复旦大学附属华山医院 张继明
我国是乙型肝炎高流行区,现有乙型肝炎患者约为2800万人,慢性无症状乙型肝炎病毒 (HBV) 携带者约有1.2亿人。长期以来,慢性乙型肝炎的治疗一直是一个难题,主要原因为缺乏有效的抗HBV药物。拉米夫定 (lamivudine) 是目前公认的治疗乙型肝炎的三种有效药物之一,可在短期内使HBV DNA水平下降,肝功能恢复正常,肝纤维化程度得到改善。自1999年拉米夫定在中国上市以来,已有50万以上的慢性乙型肝炎患者接受了拉米夫定治疗,取得了较好的疗效。拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的主要缺陷之一是耐药性的产生,而HBV对拉米夫定的耐药主要是由HBV的YMDD基序及附近的氨基酸变异引起的。近年来,许多学者对HBV YMDD变异株的复制特性、耐药性等进行了研究,本文就有关HBV YMDD变异的研究进展作一概述。
1 拉米夫定相关性HBV变异位点的命名
拉米夫定相关性HBV变异多位于HBV聚合酶的RT区。过去,HBV聚合酶氨基酸序列的位置命名是从P基因的起始密码子开始计数的。由于不同基因型HBV P基因编码的聚合酶氨基酸链长度不一致,导致聚合酶氨基酸位置的命名一直较为混乱,如A基因型HBV P基因编码的聚合酶由845个氨基酸组成,而B和C基因型含843个氨基酸,D基因型含842个氨基酸。这样就导致了同一个氨基酸在不同基因型中的命名位置不一致,不利于相互交流,如YMDD基序中的M,在A基因型中位于552位,而在B和C基因型中为550位,在D基因型为539位,在E和G基因型为549位。为了消除这种基因型之间的差异,有学者重新对HBV RT区氨基酸的位置进行了命名。由于不同HBV毒株P基因的TP (末端蛋白) 和间隔区在不同基因型中长度不一致,而所有HBV毒株的RT区长度均为344个氨基酸,并起始于一个保守序列EDWGPCDEHG。基于这一特点,对HBV聚合酶 RT区进行单独命名已成为可能 (表1)。
2 HBV对拉米夫定的耐药率及其机制
拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的主要缺陷之一是HBV对其易产生耐药性,且随着治疗时间的延长,耐药率明显增加。亚洲的临床研究数据显示,拉米夫定治疗1~4年的耐药率分别为14%、38%、49%和66%。在临床上,YMDD变异常伴有HBV DNA和谷丙转氨酶(ALT) 水平的反跳,40.6%的患者出现病情急性加重,少数患者因并发重症肝炎而死亡,拉米夫定相关变异株引起病情急性加重的机制尚不清楚。
目前认为,HBV对核苷类似物耐药性的产生与HBV P基因变异有关,并且HBV P基因变异是多位点的,以C区YMDD基序的变异最为重要。HBV对拉米夫定耐药性的产生也是HBV RT区YMDD基序变异所致。使用新的命名法,拉米夫定相关的HBV耐药株的变异位置和类型为rtM204V/I (C区)± rtL180M(B区)。最近,还发现一种新的变异类型,即YSDD变异或rtM204S变异 (以往报道的基本是YVDD或YIDD变异),这种变异株是从1例接受拉米夫定治疗18个月的患者的血清中发现的,体外转染研究也证实了这种YSDD变异株对拉米夫定耐药。拉米夫定相关性HBV耐药的基因型分类见表2。
HBV YMDD基序变异引起对拉米夫定耐药的机制如下:YMDD变异可引起HBV聚合酶空间结构的改变,进而引起与核苷类似物之间的作用发生改变,与三磷酸脱氧核苷(dNTP) 或核苷类似物的结合力下降。根据HBV野生毒株和YMDD变异株聚合酶的酶学分析和模拟的HBV聚合酶晶体结构特点,发现YMDD是HBV聚合酶的催化位点,当M变为I或V时可导致氨基酸侧链的柔性减低,并在HBV聚合酶和拉米夫定三磷酸盐之间形成空间位阻,导致与拉米夫定三磷酸盐的结合力下降。
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