很大顾虑. 此外, 最近的研究显示, 肝穿在纤维化分级上仅仅有80%的准确度, 甚至可能会错过高达于30%严重的纤维或硬化病人, 影响肝穿不准确的因素有穿刺的局部性. 穿刺的部分大小和整个肝脏大小相比差距太大. 要克服这个因素, 肝穿需要索取长达35毫米的样品才能有效显示肝脏. 这是病理学上的有名的指标, 而目前临床上的肝脏医生和技术, 加上错做个人, 患者, 往往只有20%的肝穿能够取得这样的目的, 达到这样长度.